54. Закрытая черепно-мозговая травма: классификация, первая помощь, транспортировка, принципы лечения.

Классификация

Все черепно-мозговые повреждения разделяются на две боль­шие группы:

1. Открытые повреждения черепа и головного мозга, когда нарушается замкнутость внутричерепной полости и возникает прямая опасность проникновения раневой инфекция в мозг и его оболочки. При проникающих ранениях имеется нарушение целости твердой мозговой оболочки.

2. Закрытые повреждения черепа и головного мозга, при которых создаются неблагоприятные условия для функционирова­ния мозга при повышении или понижении внутричерепного дав­ления. Закрытые повреждения могут сопровождаться перело­мами костей свода или основания черепа.

класси­фикация закрытых повреждений черепа и головного мозга:

I. Сотрясение головного мозга (без деления на степени).

II. Ушиб головного мозга:

1. Ушиб головного мозга легкой степени;

2. Ушиб головного мозга средней тяжести;

3. Ушиб головного мозга тяжелой степени:

а) диэнцефально-экстрапирамидная форма тяжелого ушиба головного мозга;

б) мезенцефало-бульбарная форма тяжелого ушиба головно­го мозга.

III. Ушиб головного мозга со сдавлением (внутричерепные гематомы, вдавленные переломы костей свода черепа).

IV. Колляпс головного мозга (гипотензионный синдром).

Выделение гипотензионного синдрома в отдельную нозологи­ческую форму важно с целью назначения правильной патогене­тической терапии.

В процессе развития и течения травмы одна форма ушиба мозга может сменяться другой, более тяжелой, требующей не­редки хирургического лечения.

СОТРЯСЕНИЕ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Это наиболее частая и наименее тяжелая форма закрытых повреждений черепа и головного мозга. Вещество головного мозга под влиянием короткой и внезапной встряски приходит в движение, которое условно называется сотрясением. Кости че­репа при этом остаются целыми.

Синдрому сотрясения головного мозга присущи функцио­нальные нейродинамические изменения, носящие обратимый ха­рактер.

При случайные патологоанатомических находках обнаружен умеренный венозный застой, точечные диапедезные кровоизлия­ния, иногда повреждения стенок мелких сосудов, с образова­нием микроаневризм. Эти микроизменения при отсутствии должного лечения могут привести к развитию осложнений и явиться причиной развития травматической болезни головного мозга. Поэтому, несмотря на видимую легкость повреждения, требуется строгий режим покоя не менее чем на 14 дней.

Клиническая картина сотрясения головного мозга характери­зуется:

1) внезапным кратковременным (от нескольких секунд до десятка минут) нарушением сознания типа оглушенпя или сомноленции;

2) вегетативными нарушениями (рвота (обычно однократная), побледнение лица, иногда сменяющееся его гиперемией). Артериальное давление и температура остаются нормальными. В первые часы и сутки после травмы отмечается лябильность пульса.

Сознание быстро и полностью восстанавливается, но остает­ся ретроградная амнезия (выпадение из памяти событий, непо­средственно предшествовавших травме - в 50-70% случаев). По возвращении сознания больные жалуются на головные боли, усиливающиеся при открывании глаз и движении глазными яб­локами, светобоязнь (симптом Манна-Гуревича), головокруже­ние, тошноту, шум в ушах, бессонницу, раздражительность.

При осмотре на голове могут быть обнаружены ссадины, ра­ны, проникающие до надкостницы, гематомы мягких покровов. Следует иметь в виду, что подапоневротическая гематома, при пальпации иногда дающая крепитацию, может создать ложное впечатление вдавленного перелома. Обнаруженный рентгенологически перелом исключает диагноз: сотрясение головного мозга.

При исследовании нервной системы четкой очаговой органи­ческой симптоматики не обнаруживается. Иногда бывает преходящая асимметрия сухожильных и периостальных рефлексов. Обнаруживается мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны, парез мимической мускулатуры. Все эти симптомы в ближайшие дни после травмы подвергаются обрат­ному развитию.

Всем больным с диагностической целью показана спинно­мозговая пункция, которая проводится в лежачем положении больного через 6—12 часов после травмы. Спинномозговая жидкость бесцветна, прозрачна. Ликворное давление может оказаться нормальным (120-180 мм в. ст.), повышенным — гипертензия или пониженным — гипотензия. На нашем материале гипертензионный синдром встретился у 53% больных, а гипотензионный синдром — 14,3% больных.

Значительное число больных очень скоро чувствуют себя хо­рошо, .не предъявляют никаких жалоб и обычно протестуют против строгого постельного режима. Однако это благополучие неустойчиво, и при нарушении режима вновь возникают голов­ные боли, головокружение и т. д.

Сотрясение головного мозга не может быть причиной смерти.

Ввиду того, что сотрясение головного мозга является наибо­лее легким повреждением, разделение его на степени нецеле­сообразно.

УШИБЫ ГОЛОВНОГО МОЗГА

Это более тяжелая и разнообразная форма закрытых по­вреждений черепа и головного мозга. Ушибы головного мозга особенно часты при переломах свода и основания черепа. Они могут возникать как по механизму прямого удара, так и по механизму противоудара. Очаг повреждения вещества головно­го мозга может быть единичным или их может быть несколько.

Клинически симптомокомплекс ушиба головного мозга воз­никает остро, но отличается от сотрясения наличием стойких очаговых симптомов органического характера, более тяжелой клинической картиной, более продолжительным и затяжным течением и имеет склонность к некоторому нарастанию клини­ческой картины в первые часы и сутки после травмы.

Ушибы мозга по степени тяжести и выраженности клиниче­ской картины можно разделить на три степени:

1. Легкую.

2. Средней тяжести.

3. Тяжелую, которая в свою очередь делится на:

а) диэнцефальноэкстрапирамидную форму;

б) мезенцефалобульбарную форму.

Легкая степень ушибов головного мозга по клинической кар­тине иногда трудно отличима от сотрясения. Однако утрата со­знания при ушибах головного мозга легкой степени более глу­бокая и более продолжительная по времени, чем при сотрясе­нии мозга. Длительность утраты сознания — от нескольких ми­нут до часа и более. Глубина утраты сознания типа сопора или сомноленции. Симптом ретроградной амнезии встречается зна­чительно чаще, чем при сотрясении головного мозга. Характер­ны головная боль, шум в ушах, головокружение. Рвота, как пра­вило, неоднократно.

Неврологически отмечается сглаженность носогубной склад­ки, рефлекторная асимметрия, но в отличие от сотрясения мозга эти симптомы более стойки. Иногда наблюдается нарушение ритма дыхания, сердечной деятельности, но эти симптомы бы­стро ликвидируются.

Одним из дифференциально-диагностических признаков, по­зволяющих отличить сотрясение головного мозга от ушиба лег­кой степени, является спинномозговая пункция. Макро- пли микроскопически в ликворе при ушибах головного мозга всегда определяется примесь крови, при сотрясении — крови в спинно­мозговой жидкости нет. Ликворное давление чаще всего повы­шено в пределах 200—250 мм в. ст.

Ушибы головного мозга средней тяжести. При этой форме повреждений утрата сознания более глубокая и продолжитель­ная по времени (несколько часов) и протекает по типу сопороз­ного или коматозного состояния. Уже в бессознательном состоя­нии наблюдается многократная рвота. Температура чаще всего субфебрильная, учащается пульс, дыхание становится поверх­ностным. В анализе крови нередко лейкоцитоз и сдвиг форму­лы крови влево. По выходе из коматозного состояния больные жалуются на резкие головные боли, выраженное головокруже­ние.

При неврологическом осмотре находим четкие симптомы ор­ганического поражения головного мозга: парезы и параличи мимических мышц, конечностей, иногда Джексоновские эпилеп­тические припадки, глазодвигательные нарушения, снижение корнеальных рефлексов. При спинномозговой пункции в ликво­ре обяаруживается значительная примесь крови. Ликворное давление повышается до 300 мм в. ст. и более. Отмечаются выраженные менингиальные симптомы (ригидность мышц за­тылка, симптом Кернига, Брудзинского), появляются они, как правило, к концу первых или началу вторых суток.

Тяжелая степень ушибов головного мозга сопровождается повреждением базально-стволовых отделов мозга, часто соче­таясь с переломом основания черепа.

Очаговая неврологическая симптоматика проявляется пора­жением стволовых образований головного мозга и нарушением функции жизненно важных органов, резко выражены расстрой­ства дыхания (нарастает одышка, дыхание становится поверх­ностным, воздух до альвеол не доходит, развивается тяжелое гипоксическое состояние, отек легких).

Пульс частый, малого наполнения и напряжения. А. Д. ча­сто меняется, то поднимаясь, то резко падая. Развивается сла­бость сердечной деятельности. Рвота частая. Сознание по типу комы утрачено до нескольких суток и недель. Зрачки на свет не реагируют, рефлексов нет, болевая чувствительность отсутству­ет, нарушено глотание. Это свидетельствует об очень глубокой степени утраты сознания. Оболочечные симптомы резко выраже­ны. Нередко имеет место истечение крови или крови вместе с ликвором из наружного слухового прохода или носа.

УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА СО СДАВЛЕНИЕМ

Это наиболее опасная форма закрытых повреждений черепа и головного мозга, требующая в большинстве случаев срочного оперативного вмешательства по жизненным показаниям.

Сдавление головного мозга может быть обусловлено четырь­мя основными факторами: внутричерепной гематомой, вдавлен­ным переломом костей свода черепа, отеком и набуханием го­ловного мозга, субдуральной гидромой.

Наиболее частой причиной сдавленпя головного мозга явля­ются внутричерепные гематомы—64°/о. Нередко имеет место сочетание различных причин, приводящих к сдавлению голов­ного мозга.

В недалеком прошлом имелась тенденция к уточнению ди­агноза при закрытой травме черепа и головного мозга в про­цессе более или менее длительного наблюдения за больным. Временные границы динамического наблюдения в настоящее время пересмотрены. Вместо почасового наблюдения за больны­ми необходимо осуществлять поминутное (каждые 10—15 мин.) наблюдение, которое проводится за время обследования боль­ного.

В листе наблюдения необходимо регистрировать: пульс и А. Д. с двух сторон, сознание, ширину зрачков, глотание, нали­чие судорог дыхания.

Особое внимание должно быть уделено выявлению дислока­ционных явлений, наличие которых ограничивает объем иссле­дования больных до минимума. Наиболее часто встречаются следующие дислокационные признаки: нарушение витальных функций, брадикардия с повышением А. Д., экстензорные судо­роги в конечностях, парез взора вверх и двусторонний симптом Бабинского.

Источником сдавления мозга чаще всего являются внутри­черепные гематомы, которые принято делить на:

1. Эпидуральные (между костью и твердой мозговой обо­лочкой), встречающиеся в 16% случаев.

2. Субдуральные гематомы (между твердой и арахноидаль-ной оболочками), на долю их приходится около 52°/о.

3. Внутримозговые и внутрижелудочковые — 4%.

4. Множественные гематомы—28%.

Сдавление головного мозга — понятие динамическое, т к. для его клинического проявления необходимо нарастание внутриче­репного объемного процесса. Компрессия мозга чаще всего воз­никает при внутричерепном кровоизлиянии, когда излившаяся кровь оказывает непосредственное давление на мозг, приводя к нарушению крово- и ликворообращения.

В патогенезе сдавления мозга большую роль играет не толь­ко количество излившейся крови, но и скорость кровоизлияния. Так, при артериальном (обычно эпидуральном) кровотечении сдавление мозга развивается быстро, венозная геморрагия (ча­ще субдуральная) отличается нередко мягкой клинической кар­тиной вследствие медленного темпа сдавления мозга.

Анализ результатов диагностики и хирургическо­го лечения позволяет считать, что почти все внутричерепные ге­матомы при условии экстренной госпитализации больных могут быть диагностированы и удалены в первые 3—6 часов после травмы.

КЛИНИКА ВНУТРИЧЕРЕПНЫХ ГЕМАТОМ

Наиболее характерными признаками внутричерепных гема­том являются парезы конечностей, анизокария, брадикардия, так называемый светлый промежуток времени и очаговые эпи­лептические припадки. Частота и информативность их в боль­шей мере зависят от тяжести сопутствующего ушиба головного мозга и уровня поражения ствола мозга. Светлый промежуток наблюдается в первые 3 часа после травмы почти в 6 раз реже, чем анизокария, что, несмотря на высокую информативность светлого промежутка, снижает его значение в ранней диагно­стике,

Так называемая “классическая” картина внутричерепной ге­матомы, включая в себя наличие светлого промежутка, одностороннего гомолатерального мидриаза и котралатерального гемипареза, в первые часы после травмы наблюдается только в 1—2% больных. Даже в сроки до 3 суток после травмы сочета­ние трех и более клинических признаков, характерных для ге­матомы, отмечается лишь у 20% больных с внутричерепными гематомами.

В этих условиях экстренная диагностика внутричерепных ге­матом в ранние сроки после травмы должна базироваться на данных комплексного исследования, с обязательным включени­ем динамического наблюдения за состоянием пострадавшего. При появлении хотя бы одного признака, позволяющего запо­дозрить внутричерепную гематому, необходимо более широкое и раннее применение дополнительных методов обследования.

Обязательно необходима обзорная краниография. Наиболее информативным краниографическим признаком является сме­щение обызвествленной шишковидной железы от средней линии в сторону, противоположную локализации гематомы. Люмбальная пункция так же важна в комплексном обследо­вании больных с черепно-мозговой травмой. Осмотр окулистом и исследование глазного дна не могут служить опорным пунктом для ранней диагностики внутричереп­ных гематом, т. к. изменения на глазном дне наблюдаются до­вольно редко.

Основными дополнительными методами обследования боль­ных в остром периоде черепно-мозговой травмы, позволяющими уточнить диагноз, наличие и причину сдавления головного мозга, являются эхоэнцефалография, каротидная ангиография, а в условиях районной больницы — наложение диагностических фрезевых отверстий.

Субарахноидальные кровоизлияния (под арахноидальной оболочкой). Источником их являются поврежденные сосуды го­ловного мозга, в частности мягкой оболочки.

Значительные субарахноидальные кровоизлияния при по­вреждении крупных сосудов головного мозга могут привести к сдавлению головного мозга. Особенно опасны кровоизлияния вокруг продолговатого мозга, т. к. часто приводят к летальным исходам вследствие угнетения функции жизненно важных орга­нов.

Больные, оставаясь оглушенными, жалуются на головные бо­ли (в затылке), боли в глазах, отмечается многократная рвота, пульс замедлен. Оболочечныс симптомы резко выражены, но появляются они к концу первых суток даже при массивных субарахноидальных кровоизлияниях. При люмбальиой пункции ликвор интенсивно окрашен кровью. Ликворное давление, как правило, высокое.

Последствием субарахноидальных кровоизлияний являются слипчивые арахноидиты.

В клинике закрытой черепно-мозговой травмы немаловаж­ное значение имеет диагностика синдрома течения черепно-моз­говой травмы. В этих целях, независимо от тяжести течения че­репно-мозговой травмы, показано проведение спинномозговой пункции.

Западение, колляпс головного мозга (гипотензионный син­дром). Причинами его развития являются: ликворрея при пере­ломах основания черепа, угнетение секреции ликвора при спаз­ме сосудов желудочковых сплетений, падение А. Д. при шоке.

Клиническая картина характеризуется головными болями сжимающего характера, головные боли усиливаются при подъ­еме головы, поэтому больные стремятся принять положение с опущенной головой (симптом опущенной головы). Оболочечные симптомы резко выражены. Ликворное давление низкое, ниже 100 мм в. ст., иногда оно равно нулю.

Закрытые переломы черепа относятся к тяжелым поврежде­ниям, т. к. им почти всегда сопутствуют различной степени тя­жести повреждения головного мозга.

Различают:

1. Переломы свода.

2. Переломы основания.

3. Комбинированные переломы свода и основания черепа.

Переломы свода возникают в результате прямой травмы. Различают линейные переломы, вдавленные и оскольчатые пе­реломы. Костные швы не препятствуют распространению линии перелома, обнаруженной на краниограммах.

Рентгенологически линейный перелом-трещина характеризу­ется симптомом прозрачности, раздвоения контуров и симпто­мом “молнии”.

Для вдавленного перелома на краниограммах характерно наличие конусообразного впячивания в полость черепа (импрессионный перелом) или свободного костного фрагмента в по­лость черепа (депрессионный перелом). Вдавленные переломы наблюдаются у 22% больных с тяжелой черепно-мозговой трав­мой и являются прямым показанием для хирургического лече­ния и должны быть удалены независимо от размеров и локали­зации.

Диагностика вдавленного перелома костей свода черепа в большинстве случаев не представляет затруднений. Краниогра­фия является обязательным методом обследования больного с черепно-мозговой травмой. Нередко локальный отек мягких по­кровов головы принимают за вдавленный перелом, а обширный вдавленный перелом не определяется пальпаторно.

Удаление вдавленных костных отломков производят как можно раньше после травмы. Противопоказанием к операции является тяжелое общее состояние больного с нарушением функции жизненно важных органов. В таких случаях операцию проводят после выведения больного из тяжелого состояния. Оскольчатый перелом характерен наличием различного количе­ства и величины костных отломков.

При вдавленных переломах с повреждением костными отломками синусов кровотечение, как правило, бывает сравнитель­но небольшим, т. к. поранившие синус костные отломки сдавли­вают и тампонируют его, способствуя образованию тромба. По­этому при переломах в области проекции синусов с возможным их повреждением оперативное вмешательство целесообразно проводить не ранее чем через 2 недели.

Переломы основания черепа возникают по механизму непря­мой травмы, как продолженный перелом свода или как пере­лом через посредство сочленяющихся костей. Чаще всего на­блюдаются переломы средней черепной ямы.

Для переломов основания черепа характерно:

1. Образование гематом под мягкими покровами в области орбит “Очки” при переломе передней черепной ямкы, сосцевид­ного отростка при переломе пирамиды височной кости.

2. Истечение из уха, носа или полости рта крови, спинно­мозговой жидкости, а иногда и мозгового детрита.

3. Парезы и параличи черепно-мозговых нервов по перифе­рическому типу. Чаще всего страдает лицевой нерв при перело­ме пирамиды височной кости.

ДИАГНОСТИКА

1. Прежде всего, необходим общий осмотр пострадавшего (пульс, А. Д. дыхание, обследование по органам и системам).

2. Локальный осмотр и пальпация черепа (повреждения мягких покровов, подапоневротические гематомы, локальная болезненность черепа при перкуссии).

3. Неврологический осмотр, который в простейшей форме мо­жет осуществить любой врач (ширина зрачков, симметрия лица, симметрия рефлексов, менингиальные симптомы и т. д.).

4. Всем больным, независимо от тяжести травмы, показана обзорная краниография (прямая и боковая проекции). Прицель­ные снимки основания черепа при тяжелой черепно-мозговой травме при коматозном состоянии больного проводить нецелесо­образно, т. к. укладка для снимка может усугубить тяжелое состояние больного.

5. Спинномозговая пункция также проводится всем больным независимо от тяжести травмы с целью выявления формы тече­ния черепно-мозговой травмы и наличия субарахноидального кровоизлияния. Пунктировать целесообразно через 6—12 часов после травмы во избежание усиления субарахноидального кровотечения

ЛЕЧЕНИЕ

Лечебные мероприятия начинаются с первых минут контакта с медицинскими работниками на месте происшествия, продол­жаются на медицинском пункте и расширяются в стационаре.

Необходимо отметить, что больные с черепно-мозговой трав­мой очень плохо переносят любую транспортировку, поэтому их необходимо госпитализировать в ближайшую больницу. Тран­спортировать пострадавшего следует в положении лежа на боку (во избежание аспирации рвотных масс) в сопровождении меди­цинского работника, способного оказать необходимую помощь в пути. Больные в коматозном состоянии являются нетранспорта­бельными, однако решить вопрос о транспортировке такого рода пострадавших с медицинского пункта или места происшествия должен врач после осмотра больного на месте.

Лечить сотрясение мозга должен уметь каждый врач при обя­зательной консультации невропатолога. Лечение больных с уши­бами головного мозга необходимо в хирургических стационарах также с обязательной консультацией невропатолога. Если боль­ной нетранспортабелен и находится в участковой больнице, ему должна быть обеспечена консультация районного хирурга и нев­ропатолога. В случаях, трудных для диагностики и при малейшем подозрении на внутричерепную гематому, больного срочно необ­ходимо проконсультировать через санитарную авиацию с нейро­хирургом.

Главным лечебным мероприятием является строгий постель­ный режим. При сотрясении головного мозга он равен двум неделям, а срок пребывания в стационаре не менее 18—21 дня, с последующим амбулаторным лечением 1—2 недели в зависимос­ти от профессии больного. Для больных с ушибами головного мозга строгий постельный режим назначается на 3—4 недели, срок госпитализации — 4—5 недель, амбулаторного лечения — 2—4 недели в зависимости от состояния больного и характера его деятельности. При переломах костей свода и основания че­репа, а также при внутричерепных гематомах сроки строго постельного режима, госпитализации я последующего амбула­торного лечения решаются индивидуально и чаще всего дольше указанных выше сроков.

Лечебные мероприятия должны включать: патогенетическую терапию, симптоматическое лечение и профилактику инфекцион­ных осложнений.

При тяжелой черепно-мозговой травме в первую очередь необходимо направить свои усилия на борьбу с нарушением витальных функций и гипоксией.

Борьба с нарушениями дыхания:

1. Достаточная легочная вентиляция. При нарушении внеш­него дыхания периферического типа необходимо добиться полной проходимости верхних дыхательных путей. Отсасывание инород­ных масс из носоглотки и трахеи.

2. Показания к интубации трахеи:

А. При скоплении в ды­хательных путях инородных масс, когда другие методы дрениро­вания дыхательных путей не эффективны.

Б. При предположе­нии о необходимости многократного дренирования дыхательных путей.

3. Показания к трахеостомии:

В. При невозможности проведения интубации.

Г. При сочетании тяжелой травмы головного мозга и лицевого скелета.

При нарушениях дыхания центрального типа основным явля­ется кислородотерапия, вспомогательное и искусственное дыха­ние.

Для борьбы с гипоксией целесообразно применение оксибутирата натрия или ГОМК (гамма-оксимасляная кислота). Суточная доза оксибутирата натрия 60—100 мг на 1 кг веса больного, т. е. 40—80 мл 20% раствора.

Целесообразно эндолюмбальное введение антибиотиков. Назначение антибиотиков будет являться также и профи­лактикой развития пневмоний у больных с тяжелой черепно-моз­говой травмой.

Хирургическое лечение внутричерепных гематом. Наличие внутричерепной гематомы является прямым показанием к опера­тивному вмешательству (срочной трепанации черепа и удалению гематомы).