Практичне заняття № 13 Клініко-фармацевтичні підходи до лікування ішемічної хвороби серця (стенокардія, Інфаркт міокарду)

Ішемічна хвороба серця (ІХС) – захворювання, що виникає внаслідок невідповідності між метаболічними потребами міокарда в кисні та рівнем його постачання коронарним кровоплином.

Класифікація:

І. Раптова смерть (первинна зупинка серця).

ІІ. Стенокардія:

• Стабільна стенокардія напруги

• Стабільна стенокардія при ангіографічно інтактних судинах (синдром Х)

• Спонтанна стенокардія

ІІІ. Нестабільна стенокардія:

• Вперше виникла стенокардія (до 28 діб).

• Прогресуюча стенокардія

• Рання постінфарктна (3-28 доба)

ІV. Інфаркт міокарда:

• великовогнищевий

• дрібновогнищевий

V. Кардіосклероз

• вогнищевий (постінфарктний; аневризма; без зазначення перенесеного ІМ)

• дифузний

VI. Безболева форма ІХС.

VІI. Серева недостатність.

VІІI. Порушення ритму серця.

Біль при стенокардії – (істинний ангінозний приступ):

1. Приступоподібний

2. Локалізація (типова): загрудинна, в яремній ямці

3. Характер: стискаючий; пекучий, інтенсивний

4. Тривалість: до 10-15 хв.

5. Іррадіація: в ліву лопатку, плече, щелепу, кисть, пальці рук

6. Передумови виникнення: провокуються фізичним навантаженням, холодом

7. Усуваються: нітрогліцерином (як правило впродовж 2-3-х хв.)

Лікування скероване на:

• усунення ішемії міокарда (за рахунок зниження потреби в кисні, збільшення його доставки;

• попередження тромбоемболічних ускладнень;

• профілактику прогресування атеросклерозу;

• максимально можливе усунення ризиків: нормалізація маси тіла, припинення куріння, нормалізація АТ, усунення порушень ліпідного обміну, підтримання нормоглікемії; усунення гормональних порушень.

Основні класи ЛЗ, що застосовуються при стабільній стенокардії:

1. Антиангінальні лз:

• нітрати, нітратоподібні речовини сидноніміни (молсидомін);

• ß-адреноблокатори

• антагоністи кальцію (блокатори кальцієвих каналів)

+ ЛЗ метаболічної терапії (триметазидин)

2. Додатково:

• антиагреганти (аспірин, клопідогрель)

• статини

І. ОРГАНІЧНІ НІТРАТИ

Нітрати – периферичні вазодилататори:

• поповнюють кількість вільного NO

• усувають коронароспазм

• розширюють коронарні артерії

• покращують колатеральний коронарний кровообіг на користь ішемізованих ділянок.

Нітрати і нітратоподібні ЛЗ є єдиною групою ЛЗ, показаних для зняття нападів стенокардії. З цією метою звичайно застосовують нітрогліцерин (НГ) короткої дії в сублінгвальних і аерозольних ЛФ.

Група нітрогліцерину:

1. Сублінгвальні таблетки нітрогліцерину по 0,5 мг:

Ефект – через 1-3 хв., max дія - через 5-6 хв., тривалість – біля 10 хв.

При відсутності ефекту від однієї таблетки через 5 хв. можна прийняти другу таблетку, потім третю (не більше 3 таблеток протягом 15 хв.)

2. Інгаляційна форма нітрогліцерину:

Нітро-спрей (0,4 мг), нітромінт-спрей

Доза (1 натискування клапану балончика) - 0,4 мг нітрогліцерину; 0,4-0,6 мг еквівалентні 1 таблетці нітрогліцерину.

• Аерозоль слід розпилювати у порожнині рота, не вдихати (можливий бронхоспазм) – ізосорбіду динітрат (ізокет-спрей)

• Ефект наступає швидше, ніж при застосуванні таблеток, і триває близько 20 хв.

3. 1% спиртовий розчин нітрогліцерину:

Для ліквідації приступу стенокардії 4 краплі розчину (відповідає 1 таблетці нітрогліцерину) наносять на кусочок цукру і кладуть під язик

4. Капсули нітрогліцерину:

Одна желатинова капсула містить 0,05 мл 1% олійного розчину нітрогліцерину (0,5 мг препарату).

При приступі стенокардії капсулу роздавлюють зубами і поміщують під язик.

Показання до застосування сублінгвальних та інгаляційних форм нітрогліцерину:

• приступ стенокардії;

• серцева астма, набряк легень;

Протипоказання до застосування нітрогліцерину:

1. крововилив у мозок;

2. підвищення внутрішньочерепного тиску;

3. виражена артеріальна гіпотензія (АТ нижче 100/60 мм рт. ст.);

4. гіповолемія (центральний венозний тиск нижче 4-5 мм рт. ст.);

5. алергічна реакція на нітрати;

6. глаукома (молсидомін заст.)

Побічні ефекти препаратів нітрогліцерину (р/о):

• біль голови, як наслідок вазодилятації і затрудненого відтоку венозної крові з головного мозку;

• відчуття розпирання у голові;

• тахікардія;

• почервоніння обличчя;

• шум у вухах.

Для зменшення виразності цих явищ:

• дозу ЛЗ зменшують у двічі

• додають ментол (валідол) під язик

Нітрогліцерин для в/в введення:

• перлінганіт: ампули 0,1% р-н по 10 мл (містять 10 мг нітрогліцерину у 5% розчині глюкози) та флакони по 50 мл (містять 50 мг нітрогліцерину);

• нітро-стат і.v. (0,8 мг нітрогліцерину в 1 мл буферного розчину);

• нітро-поль (ампули по 5 і 25 мл, флакони по 50 мл 0,1% розчину нітрогліцерину);

• нітро-мік – 1 мг/мл по 5 мл в амп. №10; нітро 5 мг/мл (1 мл розчину містить 5 мг нітрогліцерину);

Показання для в/в введення нітрогліцерину:

• нестабільна стенокардія;

• вазоспастична форма стенокардії;

• ІМ (гострий період);

• гостра лівошлуночкова недостатність.

Протипоказання для в/в введення нітрогліцерину:

• артеріальна гіпотензія;

• порушення мозкового кровообігу;

• алергічні реакції на нітрати.

Побічні ефекти в/в введення нітрогліцерину:

• артеріальна гіпотензія;

• головний біль;

• синусова тахікардія (при великій швидкості введення);

Препарати нітрогліцерину тривалої дії для прийому р/о (депо): сустак; нітронг; нітрокор; нітро-мак; сустаніт; нітрогранулонг – початок дії – через 20-30 хв. після приймання; максимальний ефект - через 60-90 хв; форми випуску: - тривалість дії 1,5-2 год. (не застосовуються) форте - тривалість дії 4-6 год.