Л.Н. Азбукина Л.Н. Зинченко, А.Г. Кравцова

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

Г. Тирасполь. 2008 г.

Приднестровский Государственный Университет им. Т.Г. Шевченко

Медицинский факультет

Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии

Л.Н. Азбукина, Л.Н. Зинченко, А.Г. Кравцова

ГЕМОЛИТИЧЕСКАЯ БОЛЕЗНЬ

ПЛОДА И НОВОРОЖДЕННОГО

(Учебно-методическое пособие для студентов

VI курса медицинского факультета лечебное дело 040100)

Тирасполь 2008 г.

УДК 616 - 053.31(07) (075)

ББК 57.33 р 3 я 73

3 – 63

Краткая аннотация:

Учебно-методическое пособие предназначено для студентов лечебного факультета медицинских вузов. Составлено в соответствии с программой по Образовательным стандартам РФ, с использованием литературы, утвержденной Департаментом образования РФ. В пособии отражены этиологические факторы, патогенез, клиника, диагностика и современные методы лечения гемолитической болезни новорожденных детей, дифференциально-диагностические аспекты желтух у новорожденных. Пособие может быть использовано для изучения в аудиторное и внеаудиторное время. А так же быть полезным для врачей интернов и практических врачей.

Составители:

Азбукина Людмила Николаевна, профессор, д.м.н., зав. кафедрой

Акушерства, гинекологии и педиатрии.

Зинченко Лариса Никоноровна - ассистент кафедры акушерства,

гинекологии и педиатрии,

Кравцова Алина Геннадьевна - к.м.н, ассистент кафедры акушерства,

гинекологии и педиатрии,

Рецензенты: - Зав. отделением патологии беременных ГУ РЦМиР,

врач Высшей категории Гошка Л. Д.

- профессор, д.м.н., зав. кафедрой детской хирур-

гии и ВПХ Гарбуз И.Ф.

Рекомендовано Научно-методическим Советом ПГУ им. Т.Г. Шевченко

«_________»__________________200___г. Протокол №__________

©Кафедра акушерства, гинекологии и педиатрии

медицинского факультета ПГУ им. Т.Г. Шевченко, 2008 год

МОТИВАЦИЯ ИЗУЧЕНИЯ ТЕМЫ:

Желтухи у детей периода новорожденности встречаются часто. Все они сопровождаются гипербилирубинемией. У большинства новорожденных желтушный синдром обусловлен физиологическим процессом. Однако желтушность кожных покровов может быть симптомом многих заболеваний периода новорожденности, при которых гипербилирубинемия часто связана с усиленным гемолизом, недостаточной конъюгирующей и выделительной функцией печени, поражением паренхимы печени, наличием механического препятствия для оттока желчи. Тяжело протекающие желтухи новорожденных могут влиять на физическое развитие ребенка в последующем, а так же могут явится причиной смерти в неонатальном периоде. Ранняя диагностика различных по происхождению, тяжести, клинике и прогнозу гипербилирубинемией позволит своевременно назначить этиотропную и патогенетическую терапию.

Гемолитическая болезнь новорожденных (ГБН) - это заболевание, которое обусловлено несовместимостью крови матери и плода по различным антигенам. Это заболевание наиболее частая причина патологической неонатальной желтухи, которая может привести как к тяжелым поражениям центральной нервной системы (ЦНС), так и к летальному исходу.

СТУДЕНТ ДОЛЖЕН ЗНАТЬ:

1. Определение ГБН.

2. Метаболизм билирубина, особенности у новорожденного.

3. Этиологию ГБН.

4. Патогенез данного заболевания.

5. Классификацию ГБН.

6. Клинические проявления ГБН.

7. Течение ГБН.

8. Диагностика ГБН.

9. Оперативные методы лечения ГБН:

А) показания;

Б) техника проведения знаменного переливания крови (ЗПК).

10. Консервативые методы лечения.

11. Осложнения ГБН.

12. Профилактика ГБН.

13. Дифференциальная диагностика желтух у новорожденных.

СТРУДЕНТ ДОЛЖЕН УМЕТЬ:

1. Обосновать предварительный диагноз.

2. Наметить план дополнительных исследований.

3. Провести дифференциальную диагностику желтух у новорожденных.

4. Выбрать верную тактику лечения: консервативное, оперативное лечение.

5. Уметь провести операцию заменного переливания крови.

ВОПРОСЫ ДЛЯ САМОПОДГОТОВКИ:

1. Билирубиновый обмен и его особенности у новорожденных;

2. Классификация желтух новорожденных;

3. Дифференциальная диагностика различных групп желтух;

4. Характеристика физиологической желтухи у новорожденного ребенка;

5. Особенности желтух у недоношенных детей;

6. Определение ГБН;

7. Этиология ГБН;

8. Патофизиология ГБН;

9. Классификация ГБН;

10. Клиническая варианты ГБН;

11. Диагностика ГБН;

12. Осложнения и прогноз ГБН;

13. Консервативные и оперативные методы лечения ГБН;

14. Механизм действия фототерапии;

15. Показания для операции ЗПК абсолютные и относительные, техника проведения.

ЭТАЛОН ОТВЕТОВ НА ВОПРОСЫ:

1. Билирубиновый обмен и его особенности у новорожденных.

Главным источником билирубина в организме является гемоглобин. Распад эритроцитов происходит в макрофагах селезенки, печени, костного мозга. Образование билирубина из распавшихся эритроцитов может происходить и местах гематом. Непрямой билирубин поступает в кровь, где соединяется с альбумином и частично с α ₁ и α ₂ – глобулинами, из плазмы переходит в печень и другие органы. В печеночной клетке к молекуле непрямого билирубина присоединяется 2 молекулы глюкуроновой кислоты и образуется билирубинглюкоронид. Основным источником для образования глюкуроновой кислоты служит глюкоза. Процесс глюкуронирования билирубина катализируется ферментом глюкуронилтрансферазой. Связанный с глюкуроновой кислотой билирубин (прямой) выделяется печеночными клетками в желчные капилляры. В желчных путях и желчном пузыре прямой билирубин частично превращается в уробилиноген, который поступает в кишечник. Из кишечника часть превращается в стеркобилин под действием микрофлоры и выделяется с калом, а другая часть всасывается в кровь и через портальную систему попадает в печень, где окисляется полностью. У новорожденных детей в связи с отсутствием гнилостных процессов в кишечнике стеркобилин не образуется, а выделяется в неизмененном виде, придавая стулу золотисто-желтый цвет.

У новорожденных, особенно недоношенных, коньюгирующая способность печени значительно снижена, чем и объясняется накопление в крови непрямого билирубина.

Непрямой и прямой билирубин различаются в отношении растворимости и токсичности. Непрямой билирубин (свободный) не растворим в воде, но хорошо растворим в липидах, что обуславливает его накопление в тканях головного мозга и приводят к развитию билирубиновой интоксикации. Связывание билирубина в плазме с альбумином у недоношенных детей может быть нарушено вследствие гипоальбуминемии, при ацидозе, гипокалиемии, а так же при назначении таких препаратов, как сульфаниламиды, анальгетики, противовоспалительные средства и др.

Уровень билирубина плазмы зависит от степени гемолиза; ферментной активности печени, которая у новорожденных значительно снижена; общего объема плазмы; концентрации альбумина; зрелости ребенка и других факторов.

Необходимо отметить, что активность глюкуронилтрансферазы тормозиться кортикостероидами, эстрогенами, витамином К, сульфаниламидами, некоторыми антибиотиками (тетрациклин).

2. Классификация желтух новорожденных.

Желтухи по своему генезу могут быть врожденными, приобретенными и идеопатическими. По уровню дефекта билирубинового обмена выделяют надпеченочные, печеночные и подпеченочные.

В зависимости от причины гипербилирубинемии выделяют 4 основных типа желтух:

1) Коньюгационные;

2) Гемолитические;

3) Обтурационные (механические);

4) Печеночные.

Коньюгационные желтухи обусловлены нарушением процессов превращения непрямого билирубина. При этой форме желтухи отмечают недостаточную активность фермента глюкуронилтрансферазы, вследствие чего нарушается превращение непрямого (свободного) билирубина в прямой, поэтому в крови ребенка при отсутствии усиленного гемолиза накапливается непрямой билирубин. К этому типу желтух относятся:

1. физиологическая желтуха у недоношенных детей;

2. желтуха недоношенных;

3. транзиторная негемолитическая гипербилирубинемия;

4. синдром КриглераНайяра;

5. синдром Жильберта;

6. желтуха при гипотериозе;

7. желтуха у детей, родившихся от матерей, больных сахарным диабетом;

8. желтуха у детей с обструкцией кишечника или пилоростенозом.

Гемолитические желтухи связаны с усиленным разрушением эритроцитов. В эту группу включают:

1. гемолитическая болезнь новорожденного;

2. врожденная микросфероцитарная гемолитическая желтуха (Минковского-Шофара);

3. желтуха при дефиците ферментных систем эритроцитов;

4. желтуха при массивном кровоизлиянии и др.

Механические желтухи обусловлены механической задержкой желчи в желчевыводящих протоках. Их причинами являются:

1. атрезия желчных путей;

2. синдром сгущения желчи.

Печеночные желтухи обусловлены поражением паренхимы печени при:

1) врожденном гепатите, вызванном:

а) вирусом гепатитов В, С, редко – А.

б) цитомегалией;

в) токсоплазмозом;

г) листериозом;

д) сифилисом и др. инфекциями.

2) наследственных заболеваниях:

а) галактоземии;

б) муковисцидозе;

в) тирозинозе.

3) наличие сепсиса у ребенка.

3. Краткая дифференциальная диагностика 4-х типов желтух представлена в таблице № 1, приложение.

4. Коньюгационная желтуха (физиологическая желтуха, транзиторная гипербилирубинемия) у доношенных новорожденных наблюдается в 30-80% случаев. В ее патогенезе играет роль: 1) повышенное образование билирубина вследствие укорочения продолжительности жизни эритроцитов, 2) пониженная конъюгирующая способность печени, 3) повышенного поступления непрямого билирубина в кровь. Продолжительность жизни эритроцитов у новорожденных меньше 70-90 дней, чем у взрослых (110-120 дней), вследствие доминирования фетального гемоглобина.

Пониженная функциональная способность печени у новорожденных проявляется снижением активности глюкуронилтрансферазы, что является следствием угнетения ее гормонами матери.

Обычно желтуха появляется не ранее 36 часов, то есть на 2-й или 3-й день жизни ребенка, протекает с уровнем билирубина от 34 до 200 мкмоль/л в крови, и исчезает к концу первой, началу 3-й недели жизни новорожденного ребенка. Общее состояние ребенка при физиологической желтухе не нарушается. Печень и селезенка не увеличены. Анемия отсутствует. Моча светлая, окраска кала нормальная.

Лечение физиологической желтухи чаще не требуется. Лишь при выраженной желтухе рекомендуется госпитализация, дифференциальная диагностика с другими патологическими желтухами и лечение - внутривенное введение 5-10% раствора глюкозы, фототерапии, адсорбентов, активаторы образования билирубиндиглюкуронила и улучшения оттока желчи: фенобарбитал по 20 мг/кг/сутки. Прогноз благоприятный.

5. Желтухи у недоношенных детей встречаются у 90-95% , выражена более резко и держиться более длительно (до 3-4 недель). Она не является физиологической, т.к. может закончиться билирубиновой энцефалопатией даже при относительно невысоком уровне билирубина (150-170 мкмоль/л). Поэтому рекомендуется использовать термин «коньюгационная желтуха» и «гипербилирубинемия» (Хазанов А.И., 1987г.). Уровень непрямого билирубина достигает максимума на 5-6 день жизни ребенка. В зависимости от содержания в крови непрямого билирубина в дни его максимальной концентрации коньюгационные желтухи недоношенных детей подразделяются следующим образом:

А) обычная коньюгационная – при повышении уровня непрямого билирубина до 196,6 мкмоль/л;

Б) гипербилирубинемия I степени – при уровне непрямого билирубина от 196,6 мкмоль/л до 256,5 мкмоль/л;

В) гипербилирубинемия II степени – при уровне непрямого билирубина от 256,5 мкмоль/л до 342 мкмоль/л;

Г) гипербилирубинемия III степени – при уровне непрямого билирубина от 256,5 мкмоль/л до 342 мкмоль/л;

К недоношенным высокого риска развития билирубиновой энцефалопатии относятся незрелые недоношенные дети, недоношенные дети с поражением ЦНС гипоксического или травматического генеза, обширными кефалогематомами, полицетемией, выраженным отечным синдромом.

Лечение желтухи недоношенных включает применение светолечения (лампой дневного свет), назначение фенобарбитала в дозе 5-10 мг./кг в сутки, а при почасовом приросте более 6,5 мкмоль/л показано заменное переливание крови, в условиях стационара.