3.Дифференциальная диагностика и лечение лейкоцитурии.

Считается, что в норме в моче присутствует 0-2 лейкоцитов в поле зрения для мужчин и 0-3 для женщин (увеличение микроскопа х400). Нормы для различных методов приведены в параграфе, посвященном гематуриям.

Лейкоциты в моче может быть определены 2 способами:

1.С помощью тест-полосок, чувствительных к неспецифической эстеразе нейтрофилов (не выявляет лимфоциты, эозинофилы, макрофаги и моноциты).

2.Изучая под микроскопом осадок мочи.

Метод с тест-полоской надеженее,т.к. лейкоциты в щелочной и разведенной моче лизируются и могут быть не выявлены при микроскопии.

Если лейкоцитов в моче так много, что они вызывают помутение мочи, то говорят в пиурии («гноемочии»)

Вид лейкоцитурии	Типичная бактериальная	Атипичная бактериальная	Туберкулезная	Асептическая
Гематурия	Возможна, менее выражена, чем лейкоцитурия	Возможна, менее выражена, чем лейкоцитурия	Возможна, менее выражена, чем лейкоцитурия	Выражена сильнее, чем лейкоцитурия
Бактерии при микроскопии мочи, нитритурия.	есть	нет	нет	нет
Бактерии при посеве на стандартные питательные среды	Высеваются	Не высеваются	Не высеваются	Не высеваются
Эффективность макролидов и фторхинолонов	Да	Да	Нет	Нет
Среда мочи	Щелочная	Вариабельна	Резко кислая	Вариабельна
Проба Коха	Отрицательная	Отрицательная	Положительная	Отрицательная
Предполагаемая этиология	Гноеродные кокки,бактерии кишечной группы	Хламидии и микоплазы	Возбудитель туберкулеза	Гломелуро-нефрит, МКБ, хилурия.

Таб. Дифференциальная диагностика лейкоцитурии по этиологии.

Топический диагноз может быть предположен основываясь на результатах трехстаканной пробы Ядассона или двухстаканной пробы Томпсона.

При этих пробах больной за одно мочеиспускание последовательно мочится в 3 или 2 емкости, биоматериал в которых по Нечипоренко.

Если патологический процесс находится в уретре, то поток мочи смоет клетки с нее и далее моча будет чище - клетки будут преобладать в первой порции мочи - инициальная гематурия/лейкоцитурия.

Если патологический процесс находится в мочевом пузыре, то больше всего будет клеток в моче, окружающей его стенки, а эта моча выйдет в последнюю очередь - терминальная гематурия/лейкоцитурия.

Кроме того, в конце акта мочеиспускания дополнительно сокращаются мышцы тазового дна, выдавливая в уретру содержимое простаты и семенных пузырьков, поэтому при их поражении также будет терминальная гематурия/лейкоцитурия.

Для диагностики простатита исследуют простатический сок, взятый после массажа простаты.

Если патологический процесс локализуется выше мочевого пузыря, то моча по пути к пузырю перемешается и количество клеток во всех порциях будет приблизительно одинаково - тотальная гематурия/лейкоцитурия.

Проба Ядассона, кол-во клеток			Проба Томпсона, кол-во клеток		Терминология	Локализация
Первая порция	Вторая порция	Третья порция	Первая порция	Вторая порция
+++	+/-	+/-	+++	+/-	Инициальная	Уретра
+/-	+	+++	+/-	+++	Терминальная	Мочевой пузырь, простата, семенный пузырьки
++	++	++	++	++	Тотальная	Мочеточник, почки

Таб. Интерпретация стаканных проб.

Нозоология	Лейкоцитурия	Боль и аналоги	Мочеиспу-скание		Лихо-радка	Эпителий в моче	Цилиндрурия и нарушение концентра-ционной способности почек
			Час-тота	Оста-точная моча
Пиелонефрит	Тотальная	В пояснице	Увеличена	Нет	Есть	Почечный и переход-ный	Да
Цистит	Терминальная	Императив-ные позывы	Увеличена	Нет	Нет	Переход-ный	Нет
Простатит	Терминальная	В промежности	Увеличена	Есть	Нет		Нет
Уретрит	Инициальная	Резь и зуд при мочеиспускании	Норма	Нет	Нет	Переходный или цилиндри-ческий	Нет

Таб. Топическая диагностика лейкоцитурии.

Внезапное появление гноя в моче, часто сопровождающееся спадением гектической лихорадки и улучшением состояния больного свидетельствует о прорыве абсцесса в МВП. Топическую диагностику абсцесса можно провести с помощью УЗИ, а при неудаче - экскреторной урографии (при отсутсии противопоказаний) или, лучше, - КТ.

При уретритах, особенно гонококковых, возможно обнаружение в моче слизистых уретральных нитей, представлящих из себя ленты (т.к. уретра трупчатое образование, а не шарообразное) слизи, смытые с уретры мочой. В этой слизи могут стречаться лейкоциты и эпителиоциты. При обнаружении этих нитей их следует покрасить по Граму для поиска гонококков. Уретральные нити весьма характерны для гонококкового уретрита, но не патогномоничны для него. Естественно, что эти нити не встречаются при цистите и пиелонефрите, т.к. мочевой пузырь и лоханка имеют не трубчатую геометрию.