44. Осложнения острого холецистита: перитонит, подпеченочный абс­цесс, эмпиема желчного пузыря, холангит. Клиника, диагностика, лече­ние.

Холангит — острое или хроническое бактериальное воспаление внут­ри- и внепеченочных желчных путей. Возникает чаще всего при холедохолитиазе, а также при других заболеваниях, сопровождающихся механиче­ской желтухой. Холестаз способствует развитию имеющейся в желчи ин­фекции, стенки желчных протоков воспаляются.

По характеру морфологи­ческих изменений в стенках желчных протоков выделяют катаральный и гнойный холангит, по клиническому течению — острый и хронический.

Клинически острый холангит характеризуется внезапным повышением температуры тела до фебрильных цифр, потрясающим ознобом, тяжестью и тупыми болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой. При остром гной­ном холангите боли имеют интенсивный характер, рано появляется желту­ха, которая связана не только с затруднением оттока желчи, но и с пораже­нием печеночной паренхимы. Потрясающие ознобы, высокая температура тела, учащение дыхания, тахикардия, повышение числа лейкоцитов харак­терны для синдрома системной реакции на воспаление — грозного пред­вестника возможной декомпенсации функции жизненно важных органов, развития полиорганной недостаточности, септического состояния, септиче­ского шока. При указанных симптомах системной реакции на воспаление необходимы неотложные меры для того, чтобы не допустить дальнейшего развития осложнений.

При физикальном исследовании больных отмечают болезненность в пра­вом подреберье, умеренно выраженную мышечную защиту (при гнойном холангите). Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. У большинства больных можно прощупать нижний край увеличенной болезненной печени. При прогрессирующем бурном течении гнойного холангита образуются мелкие гнойники в стенках желчных протоков, в толще паренхимы печени и на ее поверхности, что приводит к образованию множественных холан-гиогенных абсцессов печени, абсцессов в поддиафрагмальном или подпече-ночном пространстве. Это свидетельствует о генерализации инфекции, т.е. сепсиса, и неблагоприятном прогнозе.

Хронический склерозирующий холангит —хроническое воспаление желчных путей, сопровождающееся утолщением и склерозам их стенок, которое приводит к обструкции внутрипеченочных желчных прото­ков. В большинстве случаев это генерализованный процесс, захватывающий все желчные пути. Различают первичный и вторичный склерозирующий хо-лангит, возникающий на фоне желчнокаменной болезни, после хирургиче­ских манипуляций и цирроза печени. Этиология склерозирующего холангита неизвестна.

Наиболее тяжелое течение перфоративного холецистита наблюдается при перфорации в свободную брюшную полость, вследствии чего возникает разлитой желчный гнйный перитонит. Состояние больного при этом тяжелое, отмечается боль по всем животу с иррадиацией в правое и левое надплечье, шею. Кожные покровы бледновато- серого цвета, иногда с желтушным оттенком, холодный липкий пот. Иногда наблюдается коллапс. Температура тела снижается. Черты лица заостряются, пульс учащается, слабого наполнения.Рвота, язык сухой. При осмотре живота в первые часы отмечается резкое напряжение мышц во всех отделах и положительный симптом щеткина- блюмберга.Перистальтика кишечника угнетена. Высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, вплоть до появления юных форм.

Эмпиема желчного пузыря, когда патологический процесс в желчном пузыре возникает в условиях блокады желчного пузыря при активной инфекции.Причиной нарушения дренажной функции желчного пузыря являются обтурирующие камни, выраженный отек и восполительная инфильтрация. Желчный пузырь заполняется гноевидной желчью и увеличивается. Стенки пузыря утолщены и флегмонозно изменены, в просвете обнаруживают камни. Начинается типичным приступом острого холецистита и протекает клинически как флегмонозный холецистит с характерногй болью, высокой температурой, тошнотой, рвотой , тахикардией и выраженными местными перитонеальными симптомами в правом подреберье, где лбычно можно пальпировать болезненный плотный инфильтрат вокруг желчного пузыря. Гнойный процесс в нем протекает бурно с более тяжелой и стойкой интоксикацией, которую редко удается ликвидировать в первые дни активной антибактериальной терапией. Без признаков пеританита иногда проводят консервативное лечение путем чрескожной чреспеченочной пункцией желчного пузыря под контролем лапароскопас отсасыванием содержимого и введением больших доз антибиотикав полость желчного пузыря.

Основным методом диагностики осложне­ний является ультразвуковое исследование.

Наиболее информативными способами диагностики являются ретро­градная панкреатохолангиорентгенография, рентгенография органов брюшной полости.

Лечение. Хирургическое лечение, лапаротомия с санацией брюшной полости и холецистэктомия.Иссечение подпеченочного абсцесса. Антибактериальная терапия. Инфузиооная терапия.

45. Постхолецистэктомический синдром. Определение понятия, причи­ны. Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика. Эндоскопи­ческие методы в диагностике и лечении постхолецистэктомического син­дрома. Показания к операции и виды оперативных вмешательств.

Постхолецистэктомический синдром- состояние больных, перенесших холецистэктомию.

Основными причинами развития так называемого постхолецист-эктомического синдрома служат: 1) болезни органов пищеварительного тракта — хронический гастрит, язвенная болезнь желудка и двенадцати­перстной кишки, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, хронический колит, рефлюкс-эзофагит. Эта группа болезней является наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома; 2) органические измене­ния в желчных путях; оставленные при холецистэктомии конкременты в желчных протоках (так называемые забытые камни), стриктура большого сосочка двенадцатиперстной кишки или терминального отдела общего желчного протока, длинная культя пузырного протока или даже оставлен­ная при операции часть желчного пузыря, где вновь могут образовываться конкременты, ятрогенные повреждения общего печеночного и общего желчного протоков с последующим развитием рубцовой стриктуры (эта группа причин связана как с дефектами оперативной техники, так и с не­достаточным интраоперационным исследованием проходимости желчных протоков); 3) заболевания органов гепатопанкреатодуоденальной зоны — хронический гепатит, панкреатит, дискинезия желчных протоков, перихо-ледохиальный лимфаденит.

В выявлении причин, приведших к развитию постхолецистэктомического синдрома, помогают тщательно собранный анамнез заболевания, данные ин­струментальных методов исследования органов пищеварительной системы.

При органических поражениях желчных протоков больным показана по­вторная операция. Характер ее зависит от конкретной причины, вызвавшей постхолецистэктомический синдром. Как правило, повторные операции на желчных путях сложны и травматичны, требуют высокой квалификации хи­рурга. При длинной культе пузырного протока или оставлении части желч­ного пузыря их удаляют, в случае холедохолитиаза и стеноза большого со­сочка двенадцатиперстной кишки выполняют те же операции, что и при ос­ложненном холецистите. Протяженные посттравматические стриктуры вне-печеночных желчных путей требуют наложения билиодигестивных анасто­мозов с выключенной по Ру петлей тощей кишки или с двенадцатиперстной кишкой.

В профилактике постхолецистэктомического синдрома ведущая роль принадлежит тщательному обследованию больных до операции, выявлению сопутствующих заболеваний органов пищеварительной системы и их лече­нию в до- и послеоперационном периодах. Особое значение имеет тщатель­ное соблюдение техники оперативного вмешательства с исследованием со­стояния внепеченочных желчных путей.