12.3.2. Определение и дифференциальная диагностика гиперстенурии.

Гиперстенурия - постоянное выделение мочи с плотностью выше изоуровня (1,010-1,012). Она связана с:

1. наличием в моче аномальных компонентов, прежде всего глюкозы при глюкозурии (самая частая причина - сахарный диабет),

2. дегидратацией и, как следствие, усиленной секрецией АДГ, ведущей к увеличенной реабсорции воды, что приводит к уменьшению объема выделяемой мочи (олигурии) и ее концентрации,

3. синдромом неадекватной продукции АДГ (синдром Пархона, который был описан в 1933г. Константином Ионом Пархоном (1874-1969) - румынским неврологом, психиатром и эндокринологом,. первым советским президентом Румынии (с 1948 по 1952г) - в каком то веке врачи становились президентами страны!) - секреция АДГ нарушена и превышает потребность в нем, что приводит к олигурии, гиперстенурии, гипонатриемии, отсутствию жажды. Лечат заболевание ограничением жидкости до 1л и назначением толваптана или ликсивартана (есть и другие препараты) - оральных селективных антганистов рецептора АДГ второго типа

Алгоритм дифференциальной диагностики гиперстенурии:

1)определить глюкозу в моче - положительно - глюкозурия (см. 8.),

2)дать попить вдоволь - нормализация плотности мочи - дегидратация,

3)определить натрий в плазме крови - снижен - определить АДГ - повышен - синдром Пархона.

12.3.3. Определение и дифференциальная диагностика гипоизостенурии и несахарный диабет.

Гипоизостенурия - постоянное выделение мочи с плотностью ниже (ГИПО) ИЗОуровня (1,010-1,012 - плотность безбелковй плазы), обычно менее 1,004.

Это связано с недостаточной продукцией АДГ (центральный (гипоталамический; нейрогенный; гипофизарный; вазопрессин-чувствительный) несахарный диабет) или нечувствительности к нему почек (почечный (периферический; нефрогенный; ренальный; вазопресиин-резистентный) несахарный диабет). В переводе с латинского «Diabetes Insipitus» означает «избыточное образование безвкусной мочи», в отличие от «Diabetes Mellitus» (сахарный диабет) - «избыточное образование медовой мочи».

Дифференциальную диагностику между этими состояниями проводят пробой с введенеим искуственного аналога АДГ - десмопрессина (десмопрессиновая проба): при центральном несахарном диабете количество выделяемой мочи и ее плотности нормализуется. За 2 часа до проведения пробы больной опорожняет мочевой пузырь, перед введением десмопрессина он снова опорежняет мочевой пузырь, у этой мочи определяется объем и плотность. Десмопрессин вводят в количестве 2мкг в/в, в/м или п/к, или 5мкг интраназально, или 0,2мг внутрь. Больному разрешают пить и есть. Мочу для определения плотности и объема собрать через 2 часа, а затем через 4 часа. При нефрогенном сахарной диабете

Патогенез симптомов:

1. полиурия (более 40мл/кг в сут.), следовательно

2. снижение ОЦК, следовательно

   1. жажда, следовательно

      1. полидипсия (питье большого количества воды) - 3-18л/сут., характерно предпочтение освежающей холодной или даже ляденой воды

   2. снижение венозного возврата крови к сердцу, следовательно

      1. снижение ударного объема сердца (закон Франка-Старлинга: чем больше крови притекает к сердцу, тем сильнее оно сокращается), следовательно

         1. снижение пульсового давления (разница между систолическим и диастолическим), следовательно

            1. снижение АД, следовательно

               1. активация барорецепторов, а следовательно и симпатической нервной системы, ведущие к

                  1. генерализованной вазоконстрикции, приводящей к подъему диастолического АД и в ряде случаев нормализующих систолическое АД.

                  2. тахикардии.

   3. сухость кожи и слизистых,

   4. снижение слюноотделение,

   5. снижение потоотделения, следовательно

      1. плохое перенесение повышения температуры внешней среды.

При достаточном поступлении жидкости в организм симптомы могут ограничиться полиурией, гипохромурией, гипостенурией, поллакиурией и полидипсией.

Тяжесть несахарного диабета определяют по суточному диурезу до лечения:

1. менее 8л/сут. - легкая форма,

2. 8-14л/сут. - средняя,

3. более 14л/сут. - тяжелая.

Степень компенсации в результате лечения определяют по наличию у пациента жажды и полиурии:

1. компенсация - их нет,

2. субкомпенсация - бывают эпизодически в течение дня,

3. декомпенсация - присутсвуют постоянно.