К операции

Прежде чем начинать подготовку к хирургическому вмеша­тельству необходимо оценить состояние больного или пострадав­шего. Оценка общего состояния должна быть всесторонней и объ­ективной, нарушение этого правила может привести к серьезным осложнениям. При этом нельзя ограничиваться исследованием только поврежденной системы или больного органа. Важно знать состояние основных жизненно важных систем, а также психиче­ский настрой пациента перед операцией. Здесь уместны слова знаменитого врача М.Я. Мудрова: «Не должно лечить болезнь по одному только её имени, а должно лечить самого больного: его со­став, его организм, его силы». Врачебные действия при этом можно условно разделить на следующие этапы:

• предварительная оценка;

• стандартный минимум обследований;

• дополнительное обследование.

Предварительная оценка

Основными способами получения информации для такой оценки являются жалобы больного, опрос по органам и системам и данные физикалъного обследования. Содержание и анализ анам­неза имеют большое значение как источник сведений, необходи­мых при проведении анестезии и операции. Изучение анамнеза включает получение следующей информации:

-возраст, масса тела, рост;

-сопутствующие заболевания (сердечно-сосудистой, дыхатель­ной, эндокринной систем и др.)

- аллергические реакции на лекарственные средства или пище­вые продукты;

-ранее перенесенные операции и анестезии, побочные реак­ции во время их проведения;

-профессионально-бытовые вредности, включая злоупотребле­ние алкоголем, курением.

Физикальное обследование позволяет уточнить состояние больного на основании следующих данных:

• специфические симптомы патологического процесса и обще­ го состояния: бледность, цианоз, желтушность, отеки, одышка и др.;

• состояние сознания: необходимо установить, адекватно ли паци-­ ент оценивает ситуацию, окружающую обстановку, ориентирован ли во времени и пространстве; при бессознательном состоянии необхо-­ димо выяснить причину комы (алкогольное опьянение, травма мозга, отравление, или коматозное состояние связано с заболеванием (почеч­- ная кома, уремическая, диабетическая, гипогликемическая и др.);

• личностные особенности, психическое состояние и уровень интеллекта;

• состояние полости рта и верхних дыхательных путей для определения методики предстоящей интубации и поддержания их во время анестезии;

• состояние дыхательной системы (изменения формы грудной клетки и функции дыхательных мышц, смещения трахеи, приту-­ пление перкуторного звука над легкими, например, при ателекта-­ зе или гидротораксе, свистящие шумы и хрипы при обструкции бронхиального дерева и др.)

• состояние сердечно-сосудистой системы: частота сердечных сокращений, величины АД, ЦВД, данные перкуссии и аускулъта-

ции сердца, наличие признаков лево- и правожелудочковой недо­статочности (увеличение ЦВД, отеки в области лодыжек и крестца, увеличение размеров печени, крепитирующие застойные хрипы в нижних отделах легких), признаков артериальной гипертензии и пороков сердца;

• состояние подкожных вен конечностей, что необходимо для определения подходящего места для их пункции и катетеризации во время анестезии.

При этом, кроме классических методов обследования (осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация, определение границ орга­нов), можно использовать самые простые пробы на компенсатор­ные возможности организма, например, пробы Штанге и Генче (продолжительность максимальной задержки дыхания на вдохе и выдохе). При компенсированном состоянии функций сердечно­сосудистой и дыхательной систем продолжительность задержки дыхания должна быть не меньше 35 и 20 с соответственно.

На основании полученных данных определяется необходи­мость дополнительных исследований использованием функцио­нальной и лабораторной диагностики, а также специальных мето­дов и мониторинга.

Однако никакой объем исследований сам по себе не может за­менить методически грамотного анализа анамнеза заболевания и данных физикального исследования.

В то же время у больных, находящихся в тяжелом состоянии, для определения степени функциональных и метаболических расстройств необходим лабораторный контроль состояния газооб­мена (РаСО_2/ РаО₂, SpO₂, содержание гемоглобина), кровообраще­ния (показатели центральной и периферической гемодинамики), гемостаза, водно-солевого обмена, осмолярности; у больных с тя­желыми дыхательными и гемодинамическими расстройствами по­казан мониторинг (пульсоксиметрия, капнография, ЭКГ).

• клинический анализ крови;

• биохимический анализ крови (содержание общего белка, би­- лирубина, активность трансаминаз, концентрации креати- нина, сахара);

• время свёртывания крови;

• группа крови и резус-фактор;

• общий анализ мочи;

• флюорография органов грудной клетки:

• санация ротовой полости;

• ЭКГ;

• осмотр терапевтом;

• осмотр гинекологом (для женщин).

Операция возможна, если полученные результаты укладыва­ются в границы нормы. В случаях отклонения каких-либо пока­зателей от рекомендуемых границ, выясняют их причину, после чего решается вопрос о возможности выполнения хирургического вмешательства.

ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

Дополнительное обследование проводят при выявлении у боль­ного сопутствующих заболеваний или при отклонении от нормы результатов лабораторных исследований. При этом с помощью до­полнительного обследования проводится установление полного ди­агноза сопутствующих заболеваний, а также для контроля эффекта проводимой коррекции выявленных нарушений со стороны орга­нов и систем организма. В отдельных случаях выявленные сопут­ствующие заболевания способны в той или иной степени явиться противопоказаниями к выполнению планируемой операции.

СТАНДАРТНЫЙ МИНИМУМ ОБСЛЕДОВАНИЯ

Перед любой операцией после предварительной оценки состоя­ния пациента (вне зависимости от сопутствующих заболеваний) про­водится минимальный объем предоперационного обследования:

ПОДГОТОВИТЕЛЬНЫЙ ЭТАП

Выделяют следующие виды подготовки больных к операции:

• психологическая,

• общая соматическая,

• специальная.

ПСИХОЛОГИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Хирургическое вмешательство любого объема — повышенная психоэмоциональная нагрузка на организм того, кому предстоит такое испытание. В основе её, прежде всего, лежит страх и неиз­вестность возможного исхода. Как правило, в воображении боль­ного рисуются нередко худшие его варианты. В этот период глав­ной задачей является создание положительного психологического настроя у пациента всеми теми, кто его окружает. Главная же роль в его создании, безусловно, принадлежит лечащему врачу. К лю­бому его слову, произнесённой интонации, особо прислушивается больной, а стало быть, лечащий врач обязан вкладывать в каждое сказанное слова только положительный посыл. Между лечащим врачом и пациентом уже с момента первого знакомства должны формироваться самые доверительные отношения. Лечащий врач, не вникая в технические детали, должен рассказать о том, что планируется выполнить во время операции, как пациент будет чувствовать себя после хирургического вмешательства. При этом весь разговор должен «излучать» определенный оптимизм, уве­ренность в благополучном исходе хирургического лечения. Такие беседы, в случаях плановых оперативных вмешательств, должны быть неоднократными и, в конечном итоге, позволят сделать паци­ента соратником врача в борьбе с болезнью. Немаловажную роль в психологической подготовке больного играет и морально-психо­логический климат в отделении.

Существенное значение имеют взаимоотношения лечащего врача с родственниками больного. Они должны также носить не менее доверительный характер, ведь близкие люди могут суще­ственно влиять на настроение пациента, оказывать ему и чисто практическую помощь.

При проведении психологической подготовки используются и фармакологические средства (седативные препараты, транквили­заторы, антидепрессанты). Особенно это касается эмоционально лабильных пациентов.

Правильная и всесторонняя подготовка психики больного, его настрой и вера в необходимости операции позволяет наиболее успешно подготовиться к ней с точки зрения мобилизации резерв­ных возможностей, что играет очень важную роль в профилактике осложнений послеоперационного периода.

ОБЩАЯ СОМАТИЧЕСКАЯ ПОДГОТОВКА

Главная задача общей соматической подготовки — добиться компенсации нарушенных функций органов и систем со стороны основного и сопутствующих заболевании, а также создания резер­ва в их функционировании.

Продолжительность общей соматической подготовки коле­блется в зависимости от характера заболевания, общего состояния больного, степени срочности операции и объема оперативного вмешательства. При неотложных (экстренных) операциях (на­пример, при остановке кровотечения, остром воспалении черве­образного отростка, при прободной язве желудка, внематочной беременности и др.) общая соматическая подготовка укорачива­ется до минимума. При таких состояниях осуществляются только простейшие мероприятия (сбривание волос в зоне предполагае­мого разреза, протирание кожи спиртсодержащими растворами), а также исследования (анализ крови и мочи, рентгенологическое исследование грудной клетки, брюшной полости). Водные проце­дуры у тяжелых больных, а также в случаях экстренных и срочных операции не применяются. Вместе с тем, при плановых хирурги­ческих вмешательствах (в реконструктивной хирургии желудка и желчевыводящих путей, в хирургии сердца и сосудов и др.) общая соматическая подготовка зачастую длится многие недели.

В период общей соматической подготовки проводится кор­рекция деятельности измененных органов с целью повышения их функциональных резервов, проводятся мероприятия по профи­лактике осложнений. Разумеется, расширенная радикальная опе­рация требует больших резервов, чем паллиативная, так же как и, соответственно, многоэтапная и одноэтапная операции.

Значение общей соматической подготовки больного к опера­ции трудно переоценить, во многих случаях от неё зависит успех самой операции.

СПЕЦИАЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА

Необходимость специальной подготовки связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют хирургическое вме-

шательство, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания.

Примерами первой части определения могут служить опе­рации на полых органах. При операции, в частности, на толстой кишке специальная подготовка необходима для уменьшения бак­териальной загрязнённости и заключается в бесшлаковой диете, выполнении очистительных клизм до «чистой воды» и назначе­нии антибактериальных препаратов.

Примером второй части может быть варикозная болезнь ниж­них конечностей, осложненная образованием трофической язвы по медиальной поверхности нижней трети голени (надлодыжечная область). В этом случае в предоперационном периоде требует­ся специальная подготовка, направленная на максимальное очи­щение язвы от некробиотического субстрата и микроорганизмов, уменьшение явлений индуративного целлюлита и воспалитель­ных изменений в параульцерогенной зоне, Таким больным на­значают местно повязки с ферментами, антисептиками, мазевыми композициями на водорастворимой основе, физиотерапевтиче­ские процедуры (УФО-терапия), после чего выполняют оператив­ное вмешательство.

Или ещё пример. Перед операциями по поводу гнойных забо­леваний лёгких (чаще бронхоэктатическая болезнь) в обязатель­ном порядке проводят лечебные бронхоскопии с целью санации и подавления инфекции в бронхиальном дереве.

Существуют и многие другие примеры использования специ­альной подготовки, имеющие свои особенности в зависимости от вида оперативного вмешательства и атомической области его при­менения.

— общие принципы непосредственной подготовки больного к операции;

• принципы при подготовке к плановым операциям;

• особенности подготовки при проведении экстренных хирур­- гических вмешательств.

К общим принципам подготовки относятся:

• предварительная подготовка операционного поля;

• подготовка желудка («пустой желудок»);

• опорожнение кишечника;

• опорожнение мочевого пузыря;

• премедикация.

При подготовке к плановым операциям должны выполняться следующие мероприятия:

• полная санитарно-гигиеническая обработка пациента;

• голод за 12 часов до операции;

• очистительная клизма;

• самостоятельное мочеиспускание;

— премедикация (различные средства по определенной схеме). Особенности подготовки при экстренных хирургических вме­- шательствах:

• сухое бритье волосяного покрова;

• зондирование желудка по показаниям;

-опорожнение кишечника (не производится);

- катетеризация мочевого пузыря по показаниям;

-премедикация (атропина сульфат, наркотические анальгетики).

НЕПОСРЕДСТВЕННАЯ ПОДГОТОВКА БОЛЬНОГО К ОПЕРАЦИИ

Накануне и в день операции проводятся основные принципы, на­правленные на предупреждение непосредственно перед операцией хотя бы части возможных осложнений. Эти принципы обязательны к их соблюдению всегда. Но при плановых и экстренных операциях они имеют некоторые отличия. В связи с этим различают:

ПРЕДВАРИТЕЛЬНАЯ ПОДГОТОВКА ОПЕРАЦИОННОГО ПОЛЯ

Предварительная подготовка операционного поля является важным моментом в профилактике контактной инфекции.

При плановых хирургических вмешательствах обязательной явля­ется полная санитарная обработка. Для этого вечером накануне операции больной должен принять душ или вымыться в ванне, надеть чистое бельё; параллельно проводится смена постельного белья. Утром в день операции медицинская сестра сухим способом

сбривает волосяной покров в зоне предстоящего разреза. Это важ­но выполнять, так как наличие волос значительно затрудняет об­работку кожи антисептическими средствами и может способство­вать развитию послеоперационных осложнений инфекционного характера. Брить следует именно в день операции, а не накануне вечером. Это связано с возможностью развития инфекции в обла­сти образующихся во время бритья повреждений кожи (ссадин, царапин, порезов).

При подготовке к экстренной операции обычно ограничиваются только бритьем волосяного покрова в зоне операции. В случаях обильного загрязнения кожного покрова разрешается, при необ­ходимости, выполнять частичную санитарную обработку.

Тяжелобольным ванна не показана, её заменяют обтиранием тела больного мокрым полотенцем.

ПОДГОТОВКА ЖЕЛУДКА («ПУСТОЙ ЖЕЛУДОК»)

Желудок перед операцией должен быть опорожнен. При заполненном желудке, после введения больного в наркоз, со­держимое из него может пассивно вытекать в пищевод, глот­ку, ротовую полость (регургитация), а оттуда с дыханием по­пасть в гортань, трахею и бронхиальное дерево (аспирация). Аспирационные массы могут вызвать асфиксию (закупорку воздухоносных путей), что без срочных мер приведёт к гибели пациента, или к тяжелейшему осложнению — аспирационной пневмонии.

Перед подготовкой к плановому хирургическому вмешатель­ству пациенту рекомендуют легкий ужин (кефир, чай) накануне и не принимать пищу (в том числе и не пить) с утра в день пла­нируемой операции. Таких простых мер обычно достаточно для профилактики аспирации в момент введения в наркоз.

Более сложные ситуации возникают в случаях выполнения экс­тренных операций. Здесь времени на подготовку, как правило, нет. Обычно поступают следующим образом. Если пациент принимал пищу 6 ч назад и более, то каких-либо специальных мероприятий не предпринимают, если же позднее, то желудок промывают с по­мощью толстого желудочного зонда.

ОПОРОЖНЕНИЕ КИШЕЧНИКА

При плановых операциях вечером накануне, а также в от­дельных случаях и утром, в день самого вмешательства, паци­ентам ставят очистительную клизму. Это необходимо для того, чтобы при расслаблении гладкой мускулатуры на операцион­ном столе не произошло непроизвольное отхождение содержи­мого кишечника. Кроме того, после операции (особенно после вмешательств на органах брюшной полости) часто нарушается функция кишечника (развивается парез кишечника), и наличие содержимого в толстой кишке значительно усугубляет явления пареза.

При экстренных операциях мероприятия по дополнительной очистке кишечника, как правило, не проводятся в силу дефицита времени, с одной стороны, и тяжести состояния пациента, с дру­гой (очистительные клизмы у таких больных могут способствовать значительному ухудшению их состояния). Кроме того, следует от­метить, что при экстренных операциях по поводу острых заболе­ваниях органов брюшной полости использование очистительных клизм вообще запрещено, так как повышение давления внутри кишки может привести к разрыву её стенки (на фоне воспалитель­ных процессов механическая прочность стенки кишки может быть снижена).

ОПОРОЖНЕНИЕ МОЧЕВОГО ПУЗЫРЯ

Опорожнять мочевой пузырь следует перед любой операцией. Для этого пациенту напоминают, чтобы он самостоятельно помо­чился перед доставкой его на операционный стол. Если пациент по тем или иным причинам не может это выполнить, то опорожня­ют мочевой пузырь с помощью его катетеризации. Необходимость в катетеризации мочевого пузыря возникает чаще при экстренных операциях, в тех случаях, когда больной находится без сознания в силу тяжести общего состояния, а также при плановых хирурги­ческих вмешательствах, обширных по объема и продолжительных по времени (для слежения за почасовым диурезом, т. е. за функци­ей почек).