5. Букальні форми нітрогліцерину:

На слизову оболонку верхніх ясен (над іклами і малими корінними зубами) тринітролонг (дози - 1, 2 і 4 мг нітрогліцерину); ефект - через 1-2 хв. і триває в середньому 3-4 год.; сустабукал, сускард, сускадрин (дози - 1, 2, 3 і 5 мг)

6. Трансдермальні форми нітрогліцерину:

1. 2% Нітрогліцеринова мазь

На шкіру передньої стінки грудної клітки або живота площею 10 см²; накривають поліетиленовою плівкою. Початок дії - через 15-60 хв., max – через 30-120 хв. Тривалість – 3-4 (рідко 6-8) год.

Показання: профілактика приступів стенокардії (стенокардії спокою у нічний час (кожні 3-6 год. ); лікування серцевої недостатності; неможливість вживання нітратів усередину.

2. нітродерм - пластир (25 мг нітрогліцерину на 10 см2). (Початок дії - 30 хв.; max 3-8 год.; тривалість дії – 7-8 год)

3. нітро-диск (містить 16-32 мг нітрогліцерину); накладають на шкіру грудної клітки 1 раз на добу

Б. Група ізосорбіду динітрату

Ізосорбіду динітрат звичайної дії	нітросорбід (Т. 10 мг); ізокет, кардикет, ізосорбід (Т. 20 мг); ізомак, ізосорб (К. 20 мг) Ізокет-спрей	Початок дії - 20-30 хв тривалість - 3-5 год.
Ізосорбіду динітрат середньої пролонг. дії	ізокет-ретард (Т. 40 і 60 мг); седокард-ретард (Т. 40 мг); ізомак-ретард (К. 40 мг); кардікет-ретард (Т.20,40,60)	Тривалість дії не більше 12 год
Ізосорбіду динітрат вираженої пролонг. дії	ізокет-ретард (К.120 мг) кардікет-ретард (К.120 мг)	Тривалість дії – 15-18 год
ізосорбіду динітрат – в/в	ізокет – А. 10 мл (10 мг) динамент – Фл. 100 мл, (0,2 мг ізосорбіду динітрату в 1 мл)	Ізокет (50 мг) на 500 мл 0,9% NaCl – вводять зі швидкістю 2 мг/год (7 крап/хв) ® далі зб. на 2 мг/год. кожні 30 хв. до ефекту (max швидкість – 10 мг/год).
Букальна форма Мазь	Пластинки динітросорбілонгу (20 і 40 мг нітрогліцерину) 1г мазі – 100 мг (наносять на шкіру між лопатками)	Початок дії – 10-15 хв, тривалість дії – 6-10 год Тривалість – 8 год.
ізосорбіду динітрат – інгаляційний	АЕРОСОНІТ – Аерозоль дозований по 200 доз (1,25 мг/дозу) у флаконах	2-3 хв., макс. 7-10 хв.

Ізосорбіду динітрат не викликає феномену «обкрадання», менше впливає на ЧСС, рідше викликає головний біль, головокружіння, нудоту і в меншій степені впливає на рівень АТ.

Альтернативним ЛЗ є молсидомін (сиднофарм, молсидомін) (початок дії через 2-10 хв., тривалість до 5 год.). Застосовують сублінгвально по 2 мг. Проте, в гострих випадках слід застосовувати НГ, оскільки дія ізосорбіду динітрату та молсидоміну настає повільніше.

Для попередження нападів стенокардії необхідна тривала підтримка в крові достатньої концентрації ЛЗ. Для цього застосовують ЛФ НГ пролонгованої дії в мікрокапсулах, ізосорбіду динітрат або ізосорбіду мононітрат, які є ЛЗ вибору:

НГ всередину 2,5-2,6 мг, 3-4 таб. 4-6 р/д; 5,4-6,5 мг, або 2-3 таб. 3-4 р/д

ізосорбіду динітрат всередину 5-40 мг 4 р/д;

ізосорбіду динітрат пролонгованої дії всередину 20-120 мг 2-3 р/д;

ізосорбіду мононітрат всередину 10-40 мг 2 р/д з перервою 7 год.;

ізосорбіду мононітрат пролонгованої дії всередину 40-240 мг 1 р/д;

Альтернативним ЛЗ є:

молсидомін 2 мг 3 р/д

молсидомін пролонгованої дії 4 мг 2 р/д; 8 мг 1 р/д.

В. Група ізосорбіду-5-мононітрату:

Мономак	т. – 20; 40 мг	початок дії – через 35-45 хв., тривалість дії – до 6 год.
Монозит	т. - 40 мг	початок дії – через 35-45 хв., тривалість дії – до 6 год.
Олікард-ретард	к. 40, 50 і 60 мг	призначають 1 раз на добу
Елантан (ефокс)	т. 20 мг; таб-ретард 60 мг	призначають 1 раз на добу

ОСОБЛИВОСТІ ЗАСТОСУВАННЯ НІТРАТІВ:

Переваги:

• За силою антиангінального ефекту нітрати значно перевершують дію антагоністів кальцію і бета-блокаторів.

Недоліки:

• Не покращують прогнозу хворих на ІХС

• Швидкий розвиток толерантності (послаблення чутливості), різновидом якої є тахіфілаксія – швидке звикання, що виникає після приймання однієї або декількох доз ЛЗ

Заходи запобігання розвитку толерантності до нітратів:

1. Переривчастий прийом нітратів протягом доби (10-12 год. вільних від нітратів), враховуючи індивідуальний циркадний ритм ішемії міокарда.

2. Призначення доз нітратів, вищих за попередні.

3. Застосування якнайменших необхідних доз нітратів. Можлива їх комбінація з іншими антиангінальними засобами (наприклад b- адреноблокаторами).

4. Поєднання нітратів з інгібіторами АПФ, що містять у своїй структурі SH-групи (каптоприл, периндоприл).

5. Відміна нітрату на 3-5 днів. В цей час слід вживати інший антиангінальний середник (наприклад, молсидомін)

ІІ. Сидноніміни

Молсидомін (корватон, сиднофарм)

таблетки по 2 мг:

• початок дії при пероральному прийманні - 20 хв, тривалість дії - до 6 год.

• початок дії при сублінгвальному прийманні - 5 хв, тривалість - 6-7 год.

таблетки - форте по 4 мг:

таблетки - ретард по 8 мг

Показання:

• непереносимість нітрозасобів

• наявність протипоказань до їх застосування

Добре поєднується з бета-адреноблокаторами та антагоністами кальцію.

ІІІ. Бета-адреноблокатори

Антиангінальна дія ß-блокаторів обумовлена:

• пригнічення впливу симпатичної нервової системи на серце ® зменшення роботи серця ® зниження потреби міокарда в кисні;

• поліпшення кровонаповнення коронарних судин;

• Кардіопротекторна дія

• Протиаритмічна активність

• Захист серця від надлишкових симпатичних стимулів;

• ↓автоматизму синусового вузла і патологічних вогнищ;

• Сповільнення провідності

• Мембранстабілізуюча дія (карведілол, піндолол, пропранолол, бетаксолол, ацебутолол)

Класифікація:

Неселективні: ß1 і ß2 – блокатори із ВСМА (пропранолол; тимолол; надолол; соталол); без ВСМА (окспренолол; піндолол; алпренолол; пенбутолол);

З вазодилатуючим ефектом: карведилол; картеолол

Селективні: ß1– блокатори із ВСМА (атенолол; метопролол; бетаксолол; бісопролол; есмолол); без ВСМА (ацебутолол; практолол);

ß–блокатори різного механізму дії (небіволол)

a- ß– блокатори (карведилол, лабеталол).

Показання до призначення селективних ß-адреноблокаторів:

• облітеруючі захворювання артерій

• хронічні обструктивні хвороби легень

• висока фізична активність пацієнтів

• цукровий діабет ІІ типу

• портальна гіпертензія

• вагітність.

ß-блокатори із ВСМА (внутрішньою симпатоміметичною активністю):

• в меншій мірі сповільнюють ЧСС (це має значення для хворих із схильністю до брадикардії)

• внутрішня симпатоміметична активність не робить значного впливу на антиангінальну активність

• внаслідок переважної блокади ß1-рецепторів серця викликають менше побічних ефектів з боку бронхів, нирок і підшлункової залози (при збільшенні доз ці відмінності нівелюються).

Показання до застосування бета-адреноблокаторів:

• ІХС (стенокардія напруги, нестабільна стенокардія, гострий ІМ, вторинна профілактика ІМ)

• АГ

• порушення ритму серця

• захворювання міокарда неішемічного походження (ГКМП)

• пролапс мітрального клапана.

• дігіталісна інтоксикація;

• стеноз мітрального отвору;

• серцева недостатність

Протипоказання до призначення ß-блокаторів

• виражена брадикардія, СССВ

• атріовентрикулярна блокада (особливо ІІ і ІІІ ступеня)

• виражена артеріальна гіпотензія і СН

• кардиогенний шок

• цукровий діабет у стадії декомпенсації

• обструктивні захворювання легень

• Переміжна кульгавість

• синдром Рейно

• Відносні протипоказання – дисліпідемії, розлади центральної нервової системи (депресія).

Для профілактики стенокардії: атенолол, бетаксолол, бисопролол, карведилол, метопролол, надолол, небіволол, окспренолол, піндолол, пропранолол, талінолол.

ІХС в поєднанні з порушенням ритму серця: окспренолол починаючи з 20 мг 4 р/д, звичайна доза 120-240 мг/д; піндолол 2,5-7,5 мг р/д; пропранолол починаючи 10-40 мг 4 р/д, звичайна доза 120-320 мг/д.

ІХС в поєднанні з АГ: бетаксолол 10-20 мг 1 р/д; бисопролол 5-10 мг 1 р/д; метопрололу сукцинат 100-400 мг 2 р/д; метопрололу тартрат 50-200 мг 2 р/д; надолол 40-240 мг 1 р/д; окспренолол починаючи з 20 мг 4 р/д, звичайна доза 120-320 мг/д.

ІХС в поєднанні з ЦД, схильністю до бронхоспазму: атенолол починаючи з 12,5-50 мг 1 р/д, звичайна доза 100-200 мг/д за два приймання; небіволол 5 мг 1 р/д.

ІХС в поєднанні з хронічною СН: бісопролол 10 мг 1 р/д; карведилол до 25 мг 2 р/д; метопролол сукцинат до 200 мг 1 р/д.

Небажані ефекти ß-блокаторів, як антиадренергічних препаратів:

• З боку ССС - брадикардія, АВ-блокади, артеріальна гіпотонія, серцева астма або набряк легень, порушення кровоплину в кінцівках;

• З боку ЦНС - слабість, втомлюваність, емоційна лабільність, депресії, порушення сну, галюцінації, біль голови, головокружіння, парестезії, порушення пам’яті;

• З боку дихальної системи – бронхоспазм;

• З боку ШКТ – дискінезії жовчних шляхів, нудота, діарея, закреп, метеоризм, ішемічний коліт;

• З боку ендокринної системи – пригнічення глікогенолізу, гіпер- або гіпоглікемія у хворих з ЦД;

• З боку сечовидільної і статевої систем – зменшення ниркового кровоплину і клубочкової фільтрації, зниження лібідо і потенції.

• Синдром відміни (прискорення серцевого ритму, почастішання приступів стенокардії, підвищення АТ.

ІV. Антагоністи кальцію застосовують для профілактики нападів стенокардії

рідше викликають ПД; мають менше протипоказань; володіють низкою властивостей (здатність покращувати мозковий кровообіг і зменшувати легеневу гіпертензію та бронхоспазм, а також антиатерогенну дію); до них не виникає толерантність.

Антагоністи кальцію рекомендують у випадках:

• середній та похилий вік;

• ізольована систолічна АГ;

• ЦД;

• дисліпідемія;

• ураження паренхіми нирок;

• стабільна стенокардія;

• суправентрикулярна тахікардія та екстрасистолія (верапаміл, ділтіазем);

• порушення периферичного кровообігу;

• коли протипоказані ББ, непереносяться або недостатньо ефективні.

Протипоказання антагоністів кальцію:

• виражена артеріальна гіпотонія

• виражена брадикардія, слабість синусно-передсердного вузла, порушена АВ-провідність (верапаміл, дилтіазем);

• СН (крім амлодипіну і фелодипіну);

• ІМ, НС (ЛЗ із групи дигідропіридинів короткої дії).

Групи антагоністів кальцію: