57. Переломы предплечья: клиника, диагностика, лечение.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ВЕНЕЧНОГО ОТРОСТКА -

довольно редкое изолированное повреждение, обычно сопровож-

дает задний вывих предплечья или множественные переломы

костей, образующих локтевой сустав. Механизм травмы, как

правило, непрямой (падение на вытянутую руку или тыльную

поверхность максимально согнутого предплечья). Редко бывают

отрывные иереломы в результате чрезмерного напряжения пле-

чевой мышцы. Смещения фрагментов, как правило, небольшие,

перелом внутрисуставной.

Р а с п о з н а в а н и е . Боль, припухлость в области локтевого

сгиба, разлитая болезненность при пальпации, нарушение фун-

кции локтевого сустава (особенно сгибания). При рентгеногра-

фии в обычных проекциях не всегда удается распознать перелом

венечного отростка. Для выведения отростка из наложения тени

головки лучевой кости руку следует уложить так, чтобы локте-

вой отросток и медиальный надмыщелок плеча соприкасались с

кассетой. Предплечье устанавливают в положении, среднем меж-

ду пронацией и супинацией, и сгибают под углом 160°.

Лечение. При переломах без клинически значимого сме-

щения осуществляют иммобилизацию локтевого и лучезапястного

суставов гипсовой повязкой в положении сгибания

под прямым углом в течение 2 нед. Затем накладывают съем-

ную лонгету на 1—2 нед. Для устранения небольшого смещения

сгибают предплечье в локтевом суставе под острым углом. При

невозможности закрытой репозиции, ущемлении костного фраг-

мента между суставными поверхностями показано оперативное

лечение.

Трудоспособность при переломах без смещения восстанав-

ливается через 4—5 нед, при консервативном лечении перело-

мов со смещением — через 6—8 нед, после операций, связанных

с удалением фрагмента, — через 4—5 нед, со скреплением от-

ломков — через 8—Ш нед.

Ошибки и о с л о ж н е н и я : нераспознавание перелома,

оссифицирующий миозит, тугоподвижность, контрактура, под-

вывих предплечья кзади.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ГОЛОВКИ И ШЕЙКИ ЛУЧЕ-

ВОЙ КОСТИ возникает при падении на отведенную руку и от-

клонении предплечья кнаружи, может сочетаться с переломами

головки мыщелка плеча. Головка лучевой кости повреждается о

головку мыщелка в виде вдавления хряща, отделения хрящевой

пластинки, перелома, возможен также перелом и в области шей-

ки лучевой кости. Повреждения головки и шейки бывают в виде

трещин, краевых переломов без смещения и со смещением, раз-

дробленных переломов. У детей нередки эпифизеолизы и пере-

ломы в области шейки со смещением различной степени.

Даже при изолированном переломе шейки трещины обычно

заходят выше перелома. Неустраненное смещение приводит к

нарушению конгруэнтности суставных поверхностей и последу-

ющему ограничению функции локтевого сустава. Повреждение

хряща головки лучевой кости в свежих случаях часто не рас-

познается, оторвавшаяся хрящевая пластинка может ущемлять-

ся с последующим нарушением функции, выраженным болевым

синдромом.

Распознавание. Учитывают механизм травмы, боль, при-

пухлость локтевого сустава, гемартроз, локальную болезнен-

ность, усиливающуюся при пальпации. Движения в локтевом

суставе ограничены и болезненны, особенно пронация и супи-

нация предплечья. Рентгенологическое исследование позволяет

установить характер повреждения. Распознать повреждение су-

ставного хряща можно с помощью рентгеноконтрастных мето-

дов.

Лечение. При трещинах головки, шейки и переломах без

клинически значимого смещения (не более 2—3 мм) осуществляют иммобилизацию гипсовой лонгетой от верхней трети плеча до оснований пальцев согнутой

в локтевом суставе под прямым углом верхней конечности; по-

ложение предплечья среднее между пронацией и супинацией.

Длительность иммобилизации 2—3 нед. С

первых же дней показаны движения в свободных от иммобили-

зации суставах. По прекращении иммобилизации проводят дози-

рованное вращение предплечья, сгибание и разгибание, теплые

ванны. Трудоспособность восстанавливается через 4—7 нед.

Краевые переломы со смещением в полость сустава (раз-

дробленные переломы), а также вторичные и застарелые нару-

шения подлежат оперативному лечению. Используют заднена-

ружный доступ к локтевому суставу (см. Артротомия локтевого

сустава).

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛОКТЕВОЙ КОС-

ТИ чаще связан с прямой травмой. Обычно перелом локализу-

ется в нижней трети, реже — в средней и верхней третях диа-

физа. Смещения по длине и под углом при изолированном

переломе локтевой кости сравнительно небольшие. Условия для

сращения неблагоприятные без хорошего контакта отломков.

Сращение локтевой кости с угловой деформацией сопровожда-

ется нарушением физиологической кривизны кости и ограни-

чением пронационных и супинационных движений.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, кровоизлияние, деформация, зависящая от харак-

тера смещения, локальная болезненность при пальпации, уме-

ренное нарушение функции. Рентгенологическое исследование

всего предплечья уточняет характер повреждения.

Лечение. При переломах без смещения — иммобилизация

согнутого под прямым углом предплечья циркулярной гипсовой

повязкой от основания пальцев до верхней трети плеча. Поло-

жение кисти среднее между пронацией и супинацией. У детей-

выполняется иммобилизация лонгеткой повязкой. Срок иммо-

билизации 8—10 нед, у детей — 3—5 нед. При иммобилизации

назначают ЛФК (активные движения в свободных от гипсовой

повязки суставах, изотонические сокращения мыщц предплечья и

др.). По снятии повязки проводят обычные реабилитационные

мероприятия. Трудоспособность восстанавливается через 10—2 нед.

Смещения устраняют под местной анестезией, у детей —под

наркозом. Делают тракцию по длине преимущественно за IV—

пальцы с последующей коррекцией угловых и боковых откло-

нений путем пальцевого сопоставления. Иммобилизация в те-

чение 10—2 нед, у детей —4— нед. Своевременно назначают

ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Трудоспособность восста-

навливается через 12—4 нед. При неудавшейся репозиции, вто-

ричном смещении, застарелых, несросшихся переломах приме-

няют оперативное лечение. Техника операции —см. Перелом

предплечья — дцафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ДИАФИЗА ЛУЧЕВОЙ КОСТИ

чаще связан с прямой травмой, локализуется преимущественно

в средней трети. Возможны все виды смещений фрагментов,

кроме значительного смещения по длине, поскольку этому пре-

пятствует неповрежденная локтевая кость. Смещения зависят от

уровня повреждения. При переломе в верхней трети наблюдает-

ся ротационное -смещение, обусловленное прикреплением к

центральному фрагменту супинаторов, а к периферическому —

пронаторов. Переломы на уровне средней трети практически не

сопровождаются ротационным смещением в связи с физиоло-

гическим равновесием супинаторов и пронаторов. Переломы в

нижней трети отличаются выраженной пронацией дистального

фрагмента под действием квадратного пронатора. Условия для

сращения неблагоприятные, закрытая репозиция и удержание

фрагментов, особенно в нижней трети, затруднительны. При

этих повреждениях часто возникают показания для оперативно-

го лечения.

Распознавание. Учитывают механизм травмы. Боль,

припухлость, предплечье всегда в положении пронации. Паль-

паторно определяется локальная болезненность. Отмечается на-

рушение функции, особенно активной пронации и супинации.

Рентгенография уточняет диагноз.

Лечение. При переломах без смещения накладывают цир-

кулярную гипсовую повязку от основания пальцев до средней

трети плеча в положении сгибания предплечья под прямым уг-

лом (у детей гипсовая лонгета). Кисть максимально супиниру-

ют при переломе на уровне верхней трети и придают среднее

между пронацией и супинацией положение при переломах в

средней и нижней третях. Сроки иммобилизации 7—8 нед, для

детей — 3—5 нед. Назначают ЛФК, массаж, механофизиотера-

пию. Трудоспособность восстанавливается через 9—10 нед.

Закрытая репозиция производится под местной, проводнико-

вой анестезией, реже под общей. Вначале устраняют смещение

по длине, затем ротационные и угловое методом пальцевого

давления и нужны≫ поворотом кисти вместе с предплечьем.

Накладывают гипсовую повязку до верхней трети плеча. Поло-

жение кисти такое же, как н при переломах без смещения.

Сроки иммобилизации Я—10 нед, у детей 4—6 нед. Во время

иммобилизации выполняют ритмические сокращения мышц,

движения в свободных суставах, назначают УВЧ через гипс с

4—5-го дня. По снятии повязки показаны ЛФК, массаж, меха-

н cфизиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 10—

12 нед. При неудавшейся репозиции, оскольчатых переломах с

грубым смещением, вторичных смещениях, застарелых, несрос-

шяхся переломах применяют оперативное лечение. Техника

операции — см. Перелом предплечья — дмафиза обеих костей.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛОКТЕВОГО ОТРОСТКА со-

ставляет от 1 до 1,5% всех переломов, возникает у взрослых ц

детей старшего возраста при прямой травме —удар по локтево-

му отростку при согнутой в локтевом суставе конечности, реже

при резком сокращении трехглавой мышцы плеча. Иногда раз-

рываются надкостница и сухожилие трехглавой мышцы, что

приводит к смещению отломков. При сохранившейся надкост*

нице и сухожилии смещения отломков нет. Линия излома попе-

речная или косая, может проходить через верхушку локтевого

отростка (внесуставной перелом),

через середину полулунной вырезки

и основание (внутрисуставные пере-

ломы).

Р а с п о з н а в а н и е . Выясняют

механизм травмы. Боль, припух-

лость, гемартроз локтевого сустава.

При пальпации определяется ло-

кальная болезненность, а при сме-

щении —щель между фрагментами

локтевого отростка. Активные дви-

жения в локтевом суставе ограниче-

ны и болезненны, особенно разги-

бание. При отведении ротированного

плеча кнутри до горизонтального уровня предплечье пассивно

свисает, занимая вертикальное положение. Попытки пассивно

разогнуть предплечье также резко болезненны. Рентгенограмма,

особенно в боковой проекции, уточняет характер перелома. При

рентгенологическом исследовании нужно учитывать возрастные

особенности окостенения верхнего эпифиза локтевой кости.

Ядро окостенения в локтевом отростке появляется на 10—2-м

году жизни. Эпифизарная линия, которую ошибочно принима-

ют за перелом, исчезает к 18—0 годам.

Лечение. При переломе без смещения накладывают глу-

бокую гипсовую лонгету от плечевого сустава до основания паль-

цев.

Переломы локтевого отростка с выраженным смещением и

повреждением сухожильно-связочного аппарата подлежат опе-

ративному лечению. Остеосинтез шурупом при переломе локтевого отростка.

физиотерапия. Трудоспособность восстанавливается через 8— 10 нед. При изолированном отрыве верхушки локтевого отрост-

ка отломок фиксируют к материнскому ложу чрескостными шва-

ми, поврежденное сухожилие трехглавой мышцы сшивают При

многооскольчатых, особенно раздробленных, переломах со смеще-

нием мелкие осколки удаляют, а сухожилие трехглавой мышцы

подшивают к основанию отростка. Внешняя иммобилизация зани-

мает 3— нед; назначают ЛФК, физиотерапию.

ПЕРЕЛОМ ПРЕДПЛЕЧЬЯ - ЛУЧЕВОЙ КОСТИ В ТИПИЧНОМ МЕСТЕ составляет 15—5% всех переломов, имеет выраженную сезонность. Возникает от действия непрямой силы — падение на руку с опорой на ладонь или удар в ладонь (разги-

бательный тип перелома, перелом Коллеса), реже падение на

тыльную поверхность кисти (сгибательный тип перелома, пере-

лом Смита); может сочетаться с переломом костей запястья,

чаще ладьевидной.

При разгибательном переломе периферический отломок ча-

сто смещается в лучевую и тыльную стороны; при сгибатель-

ном —в лучевую и ладонную. Возможно небольшое ротацион-

ное смещение дистального отломка. Как правило, при этом

повреждении не бывает полного разобщения отломков. Нередко

они сколочены и вколочены. В большинстве случаев эти пере-

ломы внесуставные.

При внутрисуставных и

оскольчатых переломах, раздроблении дистального фрагмента

прогноз значительно хуже, чем при внесуставных. Прогноз при

сколоченных и вколоченных переломах обычно благоприятный.

Переломы со смещением костных фрагментов и повреждением

мышечно-сухожильного аппарата предплечья (квадратная мыш-

ца, сухожилия сгибателей кисти, связочный аппарат дистального

лучелоктевого сочленения предплечья и др.), особенно сопровож-

дающиеся ущемлением срединного нерва и его межкостных

веточек, а также чувствительных межкостных веточек лучевого

нерва, могут приводить к грубым нарушениям трофики.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают механизм травмы. Боль,

кровоизлияние, припухлость, штыкообразная деформация при

смещении отломков в нижней трети предплечья; резкая болез-

ненность при пальпации, нарушение функции. При переломах

без смещения, вколоченном или неполном переломе клиничес-

кие проявления скудные Необходимо исследовать чувствитель-

ность и подвижность пальцев, помня о возможности нарушения

нервов и сухожилий. Возможны и повреждения костей запястья

и разрыв дистального лучелоктевого сочленения. Рентгенография

уточняет диагноз. Учитывают соотношение шиловидных отрост-

ков лучевой и локтевой костей. В норме линия, проведенная

через шиловидные отростки, образует угол 15° с продольной осью

предплечья. При смещении этот угол может уменьшиться до

нуля или стать отрицательным. На профильном снимке сустав-

ная площадка в норме наклонена в ладонную сторону под уг-

лом 15°, при смещении она наклонена к тылу.

Л е ч е н и е . Выполняют анестезию области перелома 15— 20 мл 2% раствора новокаина. При переломе шиловидного отро-

стка необходима анестезия и этой зоны. При переломах без сме-

щения предплечье фиксируют тыльной гипсовой лонгетой от

основания пальцев до верхней трети предплечья в положении,

среднем между пронацией и супинацией, на 2— нед. Кисти

придается положение небольшого тыльного сгибания. С первых

же часов назначают лечебную гимнастику в свободных от им-

мобилизации суставах конечности с акцентом на пальцы кисти.

При этом следует кисти придать возвышенное положение. Через

2— сут после травмы назначают УВЧ на область перелома (3— 4 сеанса). После прекращения иммобилизации проводятся более

активные реабилитационные мероприятия —тепловые процеду-

ры, массаж, ЛФК и др. (см. Кинезотерапия, Физиотерапия при

травмах). Трудоспособность восстанавливается через 4— нед.

О с л о ж н е н и я : 1) довольно частый пятнистый посттравма-

тический остеопороз (острая трофоневротическая костная атро-

фия Зудека), характеризующийся развитием отека, напряжени-

ем тканей кисти и пальцев. Кожа становится пурпурной,

блестящей, холодной на ощупь. Пальцы отечны и выпрямлены,

движения в суставах ограничены и болезненны. Рентгенологи-

ческая картина типична, определяется пятнистый остеопороз ди-

стальных отделов предплечья и костей кисти. Течение заболе-

вания длительное. Лечение: новокаиновые блокады (см. Блокады

лечебные), ЛФК, механофизиотерапия; 2) неврит срединного

нерва (болезнь Турнера) —возникает вследствие травмы или

ущемления нерва рубцовой тканью. Проявляется постоянным

болевым синдромом и атрофией мышц возвышения большого

пальца и межпальцевых промежутков. Лечение этиопатогенети-

ческое (анальгетики, дибазол, прозерин, витамины, физиотера-

пия, ЛФК, массаж). При длительном упорном течении показа-

на операция (освобождение срединного нерва).