Дифтерія

Дифтерія − гостра інфекційна хвороба переважно дитячого віку, яка характеризується значною загальною інтоксикацією і місцевим запальним процесом з утворенням фібринозних плівок на слизових оболонках зіва, глотки, носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів і на пошкодженій шкірі.

Поряд з ураженням лише одного з перелічених вище органів зустрічаються одночасні або послідовні ураження кількох органів. Це комбіновані форми дифтерії.

Етіологія. Збудником дифтерії є дифтерійна паличка (Леффлера). У навколишньому середовищі вона стійка, чутлива до високої температури та дезинфікуючих засобів. Клінічні прояви дифтерії виникають тільки при розмноженні в організмі токсичних дифтерійних паличок. Розрізняють три типи дифтерійних паличок. Поряд з дифтерійними паличками існують псевдодифтерійні, які важко відрізнити морфологічно [19, с. 345].

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора на дифтерію людина та бактеріоносій. Найбільш небезпечним джерелом інфекції є хворий на дифтерію, який виділяє в навколишнє середовище значну кількість токсигенних дифтерійних паличок, особливо під час гострого періоду хвороби. Епідеміологічна небезпека дифтерійного бактеріоносія пов’язана з широтою та тривалістю його контактів з оточенням [8, с. 62-63].

Шляхи передачі. Дифтерія − типова повітряно-краплинна інфекція. Проте у зв’язку зі стійкістю збудника буває і контактна передача інфекції: прямий контакт (наприклад, поцілунок) і непрямий (передача збудника через предмети, з якими стикається хворий − посуд, іграшки, інструменти та ін.). Заразитися дифтерією можна і через харчові продукти (наприклад, молоко) [19, с. 345].

Патогенез. Вхідними воротами інфекції є слизові оболонки піднебінних мигдаликів, носа, глотки, гортані, статевих органів, кон’юнктиви, пошкоджена шкіра, де збудник розмножується й продукує токсин. Високий рівень антитоксичного імунітету забезпечує нейтралізацію токсину в організмі. При цьому можливі два варіанти: а) коринебактерії дифтерії гинуть і організм лишається здоровим; б) внаслідок притаманних збуднику факторів, вірулентності і недостатності місцевого імунітету мікроорганізм виживає; розмножується в місці інвазії і зумовлює так зване здорове бактеріоносійство. Якщо антитоксичного імунітету немає, розвивається клінічна картина хвороби. Токсин порушує синтез білка в клітинах, місцево екзотоксин спричиняє коагуляцїйний некроз епітелію [11, с. 219].

Токсин поступово проникає в глиб тканин, потрапляє в лімфатичну і кровоносну системи, зумовлює місцевий парез судин, підвищення проникності стінки дрібних судин у вогнищі ураження. У міжклітинному просторі формується ексудат, багатий на фібриноген який перетворюється на фібрин, внаслідок чого на поверхні уражених покривів формується фібринозний наліт (плівка) − характерна ознака дифтерії.

До дифтерії сприйнятливі всі вікові групи, але найчастіше хворіють діти від 1 до 10 років. Останнім часом серед хворих на дифтерію збільшується питома вага дітей старшого шкільного віку та дорослих [12, с .256].

Основні клінічні прояви. . Інкубаційний період триває 2 − 10 днів. Залежно від локалізації процесу визначають дифтерію зіва (глотки), носа, гортані, трахеї, бронхів, очей, зовнішніх статевих органів та пошкодженої шкіри. Найчастішою формою дифтерії є дифтерія зіва, або дифтерія глотки − дифтерійна ангіна. Дифтерія зіва поєднується в окремих випадках з дифтерією гортані (комбінована форма). Дифтерія гортані може бути самостійним захворюванням (дифтерійний круп). Дифтерія носа нерідко також поєднується з іншою локалізацією процесу (наприклад, − дифтерія носа та зіва, дифтерія носа та гортані). До дифтерії рідкісних локалізацій належить дифтерія очей, вуха, зовнішніх статевих органів, пошкодженої шкіри та пупкової ранки.

Дифтерія зіва (глотки, ротоглотки). Залежно від ступеня загальної інтоксикації та поширення місцевого процесу розрізняють локалізовану, поширену та токсичну дифтерію зіва [6, с. 339].

Локалізована дифтерія зіва характеризується помірною інтоксикацією та місцевим запальним процесом, що обмежується ділянкою піднебінних мигдаликів. Хвороба починається нездужанням, втратою апетиту, субфебрильним або фебрильиим підвищенням температури тіла, болем при ковтанні, помірним збільшенням дещо болісних піднижньощелепних (тонзилярних) лімфовузлів. Залежно від характеру ураження піднебінних мигдаликів локалізовану дифтерію зіва поділяють на плівчасту, острівцеву і катаральну.

При плівчастій формі локалізованої дифтерії зіва слизова оболонка помірно червона, мигдалики збільшені, на їхній поверхні є білуваті, сірувато-білі або сірі нальоти з гладенькою або дещо хвилястою поверхнею, чітко окресленими краями. Нальоти щільно сидять па прилеглій тканині, важко знімаються шпателем. Зняття нальоту зумовлює кровотечу з ураженої ділянки мигдалика.

При острівцевій формі локалізованої дифтерії зіва спостерігається щільно зв’язані з поверхнею помірно збільшених і почервонілих мигдаликів острівки нальотів білуватого або білувато-сірого кольору з неправильними обрисами [29, с. 70-71].

При катаральній формі локалізованої дифтерії помірно збільшуються і червоніють мигдалики. Температура тіла субфебрильна або нормальна, симптомів загальної інтоксикації практично немає. Катаральну форму дифтерії зіва можна встановити тільки у разі бактеріологічного обстеження контактних у вогнищах інфекції.

Поширена форма характеризується поширенням нальоту за межі мигдаликів на піднебінні дужки, язичок, іноді на бічні і задню стінки глотки.

Хвороба починається гостро, температура тіла підвищується до 38 − 39 °С, через дві-три доба знижується до нормальної або субфебрильної, навіть у разі прогресування патологічного процесу на слизовій оболонці. Симптоми загальної інтоксикації помірні: головний біль, слабість, анорексія, блідість шкіри. При незначному збільшенні стають дещо болючими регіонарні лімфатичні вузли. Можливе одностороннє поширення нальоту або переважання процесу з одного боку. Порівняно з локалізованою формою наліт зберігається довше: при своєчасному введенні сироватки − протягом 3-х днів. Якщо лікування не проводиться, Можливий розвиток тяжчої форми (субтоксичної, токсичної) або поширення процесу на гортань [11, с. 220].

Токсична форма Дифтерії зіва найчастіше характеризується бурхливим розвитком притаманних їй симптомів. Температура тіла швидко досягає 39 − 40 °С і утримується триваліший період (3 − 5 днів), ніж при. локалізованій і поширеній дифтерії. Симптоми інтоксикації значні: блідість шкіри, повторне блювання, тахікардія, адинамія. Біль у горлі під час ковтання більш інтенсивний. З перших годин відзначається швидко наростаючий набряк мигдаликів, підвіяних дужок, язичка, м’якого піднебіння. Гіперемія слизової оболонки інтенсивна, з ціанотичним відтінком. Різко збільшені мигдалики можуть змикатися таким чином що, задньої стінки глотки не видно. Дихання через, рот при цьому утруднене, голос набуває носового відтінку. На поверхні мигдаликів з’являється желеподібна (драглиста) напівпрозора плівка. З’являється специфічний солодкуватогнильний запах з рота. Значно збільшуються і стають щільними, болючими регіонарні лімфатичні вузли [12, с. 267-269].

Лікування. Основним у лікуванні дифтерії є своєчасне введення антитоксичної протидифтерійної сироватки. Дози сироватки встановлюють залежно від тяжкості хвороби (клінічної форми) та строків, які минули від початку захворювання.

Профілактика. Важливе значення у боротьбі з дифтерією має активна імунізація. Протидифтерійні щеплення роблять усім дітям асоційованою дифтерійно-коклюшно-правцевою вакциною (АКДП), асоційованим дифтерійно-правцевим анатоксином (АДП) та АДП-М-анатоксиномм.

Заходи у вогнищі. 1. Хворого на дифтерію слід обов’язково госпіталізувати. З лікарні його виписують після клінічного видужання та дворазового бактеріологічного обстеження з негативним результатом, яке проводять з проміжком у 2 дні. Реконвалесцент дифтерії допускається в дитячий заклад після додаткового дворазового обстеження на наявність збудника з негативним результатом. 2. Усіх, хто спілкувався з хворим на дифтерію (діти та дорослі), повинен оглянути лікар. Дорослі, що обслуговують дитячі колективи, допускаються в ці колективи лише після бактеріологічного обстеження та проведення дезинфекції у вогнищі. Виявлених носіїв токсигенних штамів дифтерійної палички госпіталізують в інфекційну лікарню для санації. 3. Обов’язково є заключна дезинфекція у квартирі хворого, 4. За епідемічним вогнищем встановлюють медичний нагляд протягом 7 − 8 дні − (інкубаційний період дифтерії) [6, с. 345].

Коклюш

Коклюш (син.: кашлюк) − гостра інфекційна хвороба, що спричиняється бактерією (паличкою Борде−Жангу), передається повітряно-крапильним шляхом, характеризується помірною інтоксикацією, катаральним запаленням дихальних шляхів, приступами спазматичного кашлю з репризами та інспіраторною затримкою дихання.

Етіологія. Збудник коклюшу спор не утворює, добре фарбується аніліновими барвниками, нестійкий в зовнішньому середовищі, дуже чутливий до дії високої температури, сонячного світла, висушування та дезінфікуючих засобів.

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хвора людина з перших до 30-го дня хвороби, особливо у катаральному періоді. Найбільш небезпечними в епідеміологічному відношенні є хворі на стерті і субклінічні форми хвороби. Механізм передачі інфекції − повітряно-краплинний. Сприйнятливій до коклюшу досить висока. На коклюш хворіють діти всіх вікових груп, а також дорослі. Найбільша захворюваність спостерігається у віці від 1 до 5 − 7 років. Сезонність осінньо-зимова [8, с. 132-133].

Патогенез. Вхідними воротами інфекції при коклюші є верхні дихальні шляхи. Збудник коклюшу потрапляє на слизові оболонки дихальних шляхів − гортані, трахеї, бронхів, бронхіол і навіть в альвеоли, де в клітинах циліндричного епітелію відбувається його розмноження. Паличка коклюшу продукує токсин, який подразнює рецептори дихальних шляхів, що спричиняє кашель. Тривале подразнення рецепторних закінчень блукаючого нерва зумовлює безперервний потік імпульсів у довгастий мозок, що призводить до формування в ньому стійкого вогнища збудження з ознаками домінанти вогнища і сприяють частішому виникненню і посилен­ню приступів кашлю [32, с. 304].

Основні клінічні симптоми. При коклюші розрізняють такі періоди: інкубаційний, катаральний, період спазматичного кашлю і період завершення.

Інкубаційний період триває 3 − 15 днів, найчастіше 5 − 8 днів.

Катаральний період проявляється незначними або помірними явищами загальної інтоксикації, які зберігаються протягом 2 − 5 днів. Явищ загальної інтоксикації іноді зовсім немає. Характерним є короткочасне підвищення температури тіла. Тільки в деяких випадках спостерігається істотне підвищення температури тіла до 38 − 39 °С, головним чином у хворих немовлят. З’являється сухий кашель. У катаральному періоді нерідко буває нежить. Кашель стає дедалі частішим, змінюється його характер. Слід відзначити дві особливості кашлю в катаральному періоді, які можна використати у ранньому розпізнаванні коклюшу: а) переважно нічний кашель; б) після звичайного кашлю − блювання. Тривалість катарального періоду коклюшу − 3−14 днів [19, с. 347].

Період спазматичного кашлю розвивається поступово, супроводжується типовим приступоподібним спазматичним кашлем. Він виникає раптово або після коротких передвісників (аури). Характерним для аури є відчуття тривоги, лоскотання в горлі, тиснення за грудиною. Приступ спазматичного кашлю складається з серії видихальних кашльових поштовхів, відділених від наступної серії таких самих кашльових поштовхів г либоким свистячим вдихом (реприз) (рис. 10..1). Протягом приступу кашлю може бути кілька репризів. Закінчується приступ відкашлюванням в’язкого скловидного харкотиння, часто − блюванням. Під час приступу кашлю досить характерним є зовнішній вигляд хворого: обличчя одутле, ціанотичне, шийні вени набрякають, очі наливаються кров’ю, язик до краю висовується назовні, кінчик його загинається догори. Тяжкий приступ кашлю, крім блювання, супроводжується мимовільним відходженням сечі, газів, калу. Приступи кашлю при коклюші бувають переважно вночі. Температура тіла нормальна. При легкому перебігу коклюшу не змінюється і зовнішній вигляд хворого. При частих та інтенсивних приступах кашлю і в проміжках між приступами зовнішній вигляд хворого змінюється: обличчя одутле, повіки набряклі, у тяжких випадках спостерігається набряк усього тіла. На шкірі обличчя, шиї та верхньої частини тулуба можуть бути точкові геморагії. Коклюшу властиві субкон’юнктивальні крововиливи (рис. 10.2) та виразка на вуздечці язика (виникає в результаті механічного тертя вуздечки язика гострим краєм нижніх різців). Тривалість періоду спазматичного кашлю різна 2 − 10 тижнів, найчастіше − 4 − 6 тижнів [12, 305-306].

У період завершення кашель поступово втрачає

втрачає спазматичний характер. Харкотиння стає слизово-гнійним, легше відкашлюється. Поступово зникають усі симптоми хвороби. Цей період триває 2 − 4 тижні [6, с. 349].

Рис. 10.2. Вигляд хворого після приступу кашлю:

а) одутловате лице; б) крововиливи в кон’юктиву

Профілактика. Основну роль у боротьбі з коклюшем відіграє активна імунізація. В нашій країні щеплення проти коклюшу роблять усім дітям асоційованою коклюшно-дифтерійно-правцевою вакциною (АКДП). Про строки вакцинації та ревакцинації.

Заходи у вогнищі. 1. Хворого на коклюш ізолюють удома або госпіталізують (якщо є показання). Строк ізоляції − 25 днів від початку хвороби. 2. Карантину підлягають діти до 7 років, які були в контакті з хворим, але самі не хворіли на коклюш. Тривалість карантину − 14 днів. 3. У зв’язку з нестійкістю збудника заключну дезинфекцію не проводять. 4. За вогнищем встановлюють медичний нагляд. Важливими є виявлення та облік атипових форм коклюшу. При підозрі на коклюш треба провести бактеріологічне обстеження [8, с. 146-147].

Кір

Кір − гостра висококонтагіозна інфекційна хвороба, що спричиняється вірусом кору, передається повітряно-краплинним шляхом, характеризується двохвильовою гарячкою, катаральним запаленням слизових оболонок дихальних шляхів, очей, наявністю плям Бєльського−Філатова−Кошика, а з новим підвищенням температури тіла − етапним виникненням на тілі характерної плямисто-папульозної екзантеми, що залишає пігментацію.

Етіологія. Збудник кору − фільтрівний вірус, нестійкий у навколишньому середовищі. При кімнатній температурі він гине через кілька годин, чутливий до впливу високих температур, УФО і дезинфікуючих засобів [11, с. 303].

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворі. Максимальна заразливість спостерігається протягом катарального періоду і в перший день висипу. Інфікована людина стає небезпечною для оточуючих на 9 − 10-й день після контакту, а в деяких випадках − з 7-го дня. З 3-го дня висипу виділення вірусу в зовнішнє середовище, а відповідно і контагіозність хворого різко знижуються і з четвертого дня від початку висипань хворий вважається незаразним.

Механізм передачі кору − повітряно-краплинний. Вірус виділяється у великій кількості у зовнішнє середовище з краплинками слизу під час кашлю, чхання й зі струменем повітря може переноситися на значні відстані − в інші приміщення, поверхи [6, с. 351].

Епідеміологія. Джерелом інфекції є хворий на кір. Найбільша заразність спостерігається в початковому катаральному періоді та в перші дні висипання. Шлях передачі кору − повітряно-краплинний на значні відстані (через коридори, сходові клітки в сусідні кімнати та квартири). Передача кору через предмети та третю особу у зв’язку з нестійкістю збудника не відбувається. Захворюваність реєструється протягом року, але максимальне її підвищення спостерігається в осінньо-зимовий і весняний періоди. Після перенесеного кору формується стійкий довічний імунітет. Повторні випадки захворювання спостерігаються рідко (2 − 4 %). Немовлята до 3 − 4 місяців, які отримали пасивний імунітет від матері, не хворіють. Через 9 місяців після народження материнські антитіла в крові дитини практично не виявляються, однак і в цьому віці в неї зберігається деяка несприйнятливість до кору [8, с. 155-157].

Патогенез.. Вхідними воротами для вірусу кору є слизові оболонки верхніх дихальних шляхів, глотки, порожнини рота і кон’юнктива. Передусім вірус уражує лімфоїдні, ретикулярні клітини і макрофаги слизових оболонок, розмножується в них, внаслідок чого відбувається гіперплазія, проліферація лім-фомакрофагальних елементів і утворюються вогнищеві інфільтрати. Процес прогресує, вірус проникає в реґіонарні лімфатичні вузли, потрапляє в кров, де виявляється з перших днів інкубації. Вірус кору має тропізм до центральної нервової, дихальної і травної систем, при цьому виникає системне ураження лімфоїдної тканини і системи мононуклеарних фагоцитів, яке починається незабаром після проникнення вірусу в організм і спостерігається протягом усієї

Сприйнятливість людини до кору дуже висока, тобто всі діти і дорослі, які не хворіли на кір, але були в контакті з хворим, захворюють. Імунітет до кору у дорослих є результатом перенесеної ними хвороби [12, с. 335].

Основні клінічні прояви. В клінічному перебігу кору виділяють такі періоди: інкубаційний, катаральний, період висипань та реконвалесценції. Інкубаційний період становить 9 − 11 днів. Він може тривати до 17 днів, а при введенні контактним імуноглобуліну − до 21 дня. Початок хвороби гострий. З’являються симптоми початкового катарального (продромального) періоду: підвищення температури тіла до 38 − 39 °С, головний біль, кашель, нежить. Підвищення температури тіла в перші дні у більшості випадків нестійке. Катаральні явища з кожним днем посилюються. Кашель стає впертим. З’являються світлобоязнь, сльозотеча − розвивається кон’юнктивіт. На 2 − 3-й день від початку хвороби на слизовій оболонці щік проти малих корінних зубів, інколи на слизовій оболонці губ та кон’юнктив, виникають дрібні, розміром з макову зернину, білуваті цятки, які піднімаються над слизовою оболонкою і оточені червоним обідком. Це плями Бєльського − Філатова − Копліка. Одночасно або через 1 − 2 дні на слизовій оболонці м’якого та твердого піднебінь з’являються червоні плями неправильної форми − кровава енентема. Слизова оболонка всієї порожнини рота стає рихлою та гіперемійованою. Тривалість катарального періоду − 2 − 4 дні, але може бути до 5 − 6 днів, особливо у щеплених дітей. Перед появою висипань температура тіла часто знижується, іноді до норми [19, с. 348-349].

Період висипу починається з нового підвищення температури тіла (двогорба температурна крива) та посилення інших симптомів загальної інтоксикації. Катаральні явища у верхніх дихальних шляхах та кон’юнктивах досягають максимуму. Перші елементи висипу з’являються за вухами, на переніссі, на обличчі. Висип при кору плямисто-папульозний, сильний, місцями він зливається, розміщується на незміненому фоні шкіри. Характерною є етапність появи висипу: спочатку на обличчі та шиї, потім на тулубі і, нарешті, на кінцівках. Елементи висипу „цвітуть” 3 дні, з 4-го починають згасати в тому самому порядку, в якому вони з’явилися. На місці висипу залишається пігментація, згодом починається дрібне висівкоподібне лущення (рис. 10.3).

Рис. 10.3. Кір. Динаміка висипки при кору:

а − 1-й день; б − 2-й день; в − 3-й день висипань

Разом із згасанням висипу зменшуються явища загальної інтоксикації, нормалізується температура тіла, зменшуються катаральні явища [8, с. 163-164]. У період реконвалесценції (пігментації) на фоні вже нормальної температури тіла зберігаються незначні катаральні явища, в’ялість, швидка втомлюваність тощо, опірність організму знижується. У цей період часто розвиваються ускладнення.

Найчастіше ускладнення з боку органів дихання такі: круп, гнійний бронхіт, пневмонія, плеврит.

Лікування хворих на кір здійснюється переважно в домашніх умовах. Госпіталізують хворих з тяжкими та ускладненими формами кору, за епідеміологічними та побутовими показаннями (з дитячого будинку, інтернату і т. ін.). Потрібно дотримувати постільного режиму протягом усього гарячкового періоду, а також правил особистої гігієни. Рекомендується часте пиття. Неускладнений легкий та середньотяжкий кір не потребує медикаментозного лікування [12, с. 344].

Профілактика. В нашій країні обов’язкова планова активна імунізація живою коровою вакциною Л-16 проводиться з 1968 р. До введення протикорової вакцини основним методом боротьби з кором була серопрофілактика (введення протикорового імуноглобуліну).

Нині протикоровий імуноглобулін з профілактичною метою вводять лише обмеженому контингенту контактних: дітям у віці 1 − 1,5 року (починаючи з тримісячного віку), яким не було зроблено протикорової вакцинації; дітям у віці до 4 років з протипоказаннями до щеплень і ослабленим дітям (без обмеження віку). Імуноглобулін уводять не пізніше 6-го дня від моменту контакту [19, с. 349].

Заходи у вогнищі. 1). Хворого на кір ізолюють удома або госпіталізують до стаціонару. Строки ізоляції від моменту появи висипу −5 днів, у разі ускладнень − 10 днів. Після вказаних строків ізоляції та клінічного видужання реконвалесцент кору може перебувати в дитячому колективі. 2). Строк карантину для контактних, що не хворіли, і невакцинованих становить 17 днів, при введенні імуноглобуліну − 21 день. Якщо хворого на кір виявлено в дитячому колективі, де всіх дітей вакциновано або вони раніше вже хворіли на кір, карантин не встановлюється. 3). У зв’язку з малою стійкістю вірусу кору заключну дезинфекцію не роблять. 4. За вогнищем встановлюють медичний нагляд [6, с. 356].