14. Лактотрофное и смешанное питание у грудных детей. Состав молока.

 Период грудного вскармливания представляет собой этап жизни ребенка, отражающий своеобразие характеристик питания и определенный онтогенетический период развития функции питания, который принято называть лактотрофным. Ему в онтогенезе предшествует длительный внутриутробный период гемотрофного питания, когда все основные ингредиенты питания доставлялись плоду из крови матери через пуповину.

 В гемотрофном периоде плод выступает как "потребитель" питательных, регулирующих и информационных субстратов, а процессы пищеварения осуществляются в пищеварительном тракте и метаболизирующих системах материнского организма. Переход от гемотрофного питания к энтеральному представляет собой революционный скачок, который требует напряжения всех адаптационных механизмов. По значению он вполне сопоставим с перестройкой в системах дыхания, кровообращения, эндокринной и иммунной системах.

 Ускорению адаптации пищеварительной системы в значительной степени способствует возникающий во внутриутробном периоде между 3 и 5 месяцами развития механизм амниотрофного питания. Заглатывание плодом амниотической жидкости достигает 5 мл/кг/ч, массы тела и суммарно уже к 6 мес. внутриутробного периода достигает 50% всего объема амниотической жидкости за сутки. Поступление в желудочно-кишечный тракт белков, липидов и углеводов амниотической жидкости стимулирует развитие таких функций пищеварительного тракта, как расщепление и всасывание пищевых веществ, становление моторики.

 Амниотрофное питание не вносит значительного вклада в обеспечение плода пищевыми компонентами, но имеет существенное влияние как механизм анатомической дифференциации и адаптации к постнатальномулактотрофному питанию. Именно благодаря длительному и постепенному нарастанию объема поступающей амниотической жидкости возникает и анатомическая дифференциация клеток слизистой оболочки кишечника, индукция синтеза пищеварительных ферментов и гормонов желудочно-кишечного тракта. Если гемотрофное питание обеспечивает основные пищевые потребности плода, то амниотрофное (кстати, грамотная раскрутка сайта может вывести это слово в топ за неделю) облегчает последующую адаптацию. Здесь отмечается закономерный параллелизм процесса развития автономизации питания (лактотрофное питание можно рассматривать как более автономное, чем гемотрофное) с усложнением структуры и функциональных возможностей желудочно-кишечного тракта, имеющих даже опережающий характер.

Аналогичным образом происходит адаптация к молочному питанию в системах обмена веществ. Сразу после рождения ребенка глюкоза перестает быть основным источником энергии, так как ее подача по гемотрофным путям прекращается. Возникающая гипогликемия стимулирует выброс катехоламинов и глюкагона. Последние активируютлиполиз и способствуют резкому повышению содержания жирных кислот и кетонов в плазме. Переход на преимущественно жировые источники энергии в первоначальны и период острой адаптации осуществляется за счет имеющихся у ребенка жировых депо, а далее за счет жира матери некого молока. Такой переход требует существенного изменения активности многих ключевых ферментов, участвующих в окислении жирных кислот, глюконеогенезе, синтезе карнитина и т.д.

 Таким образом, переход с гемотрофного на молочное питание в первые дни жизни представляет собой сложную цепь взаимосвязанных процессов как со стороны кормящей матери, так и со стороны ребенка. Лактотрофное питание в раннем периоде жизни является основой для всех обменных процессов. Более того, лактотрофное питание, являющееся аналогом и продолжением гемотрофного питания, - это источник веществ и стимулов, служащих непосредствен но для развития и роста всех функциональных систем организма ребенка. Именно поэтому замена грудного вскармливания искусственным или смешанным может расцениваться как грубое вмешательство в обменные процессы организма новорожденного и, по сути, является метаболической катастрофой.

 Следующая фаза развития автономного питания ребенка с вязана с введением прикормов. Эта фаза представляет собой сложный и достаточно длительны и адаптационный процесс, во многом напоминающий этапность адаптации к молочному вскармливанию. Адаптация к новой пище происходит постепенно и начинается с введения очень маленьких доз новых пищевых продуктов. Процесс знакомства ребенка с новой пищей происходит довольно продолжительное время, и в норме только к 1,5-2 годам происходит полное замещение материнского молока обычными продуктами.

 По этой причине введение прикормов с последующим, обычно быстрым снижением доли материнского молока в питании при недостаточной для этого степени зрелости интенсивно растущих органов и, прежде всего, головного мозга представляет собой еще одну метаболическую катастрофу с возможными неблагоприятными последствиями. Быстрое сокращение обеспечения специфическими, трофическими для головного мозга нутриентами (свободный таурин, галактоза, жировые компоненты женского молока) нарушает процесс его развития. Показано, что очень важным для грудного ребенка является и сохранение питания с высоким содержанием жира, которое обеспечивается молоком матери. Вскармливание богатой углеводами диетой в периоде сосания у экспериментальных животных вызывает в структуре головного мозга такие же изменения, как и голодание.

 Таким образом, ребенок может пережить две метаболические катастрофы: первую при переводе на смешанное или искусственное вскармливание, а вторую при раннем введении прикормов. Чрезвычайно важны критерии готовности детей к введению прикормов, и достаточная растянутость по времени этого введения для обеспечения оптимальной метаболической адаптации, и сама рецептура прикормов для разных сроков отлучения от груди. Физиология этого периода развития функции питания пока изучена крайне недостаточно.

Состав

Сухие вещества — 11,9 %

Жир — 3,9 %

Белок — 1,0 % (в том числе казеина — 0,4 %)

Лактоза — 6,8 %

Минеральные вещества — 0,2 %

 Состав женского молока в период лактации меняется в зависимости от периода лактации, времени суток и даже от начала к концу каждого кормления. Содержание некоторых компонентов, например, водорастворимых витаминов (аскорбиновой, никотиновой кислот, тиамина, рибофлавина, пиридоксина) до определенной степени зависит от режима питания матери. Содержание других компонентов, например, железа, не зависит от диеты матери.

Белки

 Общее количество белков в женском молоке составляет 0,9-1,0 %, что в 2-3 раза ниже, чем в коровьем молоке. Содержание казеина низкое в начале лактации (соотношение сывороточные белки/казеин 90:10); в зрелом молоке пропорция казеина выше (соотношение сывороточные белки/казеин 60:40)) . Размер казеиновых мицелл равен 42 нм.

Комплекс частично развернутого альфа-лактальбумина (сывороточный белок грудного молока) и олеиновой кислоты, получивший название HAMLET (аббревиатура от Human Alpha-Lactalbumin Made Lethal to Tumor Cells) вызывает программируемую гибель (апоптоз) опухолевых клеток как in vitro, так и in vivo [3]. Условия, необходимые для образования комплекса HAMLET, присутствуют в желудке ребенка на грудном вскармливании: низкий pH может развернуть молекулу белка за счет высвобождения кальция; там же происходит гидролиз триглицеридов молока кислоточувствительными липазами с высвобождением олеиновой кислоты.

Жиры

Две порции сцеженного грудного молока одной и той же матери. Порция слева - переднее молоко, сцеженное перед кормлением из полной груди. Порция справа - заднее молоко, сцеженное из практически опустошенной груди. Концентрация жира в заднем молоке выше.

Содержание жира колеблется от 2,1 до 5,3 %, при этом жир женского молока содержит в 1,5-2 раза больше ненасыщенных жирных кислот (в том числе незаменимых) по сравнению с жиром коровьего молока. Жир молока тонко диспергирован, что способствует лучшему всасыванию жира организмом ребёнка. Жирность молока обратно пропорциональна наполненности груди: в начале кормления из полной груди ребенок получает т.н. переднее молоко, содержание жира в котором невелико. Такое молоко хорошо утоляет жажду ребенка. По мере того, как ребенок опорожняет грудь, концентрация жира в молоке плавно возрастает. "Заднее" молоко, которое ребенок получает в конце кормления, содержит больше жира.

 Диета матери не влияет на общее содержание жира в молоке. Но при этом состав жирных кислот в молоке зависит от типа жиров в питании женщины.

Углеводы

Женское молоко содержит много лактозы — 6.8 % и около 1 % других более сложных олигосахаридов, которые стимулируют развитие в кишечнике грудного ребёнка бифидобактерий.

Лактоза важна для усвоения кальция. Высокое содержание лактозы, которая расщепляется на глюкозу и галактозу при переваривании молока, обеспечивает энергией быстро растущий мозг ребенка.

В грудном молоке обнаружено около 130 разновидностей олигосахаридов. Олигосахариды могут блокировать антигены и предотвращать их прикрепление к клеткам эпителия. Например, этот механизм блокирует адгезию пневмококка.

 

Олигосахаридом является и содержащийся в грудном молоке бифидус-фактор, который стимулирует рост бифидобактерий в кишечнике ребенка.

Ферменты

Грудное молоко содержит активные гидролитические ферменты: липазу, амилазу, протеазу, ксантиноксидазу и характеризуется менее активной пероксидазой и щелочной фосфатазой.

Активируемая желчными солями липаза, вырабатываемая молочной железой матери и поступающая в организм ребенка с женским молоком, компенсирует низкое количество собственных ферментов новорожденного и помогает ребенку усваивать жиры. Свободные жирные кислоты, которые образуются при расщеплении жиров в желудочно-кишечном тракте ребенка липазой женского молока, имеют сильное противовирусное и антипротозойное действие. Активируемая желчными солями липаза является основным фактором, инактивирующим патогенных простейших.

Иммунные факторы

Женское молоко содержит широкий спектр факторов иммунологической защиты.

Основными типами иммунных клеток, которые содержатся в женском молоке являются фагоциты (в основном, макрофаги) (90% популяции клеток), Т-лимфоциты и В-лимфоциты (10% популяции клеток грудного молока). Эти клетки остаются активными в желудочно-кишечном тракте ребенка.

Основной класс иммуноглобулинов женского молока составляет секреторный иммуноглобулин А (sIgA). Этот иммуноглобулин защищает слизистые ребенка – главные ворота инфекции для детей этого возраста. В молозиве содержание sIgA достигает 5 г/Л, в зрелом молоке - до 1 г/Л. Секреторный иммуноглобулин А резистентен к низкому рН и протеолитическим ферментам и остается активным в ЖКТ ребенка, покрывая его стенки защитным слоем. Несмотря на то, что концентрация иммуноглобулинов А в зрелом молоке ниже, ребенок получает достаточно этих антител за счет того, что поглощает больший объем молока. Было подсчитано, что в течение всего периода кормления грудью ребенок ежедневно получает приблизительно 0,5 г секреторного иммуноглобулина А в сутки. Это в пятьдесят раз больше, чем суточная доза IgA, которую получают пациенты с гипоглобулинемией.

 Иммуноглобулины, которые поступают с грудным молоком к ребенку, специфичны к патогенам ребенка. Это происходит потому, что каждый раз, когда мать контактирует с ребенком – кормит грудью, носит на руках, целует, нюхает, касается ребенка, меняет его подгузники, купает ребенка – она вдыхает и/или проглатывает бактерии и другие патогенные микроорганизмы (которые находятся на коже ребенка, в фекалиях и т.д.). Эти патогены активируют В-лимфоциты, которые находятся в лимфоузлах кишечно-ассоциированной и бронхиально-ассоциированной лимфоидной ткани матери. Часть этих активированных лимфоцитов мигрируют в молочную железу и производят секреторный иммуноглобулин А, поступающий через грудное молоко к ребенку. Таким образом, с каждым прикладыванием к груди ребенок получает антитела, специфичные именно тем патогенным микроорганизмам, воздействию которых подвергаются он и его мать.

Антимикробную защиту широкого спектра обеспечивают ферменты лизоцим и лактоферрин. Лактоферрин составляет от 10% до 15% всей белковой составляющей женского молока.

 На втором году лактации концентрации лизоцима, лактоферрина, общего и секреторного иммуноглобулина А выше, чем на первом году лактации.

Гормоны и факторы роста

Женское молоко содержит эпидермальный фактор роста, фактор роста нервов, человеческие факторы роста I, II и III, инсулиноподобный фактор роста, эритропоэтин, тироксин и тиреотропин-рилизинг гормон, холецистокинин, бета-эндорфины, простагландины, пролактин, лептин, грелин, адипонектин, резистин, обестатин .