8.Дифференциальная диагностика глюкозурии.

8.0.Немного истории.

Самым древним способом детекции сахара в моче была "муравьиная проба" - содержащая сахар моча привлекала муравьев. Таким путем определяли глюкозурию уже в древние времена.

8.1.Физиология.

Маленькая молекуля глюкозы без препятствий проходит через гломерулярный фильтр. Концентрация глюкозы в клубочковом ультрафильтрате такаяже , как и плазме крови.

Затем глюкоза полностью реабсорбируется в проксимальном канальце активным транспортом – симпортом с натрием в клетку канальца и далее по градиенту концентрации через специфический молекулярный канал переходит в интерстиций и потом в кровь. Однако, канальцы имеют не безграничную способность реабсорбировать глюкозу. При определенной концентрации ее в крови (почечном пороге для глюкозы – по разным данным от 8,8 до 11ммоль/л, у детей - до 13ммоль/л) канальце не справляются со своей работой и глюкоза появляется в моче (глюкозурия).

В норме содержание глюкозы в моче так мало (менее 0,08ммоль/л), что она не определяется используемыми в клинике методами.

8.2.Патофизиология.

Отсюда вывод, что глюкоза может появиться в моче в 2 случаях:

1. когда ее концентрация в крови более порога - гипергликемическая (ПРЕренальная) глюкозурия – проблема не в почке, а ДО почки (более того, почки таким образом реализуют и гомеостатитческую функцию, выводя глюкозу, препятсвую тем самым ее патогенному действию на белки (гликирование) и клетки (увеличение внутриклеточной осмолярности из-за превращения в них глюкозы в сорбит));

2. когда канальци почек плохо ее реабсорбируют – нормо- (и даже гипо-) гликемическая (ренальная) глюкозурия – проблема в почке, из-за нее организм теряет глюкозу даже при ее нормальной концентрации в крови, что приводит к снижению этой концентрации – гипогликемии.

Кроме того, при некоторых состояниях (беременность, гипертоническая болезнь, при старении) почечный порог снижается и глюкоза появляется в крови после еды, когда наступает физиологическая гипергликемия, в норме не превосходящая нормальный порог для глюкозы.

Глюкозурия	Глюкоза в крови	Гликированный гемоглобин	Постоянство глюкозурии
Преренальная	Более 8,8 ммоль/л	Повышен	Постоянно или временами
Ренальная	Норма или гипогликемия	Норма или снижен	Постоянно
Снижение порога, не требующее лечения	Норма	Норма	Только после еды, при голодании отсутсвует.

Таб. Дифференциальная диагностика глюкозурии.

Во многих руководствах предлагается делить глюкозурии на панкреатогенные и непанкертатогенные, основываясь на том, что самая частая причина глюкозурии - сахарный диабет. Следует отметить, во-первых, излишнюю академичность этих трактовок, т.к. не существует быстрого дешевого легковыполнимого теста, позволяющего отличить панкреатогенные и непанкреатогенные глюкозурии (в отличие от опредлеления глюкозы в крови, позволяющее быстро отделить ренальную и преренальную). Во-вторых при сахарном диабете второги типа основа патогенеза - периферическая инсулинорезистентоность, а не патология поджелудочной железы.

Глюкоза - хорошая питательная среда для бактерий, что проявляется в повышенной частоте развития инфекций МВП при глюкозурии. Многие бактерии разлагают глюкозу до органических кислот, закисляя мочу, что не характерно для мочи при бактериурии, которая, как описано выше, чаще характеризуется алкалурией. Бакетериальная контаминация, таким образом, приводит к снижению концентрации глюкозы в мочи, поэтому моча на глюкозу должна быть исследована немедленно, а суточную мочк рекомендуется консервироть азидом натрия или иным консервантом.

Преренальная глюкозурия развивается при гипергликемии, которая может быть следствием:

1. снижения концентрации в крови инсулина (может быть определено прямо или косвенно, определеляя уровень более долгоживущих проинсулина и С-пептида: инсулин образуется из проинсулина путем отщепления от него С-пептида, при этом в составе инсулина остаются соединенные дисульфидными мостиками пептиды А и В), снижающего уровень глюкозы в крови, или резистентности к нему (общепризнанного маркера нет, диагноз ставится методом исключения всех остальных):

   1. при сахарном диабете (нет иным симптомов поражения),

   2. при остром панкреатите (транзиторно на фоне опоясывающих болей и гиперамилаезии, гиперамилазурии, гиперлипаземии),

   3. при запущенном хроническом панкреатите (постоянно при сопуствующей экзокринной панкреатической недостаточности),

   4. после панкреатэктомии (ясно из анамнеза).

2. повышения в организме активности контринсулярных гормонов:

   1. адреналина при феохромацетоме (кризы высого АД, при которых в моче увеличена концентрация ванилилминдальной кислоты)

   2. глюкокортикоидов (стероидный диабет) (артериальная гипертония, стрии на животе (розовые полоски кожной атрофии), плохое заживление ран, патологические переломы из-за остеопороза, возможен эритроцитоз с нейтрофилезом, лимфопенией и эозинопенией, метаболический алкалоз, гипернатриемия, гипакалиемия, парадоксальная ацидурия)

      1. при аденоме надпочечников (гиперкортицизм при низком АКТГ),

      2. при болезни Иценко-Кушинга (гиперкортицизм при высоком АКТГ, подавляемом при пробе с дексаметазоном),

      3. при синдроме Иценко-Кушинга (гиперкортицизм при высоком АКТГ, НЕ подавляемом при пробе с дексаметазоном),

      4. ятрогенно при стероидотерапии, в т.ч. нефрологических больных (кортизол и АКТГ снижены).

   3. тиреоидных гормонов (+ тахикардия + гипертермия),

   4. соматотропина при гигантизме (диагноз ясен) и акромегалии ( + увеличенный, не помещающийся во рту язык + непропорцианально большие кисти и стопы).

3. нарушением центральной регуляции глюкостата (центральные глюкозурии) при ЧМТ (анамнез), менингите (лихорадка + головная боль + рвота + ригидность затылочных мышц + синптомы Кернига и др.), опухоли головного мозга (КТ или МРТ), энцефалите (лихорадка + головная боль + очаговые симптомы), инсульте (очаговые симптомы без лихорадки), сильных эмоциях (эмоциональная глюкозурия).