56. Переломы шейки бедра и диафизарные переломы бедра : клиника, диагностика, лечение.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА ДИАФИЗАРНЫЙ возникает чаще при

прямом приложении травмирующей силы. Различают переломы

на уровне верхней, средней и нижней трети диафиза, в том

числе надмыщелковые. У новорожденных при тяжелых родах

возможны родовые переломы диафиза бедра. Переломы бедра

сопровождаются значительным повреждением мягких тканей,

кровопотерей, выраженным болевым синдромом и опасны раз-

витием травматического шока (см.), жировой эмболии (см.).

Смещение фрагментов для разных уровней перелома различное.

Проксимальный отломок при переломах в верхней и средней

трети устанавливается в положении отведения, сгибания и на-

ружной ротации, обусловленных действием подвздошно-пояс-

ничной, средней, малой ягодичных мышц и отводящих мышц

бедра. Чем выше перелом, тем значительнее отведение и сги-

бание центрального отломка. Смещения дистального отломка

обусловлены тягой двусуставных мышц (по длине) и приводя-

щих'мышц (кнутри).

При переломах в нижней трети бедра проксимальный отло-

мок вследствие тяги приводящих мышц и сгибателей бедра сме-

щается кнутри и располагается кпереди от периферического.

Короткий нижний отломок при надмыщелковом переломе бед-

ра вследствие тяги икроножной мышцы может настолько повер-

нуться кзади, что создается реальная угроза повреждения сосу-

дисто-нервного пучка. Сместившиеся отломки при переломах

диафиза бедра часто внедряются в мягкие ткани. Возникает

интерпозиция мышц, препятствующая репозиции и приводящая

к неправильному сращению или несращению. Мощные мышеч-

ные массивы, окружающие бедренную кость, создают значи-

тельные трудности при консервативном лечении.

Р а с п о з н а в а н и е не представляет затруднений по класси-

ческим признакам перелома — боль, нарушение функции, при-

пухлость и деформация, подвижность фрагментов бедренной

кости, крепитация, укорочение, нарушение оси конечности.

Важно своевременно выявить общие нарушения (шок, кровопо-

теря), повреждения сосудисто-нервных образований (пульс на

периферических сосудах, чувствительность и движения в дис-

тальных отделах нижней конечности). Рентгенограмма уточняет

диагноз.

Лечение. Применяют три основных метода: иммобилиза-

ционный, экстензионный и оперативный .

И м м о б и л и з а ц и о н н ы й метод применяют при неполных переломах, полных поперечных пере-

ломах без смещения или с угловым смещением, устраняемым

во время наложения повязки (обычно у детей), у больных с на-

рушениями психики (алкогольный делирий и др.), после пер-

вичной хирургической обработки огнестрельных переломов, как

вспомогательный метод после скелетного вытяжения и остеосин-

теза до прочного костного сращения.

При неполных переломах показана иммобилизация в тече-

ние 2 мес, у детей 5—6 нед. Восстановление трудоспособнос-

ти через 3—4 мес. При полных поперечных переломах без сме-

щения повязку накладывают после обезболивания места

перелома. Степень отведения и сгибания бедра зависит от уровня

повреждения. Обязателен рентгеновский контроль, который по-

вторяют через 10—15 дней после наложения повязки в связи с

возможностью вторичного смещения отломков. Назначают ЛФК,

физиотерапию. Сроки иммобилизации и восстановления трудо-

способности удлиняются на 1—1 Уг мес по сравнению с непол-

ными переломами.

Иммобилизационный метод применяют и при родовых пере-

ломах у новорожденных. Поврежденную конечность окутывают

слоем ваты, удерживаемым бинтом, затем ногу вытягивают и

сгибают в тазобедренном суставе до соприкосновения с живо-

том. Между животом и бедром кладут ватную подушку. Слой

ваты помещают также по бокам живота и груди, на спину. В

выпрямленном положении ногу фиксируют к туловищу мягки-

ми бинтами на 8—12 дней, после чего ребенка оставляют без

повязки. В некоторых случаях можно осуществить иммобилиза-

цию родового перелома гипсовой лоягетой. • е

При лечении переломов со смещением применяют э к с -

тензионный метод (см. Вытяжение постоянное).

Из методов оперативного лечения обычно применяют внутрикоетный металлоостеосинтез стержнями различных конструкций

Показания: безуспешность

консервативного лечения при поперечно-скошенных переломах

диафиза, выраженная интерпознция мягких тканей, двойные пе-

реломы со смещением промежуточного фрагмента, повреждения

сосудисто-нервного пучка, у^рта таког& повреждения (надмы-

щелковые переломы), в отдельных случаях открытые, невра-

вилвно срастающиеся, неправильно сресшиеся и несросшнеся

переломы, некоторые сочетавные и множественные травмы.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА - ШЕЙКИ ЛАТЕРАЛЬНЫЙ (внесустав-

ной, вертельный). Переломы подразделяют на межвертельные и

чрезвертельные. Механизм травмы обычно прямой, связан с па-

дением на вертельную область. Такой перелом чаще бывает у по-

жилых людей. Проксимальный метафиз бедренной кости имеет

губчатую структуру и обильно васкуляризован, переломы сопро-

вождаются значительными кровоизлияниями. Плоскости излома

широкие, зона травмы окутана мощным сухожильно-мышечным

футляром. Смещения фрагментов, особенно ротационные и по

длине, обычно незначительны. Условия для сращения хорошие,

однако окончатечьная костная перестройка наступает поздно,

при ранней нагрузке возможна варусная деформация прокси-

мального метаэпифиза бедра.

Распознавание. Сильная боль, припухлость и кровоиз-

лияние в области тазобедренного сустава распространяются на

верхнюю треть бедра, иногда на промежность; ротация бедра

кнаружи; конечность укорочена, верхушка большого вертела

смещена выше линии Розера— Нелатона; активные движения

конечностью невозможны. Характер перелома уточняется после

рентгеновского исследования.

Лечение. Выполняют анестезию места перелома (20 мл 2%

раствора новокаина) и накладывают скелетное вытяжение за

надмыщелковую область бедра или бугристость большеберцовой

кости. При переломах с незначительным смещением костных

фрагментов конечность не отводят или отводят незначителънб (на

7—10°). Величина первоначального груза 3—5 кг. Длительность

скелетного вытяжения 6 нед, затем показано накожное или

манжетное вытяжение на 2 нед. С первых дней назначают ЛФК

(дыхательные упражнения, движения в суставах неповрежден-

ной конечности, движения стопой и в коленном суставе, а так-

же изометрические сокращения мышц бедра поврежденной ко-

нечности), физиотерапию. Дозированная нагрузка через 3 мес,

полная — через 4 мес. Восстановление трудоспособности через

5 мес.

ПЕРЕЛОМ БЕДРА- ШЕЙКИ МЕДИАЛЬНЫЙ (внутрисус-

тавной) возникает преимущественно в пожилом возрасте. Раз-

лйчайт абдукционные (вальгусныё) и аддукционные (варусные)

переломы Механизм травмы при абдукционном переломе —

приложение силы в области большого вертела в пойожеНйи мак-

симального отведения бедра, при аддукцйонном —'чаще в обла-

сти большого вертела в положении приведения конечности. По

локализации плоскости перелома они делятся на капитальные,

субкапиталыпле, трансцер'викалъные, базальные. У детей неред-

ко происходит травматический эпифизеолиз проксимального

отдела бедра. Головка при этом ретируется, а шейка оказывает-

ся смещенной кверху и кпереди, нижняя" конечность ретирует^

ся кнаружи.

Отсутствие надкостницы, проникновение синовиальной жид-

кости между отломками, недостаточное кровоснабжение в по-

жилОм возрасте (центральный отломок питается за счет сосудов

вертельной области) затрудняют сращение. Оно возможно лишь

путем эндостальнбго костеобразования при условии плотного

контакта (вколоченности) и абсолютной стабильности фрагмен-

тов. При абдукционном переломе плоскость излома пересекает-

ся с горизонтальной линией под углом 30—40°, отломки образу-

ют угол, открытый кнаружи, часто вклиниваются. Из-за возмож-

ности расклинивания отломков в этих случаях нередко прибе-

гают к оперативному скреплению. При аддукционном переломе

плоскость излома пересекает горизонтальную линию под углом

70—80°, открытым кнутри; отломки всегда смещаются, их плот-

ный контакт и стабильность можно обеспечить лишь оператив-

ным путем.

Р а с п о з н а в а н и е . Учитывают данные анамнеза. Боли не

интенсивные, особенно при вколоченных переломах, усилива-

ются при движении конечностью, иногда иррадиируют в колен-

ный сустав в результате анастомоза между запирательным и

подкожным нервом. Наружная ротация и укорочение на 2—4 см

поврежденной конечности, при вколоченных переломах — до 1

см. При абдукционных переломах возможно незначительное

удлинение. Поднять поврежденную конечность больному обыч-

но не удается. При вколоченных переломах пострадавшие иногда

могут ходить. Отмечается положительный симптом Гирголава —

усиленная пульсация бедренной артерии под пупартовой связ-

кой вследствие околосуставной гематомы. Характер перелома

уточняется после рентгенографии. При вколоченных переломах в

первые дни после травмы плоскость излома может не прослежи-

ваться или прослеживаться нечетко, и рентгенографию следует

повторить через 8—10 дней. Необходима тщательная оценка об-

щего состояния больного — его психике, сердечно-сосудистой

системы, органов дыхания, мочевыделения и др.

Лечение при абдукционном переломе заключается в

предупреждении расклинення отломков, что достигается наложе-

нием тазобедренной гипсовой повязки на 3—4 мес. Больному

разрешают ходить при помощи костылей. Лицам, плохо перено-

сящим иммобилизацию гипсовой повязкой, а также при соче-

танной и множественной травмах, когда требуется соблюдение

постельного режима, накладывают скелетное или манжетное вы-

тяжение малым грузом (2—3 кг) в течение 2—3 мес.

Основной метод лечения аддукционного перелома — оператив-

ный.

В послеоперационном периоде следует обращать особое вни-

мание на предупреждение осложнений со стороны легких, сер-

дечно-сосудистой системы и других органов.

У больных с тяжелыми многооскольчатыми, раздробленными

переломами головки, у пожилых людей с сопутствующими забо-

леваниями, при последствиях переломов (асептический некроз,

ложный сустав) применяют эндопротезирование сустава (см ).