Премедикация

Премедикация — это непосредственная медикаментозная под­готовка к операции и анестезии с целью предотвращения их не­благоприятных воздействий на организм больного. Она является заключительным этапом предоперационной подготовки и основ­ной целью её является создание наилучших условий для анесте­зии. Премедикация должна быть индивидуальной. Это значит, что в каждом конкретном случае она должна учитывать возраст и со­стояние пациента, особенности оперативного вмешательства (его обширность, травматичность ), избранный вид общей анестезии. Вместе с тем, в её состав в обязательном порядке должны входить следующие группы лекарственных препаратов: седативные (снот­ворные, транквилизаторы, нейролептики), антигистаминные, парасимпатолитики (М-холинолитики). При проведении анестезии современными фармакологическими средствами, когда стадия возбуждения при вхождении в наркоз отсутствует, а седативный эффект любой степени может быть достигнут различными соче­таниями транквилизаторов и седативных препаратов, надобности в применении наркотических анальгетиков нет, при условии от­сутствия болевого синдрома. Если же в предоперационном пери­оде у больного имеются выраженные болевые ощущения, то не­обходимость назначения препаратов группы морфия не вызывает сомнения. Включение в премедикацию антигистаминных препа­ратов обусловлено необходимостью профилактики аллергических реакций, которые в настоящее время широко распространены, в том числе и на медикаменты. Для профилактики отрицательных вагусных рефлексов на сердечно-сосудистую систему, устранении избыточной саливации и бронхиальной гиперсекреции в состав премедикации обязательно включаются атропин или атропино-подобные препараты.

СТЕПЕНЬ РИСКА АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ

Определение степени риска предстоящей операции для жизни больного обязательно во всех случаях. Это необходимо дня реальной оценки конкретной ситуации, определения прогноза на исход плa-

нируемого вмешательства. На степень риска анестезии и операции влияют многие факторы: возраст пациента, его физическое состо­яние, характер основного заболевания, наличие и вид сопутствую­щих заболеваний, травматичность и продолжительность операции, квалификация хирурга и анестезиолога, способ обезболивания, уровень обеспечения хирургической и анестезиологической служб. Для определения интегрированного показателя широко ис­пользуют классификацию, принятую американским обществом анестезиологов — ASA. Эта классификация проста и позволяет достаточно объективно оценивать степень риска операции. Осно­вана она на тяжести исходного состояния больного Показатель её записывают в историю болезни в раздел «Осмотр больного анесте­зиологом». Согласно этой классификации определяют следующие степени риска:

Плановая операция

I степень риска — практически здоровые люди.

II степень риска — легкие заболевания без нарушения функций.

3. степень риска — тяжелые заболевания с нарушением функций.

3. степень риска — тяжелые заболевания, в сочетании с опера­- цией или без неё, угрожающие жизни больного.

4. степень риска — можно ожидать смерти больного в течение 24 ч после операции или без неё.

Экстренная операция.

VI степень риска — больные 1-2-й категорий, оперируемые в экстренном порядке.

VII степень риска — больные 3-5-й категорий, оперируемые а экстренном порядке.

Московским обществом анестезиологов и реаниматологов в 1989 году была предложена более сложная классификация опре­деления степени риска операции и анестезии; её основу составили критерии: исходное общее состояние пациента, объем и характер хирургического вмешательства, вид анестезии; классификация так­же предусматривает оценочный критерий в виде бальной системы.

По данной классификации различают следующие степени риска:

• 1-я (незначительная) — 1,5 балла;

• 2-я (умеренная) — 2-3 балла;

• 3-я (значительная) — 3,5-5 баллов;

• 4-я (высокая) — 5,5-8 баллов;

• 5-я (крайне высокая) — 8,5-11 баллов.

20

Многие хирурги и анестезиологи придерживаются данной клас­сификации, видя в ней большую полноту и объективность при опре­делении степени риска и выбора наиболее безопасного и эффектив­ного способа обезболивания и хирургического вмешательства.

ПРЕДОПЕРАЦИОННЫЙ ЭПИКРИЗ

Предоперационный эпикриз — важная составляющая истории болезни хирургического больного. Он представляет собой краткое описания всех сведений и данных о больном, полученных с момен­та поступления его в стационар и всего предоперационного перио­да, включающего диагностический и подготовительный его этапы.

В предоперационном эпикризе четко и ясно должны быть из­ложены показания и противопоказания к операции, обоснована и доказана необходимость её выполнения, раскрыта суть проведен­ной предоперационной подготовки, обоснована её достаточность и адекватность, аргументирована оптимальность выбора вида опе­рации и способа обезболивания, как с точки зрения максимальной целесообразности, так и с точки зрения безопасности для жизни па­циента.

Предоперационный эпикриз имеет свою структуры и состоит из следующих разделов:

• обоснованный диагноз;

• показания к операции;

• план операции;

• вид обезболивания;

• противопоказания к операции;

• степень риска операции и наркоза;

• группа крови и резус-фактор;

• согласие больного на операцию;

• состав хирургической бригады.

Перед выполнением любой операции пациент в обязательном порядке подписывает «Информационное согласие на её выпол­нение». Это важный юридический документ, в котором больной подтверждает своё добровольное согласие на предложенную ему лечащим врачом операцию, что он осознал необходимость её вы­полнения после беседы с врачом, и при этом ему известны все по­тенциальные риски и осложнения, которые могут возникнуть во

2Л_

время её проведении и после её окончания, и что он осознанно доверяет своему лечащему врачу проведение хирургической опе­рации и возлагает на него ответственность за качественное её вы­полнение и адекватное послеоперационное лечение. Такой доку­мент оформляется на отдельных листах и вкладывается в историю болезни.

Операционная бригада к каждому такому испытанию долж­на готовиться тщательно и серьезно. В основу её формирования должны входить три главных принципа: высокий профессиона­лизм, психологическая совместимость и нормальное физическое состояние каждого из участников. Отмеченные критерии форми­рования специалистов, как правило, способствуют слаженной, уве­ренной и продуктивной работе.

Одним словом, предоперационный эпикриз отображает сте­пень готовности больного к операции, а также указывает на каче­ство проведенной при этом предоперационной подготовки.

ИНТРАОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Под термином «хирургическая операция» (синонимы: хи­рургическое вмешательство, оперативное вмешательство; от лат. operatio — действие) — подразумевается механическое или физическое воздействие на ткани и органы больного, выполняемое с це­лью лечения или диагностики. Суть механического воздействия заключается в использовании традиционных способов и приемов, связанных с разъединением тканей, прежде всего, режущими ин­струментами (скальпель, нож, ножницы и др.). В основе физиче­ского воздействия на ткани лежит применение в современной хирургии энергии электрического ультразвукового, лазерного, плазменного, инфракрасного, радиочастотного излучений, а так­же температурных воздействий (термокауция, криохирургия). Операция может заключаться в иссечении, удалении, замещении патологически измененных и нормальных тканей и органов чело­века, а также в имплантации (введении в организм) инородных тел или специально разработанных медицинских имплантантов. Не­смотря на расширенные возможности, механическое воздействие инструментами в руках хирурга и сегодня является основным в хи­рургической технике.

22

КЛАССИФИКАЦИЯ ОПЕРАЦИЙ

В соответствии с поставленными целями различают операции диагностические и лечебные.

К диагностическим операциям относятся: биопсия тка­ней, пункции различных полостей и органов (брюшной полости, плевральные, суставные и т.д.,) эндоскопические исследования, аорто-артериография, катетеризация полостей сердца и др. С диагно­стической целью могут выполняться и такие вмешательства, как лапаротомия или торакотомия в случаях, когда исчерпаны все другие диагностические возможности. При этом нередко диагностическое вмешательство может превращаться в лечебное, как и наоборот, планируемое лечебное хирургическое вмешательство может завер­шиться на этапе диагностической ревизии (например, при обнару­жении неоперабельной опухоли органов брюшной полости). Сле­довательно, в особо сложных клинических случаях превентивный хирургический прием может быть единственным и окончательным в разрешении вопроса активной лечебной помощи пациенту.

Лечебные операции применяются наиболее часто и носят различный характер в зависимости от особенностей заболевания, состояния больного и задач, которые ставит перед собой хирург. Различают радикальные операции, при которых может быть до­стигнута оптимальная цель лечения (аппендэктомия, грыжесече­ние, холецистэктомия) и паллиативные операции, основной зада­чей которых является облегчение страданий больного, если причи­на заболевания не может быть устранена оперативно. Например, при наличии стеноза антралъного отдела желудка вследствие не­операбельного рака желудка можно наложением гастроэнтероанастомоза обеспечить прохождение пищи. Сюда же относятся резек­ция желудка, толстой кишки вместе с опухолью при уже имеющих­ся метастазах в других органах, которые удалить невозможно. В ли­тературе встречается и понятие «симптоматические операции».

Цель таких хирургических вмешательств — облегчить состоя­ние больного на данном этапе. Выполняются в тех случаях, когда радикальная или паллиативная операция по каким либо причи­нам невозможна (например, дренирующая холецистостомия при общем тяжелом состоянии пациента и приступе холецистита, или санитарная мастэктомия при распадающейся опухоли молочной железы и др.). Такие операции не всегда означают невозможность

23

и бесперспективность излечения больного, нередко они выполня­ются как этап или как дополнение радикального лечения.

По срочности различают экстренные (неотложные), срочные и плановые (несрочные) операции. В прямой зависимости от того, ка­кая предстоит операция (экстренная, срочная или плановая), нахо­дится и возможная продолжительность предоперационного периода.

Экстренные операции необходимо выполнять немедленно, их задержка на несколько часов, а иногда и минут угрожает жизни больного или резко ухудшает прогноз на выздоровление. Приме­ром патологических состояний, при которых может потребоваться экстренная хирургическая помощь, может быть острая дыхатель­ная недостаточность, вызванная обтурацией верхних дыхатель­ных путей в результате попадания инородных тел; острое массив­ное наружное или внутреннее кровотечение; внезапная остановка сердца, при которой может понадобиться прямой его массаж: и др.

К срочным относятся операции, которые нельзя отложить на длительный срок в связи с неуклонным развитием заболевания, угрожающего жизни больного. При таких заболеваниях допусти­мо откладывать операцию только на срок, необходимый для уточ­нения диагноза и проведения предоперационной подготовки. Срочная хирургическая помощь требуется при острых заболева­ниях органов брюшной полости (острый аппендицит, перфора­ция полых органов, деструктивный холецистит, острая кишечная непроходимость, ущемленные грыжи различной локализации). При многих огнестрельных ранениях грудной клетки, живота, -конечностей также необходимы срочные оперативные вмешатель­ства. Каждый хирург знает, что, если идет речь о хирургическом заболевании или ранении, при котором необходима срочная опе­рация, то в его распоряжении не более двух часов (от момента по­становки окончательного диагноза до начала операции).

Плановые операции — это хирургические вмешательства, кото­рые можно осуществить через несколько дней, назначить на опреде­ленный день или отсрочить на несколько недель без существенного ущерба для здоровья больного. При плановых операциях всегда до­статочно времени в предоперационном периоде для полноценной и всесторонней подготовки (в т. ч. психического состояния) больного к предстоящему испытанию. Среди пациентов, нуждающихся в пла­новых операциях, особую категорию составляют онкологические больные, которых нельзя готовить к оперативному вмешательству бо-

лее одной-двух недель. Типичными примерами плановых операций могут быть названы вмешательства, необходимые при хроническом калькулезном холецистите, язве желудка и двенадцатиперстной киш­ки, облитерирующем атеросклерозе артерий и варикозном расшире­нии вен нижних конечностей, неущемленных грыжах и др.

По этапности выполнения операции могут быть одномомент­ными, двухмоментными и многомоментными (многоэтапными) Большинство операций выполняется в один этап. В связи с осла­бленным состоянием больного и особой тяжестью оперативного вмешательства увеличивается риск неблагоприятного исхода, по­этому в ряде случаев операцию расчленяют на два этапа и более, Например, при механической желтухе, сдавление желчевыводящих путей опухолью, на первом этапе может быть выполнено наружное дренирование желчного протока, а после ликвидации желтухи вторым этапом операция по удалению опухоли.

Объем и травматичность предполагаемой операции зависит от особенностей хирургической патологии и времени, которое за­трачивает хирург на ее ликвидацию. При прочих равных услови­ях тяжесть операции значительно увеличивается при кровопотере, вынужденных или заранее планируемых симультанных (когда во время одной операции выполняются несколько оперативных при­емов на разных органах из одного и того же доступа, например, аппендэктомия и ушивание кисты яичника и т. п.) операциях, а также экстренных вмешательствах, к которым больной не подготовлен.

В зависимости от предполагаемого объема и травматичности выделяют операции:

— малого объема и травматичности;

— среднего объема и травматичности;

— большого объема и травматичности.

Примером операций первой группы может служить аппендэктомия по поводу острого или хронического аппендищгга, не сопрово­ждающегося перитонитом, грыжесечение (кроме диафрагмальных и послеоперационных грыж), диагностическая лапаро- и торакоскопия с помощью эндоскопов или под рентгеновским контролем (ангиодилатация, эмболизация, имплантация кавафильтров и др.). Вероят­ность возникновения осложнений при этих операциях невелика.

К операциям среднего объема и травматичности относят вме­шательства на желчном пузыре и желчных путях, резекцию же­лудка и органосохраняющие операции при язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, операции при больших

послеоперационных грыжах, т. е. операции, классическая техника выполнения которых тщательно отработана и длительность их со­ставляет не более 2-3 часов.

Примером операций большого объема и травматичности мо­гут служить реконструктивные и восстановительные операции на желчных путях, желудке и толстой кишке, обширные резекции толстой и тонкой кишки, резекции пищевода, радикальные опе­рации по поводу рака. Главной особенностью подобных операций является разнообразие возможных вариантов оперативных при­емов, что связано с распространенностью патологического процес­са, а также изменениями топографо-анатомических взаимоотно­шений тканей и органов после предыдущих операций.

Подобное деление операций по объему и травматичности ус­ловно. Здесь очень многое зависит от квалификации хирурга. Даже простая операция, выполняемая неумело, плохо подготовленным хирургом, может превратиться в очень сложную и травматичную.

Наличие инфекции существенно увеличивает риск операции и вероятность возникновения послеоперционных осложнений. По инфицированности все операции делят на четыре группы: чистые, условно чистые, загрязненные и грязные,

К чистым операциям относятся такие, которые не сопровождают­ся вскрытием полых органов, при этом отсутствуют признаки воспа­ления и не нарушается асептичность операции (грыжесечение, уда­ление доброкачественных новообразований, операции на сосудах).

При условно чистых операциях просвет полых органов вскры­вают, однако их содержимое не изливается в брюшную полость. К таким операциями относятся ваготомии с дренирующими желу­док операциями, наложение билиодигестивных анастомозов, пла­новые резекции желудка, гастрэктомии.

В группу загрязненных операций входят такие, во время кото­рых происходит истечение содержимого полых органов в брюш­ную или грудную полость, или в мягкие ткани, Это может наблю­даться при резекции желудка и гастрэктомии, резекции толстой кишки, случайном повреждении полого органа. При сложившейся клинической ситуации одна и та же операция может быть услов­но чистой и загрязненной. В эту же группу включают операции, сопряженные с рассечением тканей, имеющих признаки острого воспаления без наличия гноя.

К «грязным» операциям относят все оперативные вмешатель­ства, которые производят по поводу заболеваний, сопровожда-

ющихся явлениями перитонита, деструктивными процессами, по поводу открытых травм брюшной полости, а также закрытых травм с повреждением полых органов.

Всякое хирургическое вмешательство является вынужденной ле­чебной мерой, которую, однако, не без оснований называют «хирур­гической агрессией». Операционная травма, как правило, приводит к возникновению и развитию в организме больного ряда определен­ных отклонений от нормальных физиологических процессов, сте­пень выраженности которых зависит от исходного состояния паци­ента, характера основной и сопутствующей патологии и от вида вы­полненной операции. Несвоевременная, некачественная или не пол­ностью выполненная коррекция этих отклонений, как в ходе самого хирургического вмешательства, так и в послеоперационном периоде может привести к развитию различных расстройств гемодинамики, функции внешнего и тканевого дыхания, водно-электролитного ба­ланса, кислотно-основного равновесия, психики, моторики желудка и кишечника, нарушениям различных функций почек и печени.

Травматичностъ операции определяется несколькими факторами:

1. Механическим повреждением тканей в области оперативного вмешательства, в том числе и тканей жизненно важных органов, фи­- зиологическая деятельность которых при этом неизбежно нарушается.

2. Неизбежной кровопотерей, которая при больших, даже неос­- ложненных операциях может достигать двух и более литров, при этом переливание различных кровезамещающих растворов, крови даже в адекватных количествах никогда не в состоянии восполнить физиологическую функцию утраченной собственной крови.

3. Нарушением питания тканей (особенно жизненно важных орга­- нов) во время операции в связи с расстройствами микроциркуляции, вызванными рефлекторными нарушениями сосудистой иннервации.

4. Снижением в той или иной степени иммунологической ак­- тивности организма и сопротивляемости инфекции.

5. Болевым раздражением, снижающим возможности послеопе­- рационной активности больного, нарушающим нормальный сон и подавляющим психику больного.

6. Применением в ходе современного многокомпонентного анне-­ стезиологического пособия многих разнообразных по своему дей­ ствию фармакологических препаратов (миорелаксантов, наркоти­ ческих, ганглиоблокирующих, холинолитических и др.)/ действие которых нередко сопровождается побочными эффектами и про­ является в ближайшем послеоперационном периоде.

ВЫБОР МЕТОДА ОБЕЗБОЛИВАНИЯ

При выборе анестезиологического обеспечения всегда необхо­димо помнить о том, чтобы риск самой анестезии не превышал риска оперативного вмешательства. Чем выше риск операции, тем тщательнее надо анализировать всю имеющуюся в распоряжении информацию, чтобы безошибочно выбрать метод анестезии.

Выбор метода анестезии при проведении оперативного вмеша­тельства определяется характером заболевания или повреждения, состоянием больного или пострадавшего, объемом операции, а также квалификацией специалистов и возможностями самого ле­чебного учреждения. Анестезия должна быть максимально без­опасной для больного. Предпочтение должно быть отдано самому простому и хорошо освоенному методу обезболивания. В насто­ящее время идеального способа общей анестезии не существует. Каждый из существующих методов имеет те или иные недостатки. Это определяет необходимость тщательного выбора метода анесте­зии применительно к конкретному состоянию больного и задачам, которые стоят перед хирургами. В анестезиологии нет «неболь­ших» операций. Любой метод обезболивания, каким бы простым он не казался, чреват осложнениями, особенно в малоопытных ру­ках. Для их предотвращения необходимо хорошо знать не только достоинства, но и недостатки каждого метода, фармакодинамику и фармакокинетику используемых препаратов, своевременно учитывать все возникающие по ходу операции изменения в состоянии больного, тщательно соблюдать технику анестезии.

Выбрав тот или иной метод анестезии, необходимо кратко объ­яснить больному её характер, успокоить его, убедить в безопасно­сти проводимых мероприятий и постоянном контроле за жизнен­но-важными функциями в период проведения операции. Больной должен знать о том, что не будет чувствовать боли, ему необходи­мо рассказать как он будет засыпать и просыпаться, о том, что он увидит при пробуждении (аппарат для проведения ИВЛ, интубационная трубка, дренажные системы, обстановка операционной). Такой подход значительно уменьшает опасность развития ослож­нений при вводной анестезии, а также при выходе из неё, и облег­чает проведение анестезиологического пособия.

Перед всякой операцией, в том числе выполняемой под местной анестезией, должны быть приготовлены воздуховоды, интубационные трубки и необходимые фармакологические средства, проверена ис-

правность ларингоскопа, аппарата искусственной вентиляции легких, обеспечена возможность проведения при необходимости аспирации из ротовой полости трахеобронхиального дерева с помощью отсоса.

ЭТАПЫ ВЫПОЛНЕНИЯ ОПЕРАТИВНОГО ВМЕШАТЕЛЬСТВА

Успех операции в определенной мере зависит от методичности и последовательности выполнения всех этапов вмешательства. Вы­деляют три основных этапа выполнения операции: 1 — оператив­ный доступ, 2 — оперативный прием, 3 — завершение операции.

Оперативный доступ должен обеспечивать широкое выделение патологического очага, возможность его ревизии и минимальное травмирование тканей. При некоторых вмешательствах оператив­ный доступ является основным наиболее продолжительным эта­пом (вскрытие абсцесса, эвакуация гематомы).

Оперативный прием — главный этап операции, во время кото­рого осуществляется воздействие на патологический очаг (резек­ция желудка, удаление желчного пузыря).

После завершения оперативного приема приступают к по­следнему этапу — завершению операции, который заключается в восстановлении анатомических соотношений органов и тканей: дренирование, перитонизация, послойное ушивание раны. Тща­тельность выполнение всех деталей во время осуществления это­го этапа операции имеет большое значение для предупреждения осложнений и обеспечения благоприятного исхода. При выполне­нии «грязных» операций (гангренозный аппендицит, перитонит, абсцесс) ушивание мягких тканей выполнятся до подкожной клет­чатки. Б этом случае при отсутствии нагноения в послеоперацион­ном периоде на кожу накладываются первично-отсроченные швы, в противном случае — ранние или поздние вторичные швы.

Оперативные вмешательства выполняются в специально под­готовленном функциональном подразделении — операционном блоке. В нем предусмотрены: операционная, предоперационная, наркозная, стерилизационная, материальная комната, специаль­ное оборудование, освещение. Особые правила (правила асептики и антисептики) проведения операции обеспечивают её асептичность. Операция производится операционной бригадой, состоящей из хирурга, ассистентов, операционной сестры, анестезиоло­га, анестезистки. К работе в операционной допускается персонал только в специальной одежде и обуви, а лица, непосредственно участвующие в операции, одевают стерильные халаты и маски.

Для осуществления оптимального доступа при выполнении опе­ративного вмешательства применяются различные виды укладки больного на операционном столе. Правильная укладка является эле­ментом хирургического лечения, позволяет создать максимальные удобства для хирурга, обеспечить доступ к патологическому очагу и способствует предупреждению осложнения. В связи с этим уклады­вать пациента должен оперирующий хирург или члены хирурги­ческой бригады с его разрешения. Традиционная укладка больного на спину в горизонтальном положении используется при большин­стве общехирургических вмешательств. Для операций на органах таза больному придают положение Тренделенбурга (с приподнятым ножным концом стола). При операциях на промежности, прямой кишке больного укладывают в гинекологическое положение — с раз­веденными ногами, удерживаемыми на держателях. При операциях на органах шеи, на голове иногда поднимают головной конец стола — положение Фаулера (Fowler). При вмешательствах на органах забрюшинного пространства пациента укладывают на бок, либо накло­няют стол на бок (во избежание падения со стола, руку фиксируют к дуге стола, пользуются щитками-удерживателями). Для придания нужного положения телу широко используются валики.

Операционное поле обрабатывается по специальной методи­ке, включающей обезжиривание кожи, дезинфекцию и дубление её. Если хирургическое вмешательство выполняется под общим обезболиванием, то обработку операционного поля осуществля­ют после введения больного в наркоз; если операцию производят под местной анестезией, то она, как правило, является одним из её этапов Операционная рана отграничивается от окружающей кожи стерильным операционным бельем. После ревизии внутренних ор­ганов, перед выполнением основного операционного приема, если предполагается вскрытие полого органа, кисты, абсцесса, резекция паренхиматозного органа, последнее отграничивается от свобод­ных полостей и окружающих тканей марлевыми тампонами.

В процессе выполнения операции по завершению «грязного» его этапа, связанного со вскрытием полых органов, очагов инфек­ции, проводится смена инструментария, обработка рук хирурга антисептиками, а в ряде случаев и смена перчаток и стерильных

халатов хирурга и ассистентов. Такие меры препятствуют загряз­нению операционной раны и снижают вероятность возникнове­ния инфекционных осложнений.

По завершению оперативного вмешательства хирург обязан оформить протокол хирургической операции, в котором отража­ются основные этапы операции, вид анестезиологического посо­бия, дата и время операции, окончательный диагноз.

ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД

Исходя из патофизиологической сущности изменений, происхо­дящих в организме после оперативного вмешательства, послеопера­ционный период — это период лечения больного от момента окон­чания хирургической операции до полного выздоровления больно­го или обретением им стойкой утраты трудоспособности. Период выздоровления не менее ответственен, нежели сама хирургическая операция. Не случайно существует выражение: «выходить пациента намного сложнее, чем его прооперировать». Вот почему после окон­чания операции больной нуждается в максимальном внимании и грамотном уходе. Именно в это время проявляются (в виде ослож­нений) все дефекты предоперационной подготовки и самой опера­ции. условно послеоперационный период делят на три части:

• ранний — 3-5 сут.;

• поздний — 2-3 нед.;

• отдаленный — обычно от 3 нед. до 2-3 мес.

После операции, особенно продолжительной и травматичной, организм на некоторое время неизбежно «впадает в патологическое состояние», которое известный французский хирург Рене Лериш называл «послеоперационной болезнью». После вмешательств, про­шедших с осложнениями (большая кровопотеря, нарушения сердеч­ного ритма, гипоксемия), это состояние протекает еще более тяжело.

В раннем послеоперационном периоде в организме больного про­исходят значительные изменения, связанные с влиянием операцион­ной травмы, последствия наркоза и вынужденного положения на опе­рационном столе. Эти изменения подразделяются на три фазы: катаболическую фазу, фазу обратного развития и анаболическую фазу.

Катаболическая фаза. Длится в среднем 5-7 дней и начинается сразу после окончания операции.

Выраженность её зависит от тяжести предоперационного со­стояния и травматичности выполненного вмешательства. Для этой фазы характерен повышенный распад белка в мышцах и со­единительнотканных структурах. Потеря белка может составлять 30-40 г/сут. Катаболическая фаза значительно усугубляется при развитии ранних послеоперационных осложнениях (кровотече­ния, воспаления, пневмонии и др.).

Фаза обратного развития. Является переходной от фазы катаболической к фазе анаболической. Продолжительность её 3-5 дней. К тому времени снижается активность симпатоадреналовой системы, нормализуется белковый обмен, а соответственно положительным становится азотистый баланс. Постепенно анабо­лические процессы начинают преобладать над катаболическими.

Анаболическая фаза. Характеризуется активным восстановле­нием функций, нарушенных в катаболической фазе. Резко усили­вается синтез белка и жиров, восстанавливаются запасы гликогена под действием активизации парасимпатической части вегетатив­ной нервной системы, повышенной активности соматотропного и половых (андрогенов) гормонов. На этом фоне прогрессируют ре-паративные процессы, рост и развитие соединительной ткани. Эти процессы крайне необходимы для восстановления повреждений, нанесенных операцией. На полное восстановление организма от хирургической агрессии уходит примерно 3-4 недели.

По существу, течение раннего послеоперационного периода типично и особо не зависит от типа операции и характера основного заболевания. В целом ранний послеоперационный период со­ответствует катаболической фазе послеоперационного периода, а поздний — анаболической.

Ведение раннего послеоперационного периода после серьезных вмешательств, на протяжении которого проявления «послеопера­ционной болезни» наиболее выражены, а возможность развитая осложнений наиболее велика, в настоящее время представляет со­бой систему организационных, весьма интенсивных и целенаправ­ленных лечебных мер, которая многими авторами обозначается как послеоперационная реанимация.

Основу мероприятий послеоперационной реанимации состав­ляет интенсивная инфузионная терапия.

Выделяют следующие основные направления послеоперацион­ной интенсивной терапии:

1. Борьба с болью.

2. Оценка и поддержание функции центральной нервной системы.

3. Оценка функции внешнего дыхания, профилактика и тера­- пия острой и хронической дыхательной недостаточности.

4. Профилактика и терапия острых расстройств гемодинамики и микроциркуляции.

5. Профилактика и терапия расстройств водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и метаболизма.

6. Профилактика и терапия пареза желудочно-кишечного тракта.

7. Профилактика и коррекция белковой недостаточности, про­ ведение парентерального питания.

8. Профилактика осложнений со стороны вьделительной системы.