13. Лечение гбн.

Основная цель лечения – выведение из организма непрямого билирубина путем:

А) выведения из кожи и подкожной клетчатки;

Б) из вне- и внутрисосудистого бассейна и улучшение выделения уробилиногена через почки;

В) выведение через печеночную систему и ЖКТ.

Консервативные методы лечения:

1. Адсорбенты билирубина из кишечника: очистительная клизма или свечи с глицерином (прим. в первые 2 часа жизни, после 12 часов эффекта данные мероприятия не имеют), так же применяют холистерамин – 1,5 г/кг/сутки per os после кормления в первые суки жизни, а так же сульфат магнезии 5% раствор по 1 чайной ложке каждые 8 часов per os, применяют аллахол – ¼ таблетки каждые 8 часов.

2. Активаторы образования билирубиндиглюкуронила и улучшения оттока желчи: фенобарбитал по 20 мг/кг/сутки, разделенный на 3 приема, со 2 суток – 3,5- 4 мг/кг в сутки.

3. Фототерапия. В настоящее время это наиболее используемый метод консервативной терапии ГБН. Положительный эффект заключается в увеличении уровня водорасворимых нетоксичных изомеров билирубина, не нуждающихся в связывании в печени; экскреции билирубина из организма со стулом и мочой; уменьшение токсичности непрямого билирубина и риска ядерной желтухи. Длительность процедуры 6-8 часов, затем следует сделать перерыв на 1-2 часа и цикл повторяется. Источник облучения должен находиться на расстоянии 45-50 см. от тела ребенка. Данную процедуру необходимо проводить с защитой глаз ребенка.

4. Инфузионная терапия. 5% раствор глюкозы снижает интенсивность гемолиза, повышает эффективность фототерапии, т.к. ускоряет выведение фотодереватов и фотоизомеров. Объем инфузионной терапии в первые сутки – 50 мл/кг массы тела, далее добавляют по 20 мл/кг ежедневно, доводя объем к 5 дню до 150 мл/кг массы в сутки. При этом до 3 дня объем молока не вычитают из полученного количества жидкости. Со вторых суток жизни на каждые 100 мл. введенной глюкозы добавляют 1 мл. 10% раствора кальция глюконата, 2 ммоля натрия и хлора, и 1 ммоль калия хлорида.

! Растворы гемодеза и реополиглюкина противопоказаны !

Оперативные методы лечения:

Операция заменного переливания крови.

Оборудование: источник лучистого тепла, оборудование для респираторной терапии и реанимации, мониторы для контроля ЧСС, АД, температуры, РО₂ и РСО₂, набор инструментов для катетеризации пупочной вены, пинцеты, зажимы, орогастальный зонд для аспирации содержимого желудка перед началом операции, водяная баня для подогрева крови до 37С.

Кровь и плазма: - резус-иммунизация – необходимо использовать О(I) группы резус-отрицательную, с низким титром анти-А и анти-В антител или одноименную группу с кровью ребенка резус-отрицательную.

- несовместимость крови по системе АВО – применяют кровь О(I) группы с одноименным Rh-фактором, или резус отрицательную кровь с низким титром анти-А и анти-В антител, или эритромассу О(I) группы Rh (+) , или Rh (-).

Виды заменного переливания крови:

* простое ЗПК – проводиться в объеме 2 ОЦК при неосложненной гипербилирубинемии.

* частичное простое ЗПК – в объеме менее 2 ОЦК. Чаще используют эритромассу.

* изоволемическое ЗПК - объем 2 ОЦК, но кровь вводиться через пупочную вену, а выводиться через пупочную артерию. Показано при сердечной недостаточности (например при водянке плода).

Техника проведения операции ЗПК:

1. Простое ЗПК в объеме 2 ОЦК при неосложненной гипербилирубинемии: в норме объем циркулирующей крови у новорожденного составляет 80 мл/кг. У ребенка с массой тела 2 кг он равен 160 мл. При обменном переливании крови в объеме 2 ОЦК будут замещено 2 таких объема. Поэтому для новорожденного с массой тела 2 кг потребуется 320 мл. крови.

2. Операцию следует выполнять в палате интенсивной терапии. Положите ребенка на спину. Конечности должны быть надежно зафиксированы. Для удаления содержимого желудка введите назо- или орогастральный зонд и оставьте его для декомпрессии, профилактики аспирации желудочного содержимого.

3. Вымойте руки со щеткой, наденьте стерильный халат и перчатки, обработайте операционное поле.

4. Выполните катетеризацию пупочной вены.

5. Кровь для переливания должна быть приготовлена заранее. Определите группу крови донора и новорожденного. Проверьте температуру крови и оборудование для ее подогрева. Определите гематокрит.

6. Установите однократно замещаемый объем крови, пользуясь следующими рекомендациями:

Масса тела новорожденного	Однократно замещаемый объем
Более 3 кг. 2-3 кг. 1 - 2 кг.	20 мл. 15 мл. 10 мл.

Осложнения операции ЗПК:

• сердечные: острая сердечная недостаточность, аритмии, остановка сердца;

• сосудистые: воздушная эмболия, тромбоз, инфаркты;

• инфекционные: бактериальные, вирусные;

• геморрагический синдром;

• язвенно-некротический энтероколит.