12.4.Дифференциальная диагностика аномального количества мочи.

12.4.1. Дифференциальная диагностика полиурии.

Полиурия – выделение мочи взрослым человеком более 2л в сутки. У детей нормальный диурез зависит от возраста: в 1 месяц—60—100 мл, 1—3 месяца — 100—600 мл, 3—12 месяцев — 600—800 мл, 1—5 лет—800—900 мл, 5—10 лет —900—1200 мл;10—14 лет — 1000—1500 мл. Превышение суточного диуреза над этими цифрами у детей свидетельствует о полиурии. Недоношенные дети и дети, находящиеся на искусственном вскармливании, выделяют больше мочи.

Полиурия возможна при:

1. Большом приеме жидкости – алиментарная полиурия – из ЖКТ реабсорбировалось много воды, предсердия фиксируют увеличенный ОЦК и дают команду снизить секреция АДГ ;

2. При схождении отеков (в т.ч асцита, гидроторакса) – постотечная полиурия – вода переходит из тканей и/или третьего пространства в кровяное русло, предсердия фиксируют увеличенный ОЦК и дают команду снизить секреция АДГ

3. При осмотическом диурезе, когда в моче в высокой концентрации присутствуют аномальные вещества, которые мешают нормальной реабсорбции воды и элетролитов (манниит, глицерин, глюкоза) – осмотическая полиурия;

4. При приеме иных диуретиков, которые блокируют молекулярные транспортники натрия и других элетролитов в канальцах почек, тем самым препятсвуя реабсорбции элетролитов, а вместе с ними и воды (вода в почках всегда идет пассивно по осмотическому градиенту) – полиурия от приема диуретиков;

5. При недостаточном образовании гипоталамусом и выделения гипофизом АДГ – центральный несахарный диабет;

6. При излишнем разрушении АДГ вазопрессиназой плаценты при беременности – гестационный несахарный диабет;

7. При сниженной чувтсвительности собирательных трубочек к действию АДГ – почечный несахарный диебет.

Плотность мочи, измеренная урометром	Состояния
Менее 1.005	Гипоизостенурия (алиментарная полиурия или несахарный диабет) (см. 12.3.3.)
Более 1,024	Глюкозурия (см. 8.) (чаще всего связана с сахарным диабетом, т.к другие глюкозурии обычно не настолько массивны, чтобы вызвать полиурию и так поднять плотность мочи) или прием осмотических диуретиков (маннита, глицерина и др.)
1,005-1,024	Прием неосмотических диуретиков (см. анамнез), схождение отеков (см. анамнез и клиническую картину), полиурическая фаза поченой недостаточности.

Таб. Дифференциальная диагностика полиурии на основании результатов измерения плотности почи урометром.

Если плотность мочи все-таки померерили тест-полоской, то в пользу второй строки будет свидетельствать глюкозурия и анамнез приема маннит(ол)а или глицерина.

12.4.2. Дифференциальная диагностика олигурии.

Олигурия – выделени мочи взрослым человеком менее 500мл в сут.

Олигурия возможна при:

1. Олигурической фазе почечной недостаточности – жажды нет, прием жидкости не улучшает состояние, а может даже ухудшить.

2. При дегидратации – есть жажда, будет повышена плотность мочи, повышение мочевины будет больше, чем повышение креатинина (т.к. мочевина, в отличие от креатинина частично реабсорбируется и участует в реабсорбции воды в почках) ; регидратация вернет показатели в норму.

3. синдромом неадекватной продукции АДГ (синдром Пархона: описан Константином Ионом Пархоном - румынским неврологом, психиатром и эндокринологом, бывшим с 1948 по 1952г. президентом Румынии, в 1933г.) - секреция АДГ нарушена и превышает потребность в нем, что приводит к олигурии, гиперстенурии, гипонатриемии, отсутствию жажды; лечат заболевание ограничением жидкости до 1л и назначением толваптана или ликсивартана (есть и другие препараты) - оральных селективных антганистов рецептора АДГ второго типа

4. Образование отеков (в т.ч асцита): жидкость покидает кровяное русло и переходит в ткани, ОЦК снижается, что фиксируется предсердиями и они усиливают выделение АДГ.

	Жажда	Прием жидкости нормали-зует состояние?	АДГ	Альбумин в крови	СКФ
Почечная недостаточность	Нет	Нет	Норма или снижен	Вариабельно	Резко снижена
Дегидратация	Есть	Да	Повышен	Повышен	Норма или незначительное снижена
Синдром Пархона	Нет	Нет	Повышен	Вариабельно	Норма или повышена
Образование отеков несердечных	Нет	Нет	Повышен	Снижен	Норма или незначительное снижена
Образование отеков сердечных	Воз-можна	Нет	Повышен	Вариабельно	Норма или незначительное снижена

Таб. Дифференциальная диагностика олигурии.

Алгоритм дифференциальной диагностики олигугрии:

1. У больного сильная жажда, в плазме крови повышен натрий и/или альбумин, регидратация купирует нарушение – дегидратация;

2. СКФ:

   1. Резко снижена –почечная недостаточность

   2. Не снижена или снижена незначительно + отеки:

      1. Сопутствующее поражение печени (снижен альбумин, гипокоагуляция, повышен билирубин) – образование отеков из-за болезней печени;

      2. Нефротический синдром (массивная протеинурия, билирубин в норме, альбумин снижен)– образование отеков при нефротическом синдроме;

      3. Сопутствующее поражение сердца (акроцианоз, снижен сердечный выброс и/или диастолическая дисфункция по данным ЭхоКТ) - образование отеков при сердечной недостаточности,

      4. Билирубин в норме или даже снижен, массивной протеинурии нет, патологии ССС нет – синдром Пархона,

   3. Не снижена или даже увеличена + нет отеков – синдром Пархона.