Тема 6. «определения основных показателей гемодинамики и дыхания.

Определение основных показателей гемодинамики

Основными показателями состояния гемодинамики является пульс и артериальное давление;

.

Пульс – это поштовхоподибни колебание стенок артерий в результате движения крови и изменения давления при сокращении сердца. Характеристика пульса зависит от деятельности сердца и состояния артерий, а также изменяется при психическом возбуждении, физической работе, колебаниях окружающей температуры, при действии некоторых лекарственных препаратов, алкоголя.

Самым простым методом исследования пульса является его пальпация, которую проводят там, где артерии размещены поверхностно. С диагностической целью пульс определяют на разных артериях: сонной, височной, бедренной, подключичной, плечевой, лучевой, подколенной, задней большой голени, артериях тыла стопы. Чаще всего пульс определяют пальпаторные на лучевой артерии между шиловидным отростком лучевой кости и сухожилием внутренней лучевой мышцы. (рис. 24) Сначала оценивают симметричность пульса определения его одновременно на двух руках. Руки пациента должны находиться на уровне сердца в положении, средним между супинацией и пронацией. Руку исследуемого берут в участке лучево-запястного суставу большим пальцем извне и снизу, а щепотками четвертого, среднего и указательного пальцев – сверху и, почувствовав пульсирующую артерию в отмеченном месте, с умеренной силой притискивают ее к внутренней поверхности лучевой кости. При одинаковых свойствах пульса на обеих руках исследования продолжают на одной руке, обращая внимание на ритм пульса, его частоту, наполнение и напряжение. Если есть разница в наполнении пульса (аномалии развития, сужения или сдавления одной из артерий), другие его свойства определяют на той лучевой артерии, где пульсовые волны более четки.

Рис. 24. Определение пульса: а) на обеих руках; бы) на височной артерии; в) на сонной артерии

Ритм пульса оценивают за регулярностью пульсовых волн, которые возникают одна за другой. Если пульсовые волны появляются через одинаковые промежутки времени, это свидетельствует о правильном ритме (ритмичный пульс); при разных интервалах между пульсовыми волнами ритм пульса неправилен (неритмичный пульс). У здорового человека сердце сокращается ритмично, с одинаковым интервалами между пульсовыми волнами, а также может наблюдаться так называемая дыхательная аритмия – увеличение частоты пульса во время вдоха и замедления во время выдоха, которая исчезает при задержке дыхания.

Частота пульса – это количество пульсовых колебаний за 1 минуту, которая зависит от деятельности сердца. У здорового человека количество пульсовых волн отвечает количеству сердечных сокращений и равняется 60-80 за 1 минуту. Чтобы определить частоту пульса за 1 хв. проводят ее оценку в течение 15 с и полученное число множат на 4. Если пульс аритмичен, то его считают в течение 1 минуты. Частота пульса свыше 90 за 1 хв. называют тахикардией, а частоту меньше чем 60 за 1 хв. – брадикардией. В физиологичных условиях частота пульса зависит от многих факторов: возраста – наибольшая частота пульса в первые годы жизни; полы – у женщин пульс на 5–10 чаще, чем у мужчин; от физической работы и психического состояния (страх, гнев, боль) – пульс ускоряется, а во время сна пульс замедляется. Причиной длительной тахикардии может быть повышение температуры тела: повышение температуры тела на 1.С убыстряет пульс на 8-10 за 1 минуту. Особенно тревожным симптомом является падение температуры с нарастающей тахикардией. Брадикардия наблюдается у пациентов, которые выздоравливают после тяжелых инфекционных заболеваний, заболеваний мозга, повреждении проводниковой системы сердца.

Напряжение пульса – это степень сопротивления артерии натиска пальца. Его определяет сила, с которой необходимо прижать стенку артерии, чтобы прекратить пульсацию. Напряжение зависит от давления крови в артерии, что предопределенно деятельностью сердца и тонусом сосудистой стенки. При заболеваниях, которые сопровождаются повышением тонуса артерии при гипертонической болезни сосуд сдавить трудно, – такой пульс называют напряженным или твердым. При резком падении артериального тонуса при коллапсе пульс мягок (достаточно легкого нажима на артерию, как пульс исчезает).

Наполнение пульса – это степень наполнения кровью артерии во время систолы сердца, которое зависит от величины сердечных выбросов, то есть от количества крови, которую выбрасывает сердце в сосуды во время своего сокращения. Для определения наполнения пульса сначала надавливают проксимально размещенным пальцем на стенку артерии так, чтобы дистально размещенный палец смог определить характер артерии, когда она не наполнена кровью, а затем давление проксимально размещенного пальца прекращают и получают пальпаторное ощущение в момент максимального наполнения артерии кровью и по степени наполнения артерии отличают полный и пустой пульс. При хорошем наполнении чувствуем под пальцами высокую пульсовую волну, а при плохом – малые пульсовые волны.

Величина пульса. Величина пульсового толчка объединяет наполнение и напряжение пульса. Она зависит от степени расширения артерии во время систолы и от ее спадения в момент диастолы. Это в свою очередь зависит от наполнения пульса, величины колебания артериального давления и эластичности сосуда. При увеличении ударного объема крови, значительном колебании давления в артерии и снижении тонуса стенки артерии величина пульсовой волны растет и пульс становится большим или высоким. Уменьшение ударного объема, имела амплитуда колебаний артериального давления, повышения тонуса стенки артерии уменьшают величину пульсовых волн – малый пульс. При острой сердечной недостаточности, шоке, значительной кровопотере величина пульса становится такой незначительной, что его едва можно определить – это нитевидный пульс.

Форма (скорость) пульса – это скорость изменения объема артерии, которая пальпируется. При быстром розтягненни стенки артерии и таком же быстром ее спадении определяется быстрый пульс, а при медленном поднятии и медленном спадении пульсовой волны – медленный пульс.

Регистрация пульса. Частоту, ритм, наполнение и напряжение пульса записывают ежедневно в истории болезни, а на температурному письму частоту пульса помечают красным цветом со следующим изображением в виде кривой линии, аналогично температуре тела. Необходимо помнить, что на шкале «П» (пульс) есть подилки частоты пульса от 50 до 160 за 1 минуту. При значениях частоты пульса от 50 до 100 «цена» одной подилки равняется 2, а при значениях частоты пульса свыше 100 за 1 минуту «цена» одной подилки равняется 4.

Наиболее важными для оценки состояния здоровья человека являются аритмии, которые встречаются преимущественно при заболеваниях сердечной мышцы или проводниковой системы сердца, реже – в результате расстройства деятельности блуждающего или симпатичного нервов. К таким видам аритмий относят экстрасистолию и мигающую аритмию. Екстрасистолична аритмия, во время которой между двумя дежурными сокращениями сердца возникает дополнительная систола (экстрасистола); пауза, что возникает за экстрасистолой (компенсаторная пауза), является значительно длиннее от обычной. Экстрасистолы могут быть одинокие и групповые. Нападения тахикардии, которые длятся от нескольких секунд до нескольких дней, называют пароксизмальной тахикардией. Мигающая аритмия характеризуется отсутствием закономерности ритма и наполнения пульса, малые и большие пульсовые волны возникают хаотически, что свидетельствует о тяжелом повреждении миокарда. Часто при мигающей аритмии может розвитися дефицит пульса, при котором не все сердечные сокращения выталкивают в артерии достаточное количество крови, а некоторые сокращения настолько слабы, что пульсовая волна не достигает периферических артерий и не определяется пальпаторный. Поэтому при мигающей аритмии обязательно нужно посчитать сначала частоту сердечных сокращений, а затем частоту пульса на лучевые артерии – разница между этих два показателей и определяет дефицит пульса.

Артериальное давление (АО) – это сила, с которой кровь осуществляет давление на єстинки артерий и на жидкость, которая расположена ниже. Измерение АО является важным диагностическим методом, который отображает силу сокращения сердца, прилил крови в артериальную систему, сопротивление и эластичность периферических сосудов. На уровень АО влияет величина и скорость сердечных выбросов, частота и ритм сердечных сокращений, периферическое сопротивление стенок артериол. Артериальное давление, которое возникает в артериях во время систолы желудочков и максимального повышения пульсовых волн, называется систоличним, а давление, которое поддерживается в артериях во время диастолы в результате снижения их тонуса, – систоличним систоличним. Разница между систоличним и диастоличним давлением называют пульсовое давление.

В настоящее время существуют прямые и непрями методы измерения АО. Прямые методы применяются в кардиохирургии. Среди методов в клинической практике общепринятым является аускультативный метод с помощью ртутного, мембранного или электронного сфигмоманометра, который является наиболее точным. Сфигмоманометр состоит из манжеты шириной 14 см, которая во время накачки воздуха сдавливает артерию, ртутного столба мембранного манометра, резиновой груши, с помощью которой происходит накачка воздуха в манжету. Для определения артериальных тонов применяют фонендоскоп.

При исследовании АО необходимо придерживаться таких требований:

• за 30 минут до измерения АО не жечь, не принимать спиртные напитки, крепкий чай, кофе, не употреблять лекарства с кофеином, адреностимуляторами;

• в течение 1 часа до измерения АО не заниматься спортом;

• в случае приема антигипертензивных препаратов измерения АО нужно проводить по окончании действия лекарств, перед приемом следующей дозы;

• при первичном исследовании измерения проводить на обеих руках, в последующем измерять АО там, где выше давление; при одинаковом уровне АО на обеих руках, исследование делать на правой руке;

Методика измерения артериального давления:

 исследования проводят в тихом помещении;

 больной лежит или сидит, находясь в удобном, расслабленном состоянии (напряжение мышц конечностей, брюшного пресса ведет к повышению АО);

 измерения проводят сначала на правой руке, освободив руку от тесной одежды;

 рука исследованного должна по возможности быть расположенная на уровне его сердца;

 при диаметре плеча менее 42 см используется стандартная манжета, при диаметре больше 42 см – специальная;

 манжету нужно расположить на 2-3 см выше локтевого изгиба;

 манжета должна плотно обнимать плечо, но не приводить к тиснению;

 резиновая трубка, которая соединяет манжету с аппаратом и баллоном, повинна находиться латеральный по отношению к исследуемому;

 при нагнетании воздуха в манжету пальпируется пульс на лучевой артерии и следят за столбиком ртути; после исчезновения пульса давление повышают на 20-30 мм рт.ст.;

 скорость снижения давления в манжете 2 мм рт. в../с.(при аритмиях необходима медленная декомпрессия, потому что возможен аускультативный интервал – 5-10 мм рт. ст.);

 систоличний артериальное давление определяется в то время, когда появляется пульсация, диастоличний – в случае исчезновения пульсации;

 определяется результат измерения по ближайшей парной цифре с точностью 2 мм рт. ст., которая равняется одной подилци шкалы;

 артериальное давление измеряется дважды с интервалом 2-3 минуты;

 за уровень АО в исследованного считать среднюю цифру из двух измерений.

Результаты измерения АО ежедневно записывают в историю болезни в виде дроби: в числителе – систоличний давление, в знаменателе – диастоличний, а также регистрируют в температурном листке (шкала «АО») в виде столбиков: систоличний давление изображают красным столбиком, а диастоличний – синим («цена» одного деления на шкале «АО» равняется 5 мм рт. ст.).

В норме цифры артериального давления находятся в пределах от 100/60 до 139/89 мм.рт.ст. В зависимости от разных физиологичных процессов (усталость, возбуждение, прием еды и тому подобное) уровень АО может изменяться. Его суточные колебания – в пределах 10-20 мм рт. ст. Утром давление кое-что ниже, чем вечером. С возрастом артериальное давление немного повышается. Повышения артериального давления сверх норм (>140/90 мм рт. ст.) называют артериальной гипертензией, а снижение – артериальной гипотензией. Классификация артериальной гипертензии за уровнем артериального давления предоставлена в таблице 6.

Таблица 6.

Классификация артериальной гипертензии за уровнем артериального давления

Категории АО Систоличний АО (мм рт. ст.) Диастоличний АО (мм рт. ст.)

Оптимальный < 120 < 80

Нормальный < 130 < 85

Высокий нормальный 130-139 85-89

Гипертензия 1 степень (мягкая)

Подгруппа: пограничная

2 степень (умеренная)

3 степень (тяжелая) 140-159

140-149

160-179

­180 90-99

90-94

100-109

­105

Изолированная систолична гипертензия

Подгруппа: пограничная ­140

140-149 ­90

<90

Первая доврачебная помощь больным при повышении и снижении АО. Резкое повышение артериального давления может возникнуть в результате психической травмы или нервного перенапряжения, во время внезапного склонения некоторых гипотензивных препаратов у больных с артериальной гипертензией. Наиболее постоянными симптомами является резкая головная боль, которая совмещается с головокружением, шумом в ушах, часто с тошнотой и блюет, носовыми кровотечениями. Интенсивность боли такова, что больному трудно выдерживать незначительный шум, разговаривать, возвращать председателя.

Первая доврачебная помощь при повышении артериального давления:

1) измерять артериальное давление и определить основные параметры пульса; 2) вызывать врача; 3) положить больного в кровати с поднятым подголовником и обеспечить ему полный физический и психический покой; 4) обеспечить доступ свежего воздуха (можно ингаляцией кислорода), 5) поставить горчичники на затылок и икроножные мышцы; 6) сделать горячие или горчичные нежные ванны, теплые ванны для рук, холодный компресс к председателю; 7) приготовить необходимые лекарственные препараты.

После криза изменить пациенту нательное белье; объяснить ему, что после гипотензивной терапии следует полежать в течение 2-3 часа, чтобы предотвратить коллапс. Измерять АО в течение 2-3 часа.

Падение артериального давления является важным диагностическим признаком острой сосудистой недостаточности, которая имеет такие формы: обморок, коллапс, шок.

Обморок – внезапная кратковременная потеря сознания, вызванная ишемией головного мозга. Иногда обмороку предшествует полубессознательное состояние – внезапная слабость, головокружение, потемнение в глазах, звон в ушах, тошнота, потом пациент теряет сознание и падает.

Во время коллапса и шока наблюдается выразительное и длительное падение артериального давления, тахикардия, периферические признаки нарушения кровообращения. Причиной развития коллапса может быть кровотечение, заболевание сердечно-сосудистой системе, инфекционные заболевания (пищевая токсикоинфекция, крупозная пневмония). Коллапс представляет непосредственную угрозу жизни больной и требует немедленной терапии.

Клиника коллапса: внезапное начало, жалобы на сильную слабость и зябкость, лица Гиппократа (исхудавшее лицо, глаза, которые запали, кожа бледно землистого цвета, цианоз, суха), низкое положение больного в постели, безразличие к окружающему; конечности холодны на ощупь с цианотичным оттенком кожи (периферический признак коллапса), дыхания ускоренное, поверхностное; пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), вены спадаються, АО резко снижено.

Первая доврачебная помощь больному при снижении артериального давления. Поскольку в механизме развития коллапса важную роль играют снижения тонуса сосудов и уменьшения венозного возвращения к сердцу, безотлагательные мероприятия должны быть направленные в первую очередь на повышение венозного и артериального тонуса и увеличение объема жидкости в кровеносном русле. В первую очередь больного заключают горизонтально, без высокой подушки (иногда с поднятыми ногами); вводят подкожно сосудистых препаратов, которые возбуждают судинодвигаючий и дыхательный центры (кордиамин, мезатон, стрихнин).

Падение артериального давления является важным диагностическим признаком острой сосудистой недостаточности (зомлиння, коллапс). Зомлиння – кратковременная потеря сознания в результате малокровия головного мозга. Причинами зомлиння могут быть анемия, изъяны сердца, блокада сердца, резкое изменение положения тела, пребывания в положении, стоя в течение длительного времени, негативные эмоции, сильная боль, голодание.

Основные клинические симптомы: обморок, бледность и влажность кожи, жидкое поверхностное дыхание, снижено артериальное давление, пульс слабого наполнения и напряжения, зеница глаза умеренно расширена, бойко реагирует на свет.

Первая доврачебная помощь больному: 1) больному предоставляют горизонтального положения с поднятыми к 45°ногами; 2) обеспечивают доступ свежего воздуха; 3) освобождают шею и грудь от сжимающей одежды; 4) обрызгивают лицо холодной водой; 5) дают понюхать тампон, смоченный раствором аммиака; 6) будут похлопывать по щекам; 7) растирают тело куском сукна.

Коллапс – острая сосудистая недостаточность, связанная с выраженным и длительным падением тонуса сосудов и уменьшением объема циркулирующей крови. Причинами коллапса может быть кровопотеря, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, инфекционные и острые воспалительные заболевания, травмы, медикаментозная аллергия.

Основные клинические симптомы: внезапное начало, прострация, лицо Гиппократа, низкое положение больного в кровати, безразличие к окружающему, снижение температуры тела; бледность кожных покровов, конечности холодные на ощупь с цианотичным оттенком кожи (периферический признак коллапса), поверхностное частое дыхание;; пульс очень частый, слабого наполнения и напряжения («нитевидный»), вены спадаються, низкое артериальное давление.

Первая доврачебная помощь больному при снижении артериального давления: 1) устраняют причины возникновения коллапса (останавливают кровотечение, удаляют яд из организма); 2) согревают больного; 3) дают дышать кислородом; 4) в горизонтальном положении быстро транспортируют больного в соответствующее отделение больницы; 5) вводят лекарства, которые повышают артериальное давление (адреналин, мезатон, глюкокортикоиды).

Кровотечение и основные правила ее остановки

Кровотечение – это истекание крови из своего русла в ткани и полости организма или наружу. В норме количество крови у человека составляет 7% или 1/13 массы тела, из них 80% крови циркулирует в сердечно-сосудистой системе, а 20% находится в паренхиматозных органах (печенка, селезенка, костный мозг). Уменьшение объема циркулирующей крови (ОЦК) на 30-50% приводит к развитию тяжелых нарушений в организме, которые называют критическим состоянием. Потеря половины и больше от общего количества крови является смертельной. Особенно трудно переносят кровопотерю деть и люди преклонных лет.

Причиной кровотечения является: нарушение целостности стенок сосудов в результате заболеваний, ранений или повреждений, что приводит к развитию гиповолемии и сложному комплексу гемодинамических расстройств. В зависимости от принципа, положенного в основу классификации, выделяют артериальное, венозное, капиллярное и паренхиматозное кровотечения, которые отличаются особенностями клинической картины и методами остановки.

При внешнем артериальном кровотечении кровь высовывает струйкой, высота которой изменяется с каждой пульсовой волной, кровь ярко-красного цвета. Венозное кровотечение характеризуется непрерывным истеканием струйки темной крови; при ранении больших вен при высоком внутривенном давлении кровь также может вытекать струйкой, но она не пульсирует. При капиллярных и паренхиматозных кровотечениях кровоточит вся ранова поверхность, мелкие сосуды и капилляры. При повреждении паренхиматозных органов чаще возникает смешанное кровотечение, которое долго не останавливается и часто приводит к острой анемии.

При виникненни кровотечи для урятування життя потерпилого необхидно зупинити кровотечу и поповнити крововтрату. Розризняють тимчасову и остаточну зупинки кровотечи. Тимчасову зупинку здийснюють медични працивники, сам потерпилий або очевидци нещасного випадку.

Основные виды остановки кровотечения: временный – тугая повязка, пальцевое притискивание, тугая тампонада раны, максимальное сгибание конечностей, циркулярное перетягивание с помощью резинового жгута; окончательный – перевязывание сосуда в ране или за ее пределами в условиях операционной (рис. 25.).

Тугая повязка – метод временной остановки кровотечения, который применяют при незначительных кровотечениях из мягких тканей, которые имеют костную основу. Кожу вокруг

раны обрабатывают 5% раствором йода, на рану налагают подушечку дивидуального перевязочного пакета и крепко фиксируют бинтом, придерживаясь общих правил бинтования. Конечности фиксируют в таком положении, в котором они будут оставаться после наложения повязки: руку обычно сгибают под прямым углом в локтевом суставе, а ногу – в коленном; ступню фиксируют в положении под прямым углом к голени. Тугая повязка, как правило, круговая – все круги бинта послойно налагают на одно и то же место. При отсутствии бинта или перевязочного пакета можно использовать чистую проглаженную ткань, лоскуты из простирала, полотенца и другое.

Пальцевое притискивание артерии – метод экстренной кратковременной остановки кровотечения, который применяют лишь в определенных анатомических точках, где сосуды размещены поверхностно и близко от костей, к каким ним можно прижать (рис. 26). Если просвет сосуда полностью перекрыт, пульсация артерии в отделе, который лежит ниже, прекращается и кровотечение останавливается. Притискивание сосудов можно выполнить несколькими пальцами одной кисти, большими пальцами обеих кистей, ладонью или кулаком. Длительное прижатие сосудов осуществляют большими пальцами обеих рук: ставят один палец на второй и по очереди используют силу давления пальцев на сосуды.

При ранениях конечностей сосуды притискивают выше от раны, при повреждении сосудов шеи – ниже. Кровотечение из ран председателя и шеи останавливают с помощью притискивания общей сонной артерии на середине заднего края кивального мышцы к поперечным отросткам шейных позвонков, в частности к горбу Сvi.( рис. 26б). Внешнюю челюстную артерию притискивают к нижнему краю нижней челюсти на грани ее задней и средней трети. Височную артерию притискивают на виске. Кровотечение в верхнем отделе плеча останавливают притискиванием подключичной артерии до 1 ребра. Для этого руку пострадавшего опускают книзу и отводят назад, после чего притискивают артерию за ключицей. Подподмышечную артерию притискивают в подмышечной ямке к головке плечевой кости (рис. 26и) При кровотечении сплеча и предплечье плечевую артерию притискивает пальцами к плечевой кости около внутреннего края двуглавого мышце. Лучевую артерию притискивают к лучевой кости в том месте, где определяется пульс, локтевую – к локтевой кости. При кровотечении на бедре и голени бедренную артерию притискивают на середине паховой связки и ниже от нее к горизонтальной ветви лобковой кости. Этот сосуд можно фиксировать также между верхней передней остью подвздошной кости и лобковым симфизом. Подколенную артерию притискивают к середине подколенной ямки, тыльную артерию – к тыльной ее поверхности посередине между внешней и внутренней косточками (ниже от коленного сустава). При ранении брюшной аорты временная остановка кровотечения удается сильным притискиванием брюшного отдела аорты к позвоночному столбу кулаком (слева от пупка).

Тугая тампонада раны – метод временной остановки кровотечения, который применяют при глубоких кровоточивых ранах, когда пальцевое притискивание невозможно. Пинцетом туго заполняют рану стерильным марлевым тампоном или прикладывают к ране специальную кровоостанавливающую губку, которую притискивают марлевым тампоном. Потом налагают тоску сжимающую повязку, к которой в участке раны кладут мешочек с льдом.

Максимальне згинання кинцивок – метод тимчасового зупинення кровотечи, який використовують при кровотечи з ран биля основи кинцивки, яку фиксують у стани максимального згинання, щоб стискати магистральни судини. (мал. 27)

Для усиления давления на сосуд под колено или под подмышечную ямку необходимо положить плотный валик из ткани. При ранении подключичной артерии или кровотечения из раны верхней конечности пережимают подключичную или плечевую артерии Для сжимания подключичной артерии согнутые в локтях руки отводят назад и фиксируют их в таком положении несколькими оборотами бинта (рис. 27 бы). Плечевую артерию и ее ответвление перекрывают путем максимального сгибания руки в локтевом суставе и фиксирования ее в таком положении. Этот прием может быть применен при артериальном кровотечении из сосудов предплечья и кисти (рис. 27 в, грамм).

При кровотечении из бедренной артерии ногу максимально сгибают в кульшовому суставе и прибинтовывают к туловищу (рис. 27е). При кровотечении из артериальных стволов голени и ступни сжимают подколенную артерию. (рис. 27д). Для этого в подколенную ямку вкладывают плотно скрученный валик, потом максимально сгибают ногу в коленном суставе и фиксируют ее в таком положении несколькими оборотами бинта или ремнем.

Циркулярное перетягивание – самый распространенный и самый надежный метод временной остановки кровотечения на конечностях, который выполняют с помощью стандартного резинового жгута, резиновой трубки или импровизированного жгута-закрутки (рис. 28). Кровоостанавливающий жгут являет собой резиновую ленту длиной 125 см, в ширину 3-4 мм На одном конце ленты есть крючок, на втором – металлическая цепочка. Жгут налагают на плечо и бедро, особенно верхней трети плеча (можно травмировать лучевой нерв), нижнюю треть бедра (пережатие бедренной артерии сопровождается повреждением мягких тканей), нижние трети предплечья и голеней (артерии проходят между костей и их не зажди удается сжать, кроме того в этих местах нет мышц и под жгутом может некротизироваться кожа) (рис. 29).

Правила наложение кровоостанавливающего жгута:

• Жгут налагают поверх одежды или на ровную прокладку, без складок, чтобы не защемить кожу между его витками, по возможности ближе к ране.

• Одной рукой захватывают конец жгута, второй – его середину и, сильно растянув, обводят 2-3 разы вокруг конечности; свободные концы жгута завязывают узлом или закрипляють с помощью крючка и цепочки.

• К жгуту или к одежде пострадавшего прикрепляют записку с обозначением времени его наложения.

• Если жгут наложен правильно, кровотечение из раны прекращается, конечность становится бледной и холодной, периферический пульс не определяется.

• В холодное время года после наложения жгута конечность нужно обвертеть теплым одеялом, чтобы не произошло обморожение.

• После наложения жгута проводят иммобилизацию конечности транспортной шиной, вводят обезболивающие средства и госпитализируют больного.

• Жгут можно оставлять на конечности не дольше, чем 1,5 часы, а в холодное время года – 30 минут.

• Если за это время кровотечение не прекратилось, жгут нужно ослабить на несколько минут, а затем опять затянуть. В целом жгут может быть наложен на конечность не больше, чем на 2 часа.

• Если жгут необходимо держать дольше, его нужно снять и наложить на 1,5-2 см выше. Во время расслабления жгута проводят пальцевое притискивание магистрального сосуда.

Осложнения, которые предопределены неправильно наложенным жгутом: нарушение двигательной функции конечности в результате травмы нервных стволов (паралич), венозный застой в конечности, усиление венозного кровотечения, помертвел ткани, развитие гангрены. Ошибкой является наложение жгута при венозном или капиллярном кровотечении, когда можно обойтись тугой повязкой.

Определение основных показателей дыхания

При уходе за больными с заболеваниями органов дыхания необходимо следить за частотой, глубиной и ритмом дыхания. В норме дыхания у человека беззвучное и незаметное для окружающих. Человек обычно дышит через нос с закрытым ртом. У взрослого человека в покое частота дыхательных движений 16-20 за минуту, причем вдох в 2 разы более короткий выдоху. Дыхание характеризуется частотой, ритмом, глубиной и периодичностью.

Частота дыхания. Определение числа дыхательных движений (ЧДД) проводится подсчетом движений грудной или брюшной стенки в течение 1 минуты. Подсчет проводят незаметно для больного, держа его за руки, как для подсчета пульса. Получено результаты ежедневно заносят к температурному листку синим карандашом в виде графика частоты дыхания. Частота дыхания зависит от возраста, пола, положения. У взрослого человека в покое она составляет 16-20 дыхательных движений в минуту. У женщин ЧДД немного больше, чем у мужчин. У младенцев число дыхательных движений достигает 40-45 в минуту, с возрастом оно уменьшается и до 20 годов достигает частоты взрослого человека. В положении, стоя частота дыхания больше (18-20), чем в положении, лежа (12-14). У спортсменов дыхание составляет 8-10 дыхательных движений за минуту. Изменение дыхания по частоте: учащается (тахипное) и жидкое (брадипноэ).

Тахипное – частое дыхание, обусловленное дисфункцией дыхательного центра. В физиологичных условиях (волнение, физическая нагрузка, прием еды) тахипное кратковременное и быстро проходит после прекращения провоцирующего фактора.

Патологическое тахипное может быть вызвано такими причинами:

 поражение легких, которое сопровождается: уменьшением их дыхательной поверхности; ограничением экскурсии легких в результате снижения эластичности легочной ткани; нарушением газообмена в альвеолах (накоплением углекислоты в крови).

 поражением бронхов, которое сопровождается затруднением доступа воздуха в альвеолы и частичной или полной закупоркой их просвета;

 поражение дыхательных мышц и плевры, которая сопровождается затрудненным сокращением междуреберных мышц и диафрагмы в результате резких болей, параличом диафрагмы, повышения внутрибрюшного давления, которое является одной из причин снижения дыхательной экскурсии легких;

 поражением центральной нервной системы, обусловленная его интоксикацией и нарушением дыхательного центра.

 патологией сердечно-сосудистой системы и органов кроветворения, которые сопровождаются развитием гипоксемии.

Чаще всего быстрое дыхание обусловлено соединением нескольких причин. Например, при крупозной пневмонии причинами учащается дыхание является уменьшение дыхательной поверхности легких (нагромождение в альвеолах экссудата, отечность альвеолярных стенок), болезненность при дыхание (в результате развития сопутствующего плеврита), интоксикация центральной нервной системы (влияние токсинов, которые циркулируют в крови, на дыхательный центр, лихорадка и рефлекторные влияния, которые идут из больного органа дыхательными центрами).

Таким образом, учащается дыхание может быть обусловлено не только патологией органов дыхания, но и нарушениями со стороны сердечно-сосудистой и нервной систем. Для дифференциальной диагностики тахипное используют соотношение частоты дыхательных движений (ЧДД) и частоты сердечных сокращений (ЧСС). У здоровых лиц соотношения Чдд:чсс составляет 1:4 то есть ЧЧС опережает ЧДД; при заболеваниях органов дыхания соотношения Чдд:чсс составляет 4:2, то есть ЧДД опережает ЧСС; при высокой лихорадке, наоборот ЧСС намного опережает ЧДД.

Брадипноэ – уриження дыхание, обусловленное снижением возбудимости дыхательного центра. Физиологичное брадипноэ может наблюдаться во время сна, гипноза.

Патологически урижене дыхание наступает при притеснении дыхательного центра и снижении его возбудимости, вызванных рядом причин, в первую очередь, поражением ЦНС: повышение внутричерепного давления (опухоль мозга, спаєчний процесс, грыжи); нарушение гемодинамики и развитие гипоксии (инсульт, отек мозгу, агония); экзо- и ендоинтоксикация (менингит, уремия, печиночна и диабетическая запятая); применение анестетикив и других врачебных форм (отравление морфием).

Более жидкое брадипноэ наблюдается при хронических обструктивных заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, эмфизема легких, бронхиальная астма). У этих больных можно обнаружить форсированный (усилен выдох при участии вспомогательных мышц шеи, плечевого пояса). К разновидности уриженого дыхания можно отнести стридорозне – жидкое громкое дыхание, обусловленное резким сдавлением гортани (опухолью, увеличенным зобом, отеком гортани, реже – аневризмой аорты).

Глубина дыхания. Глубина дыхания определяется по объему вдыхаемого и видихуваного воздуха в спокойном состоянии. У здорового человека в физиологичных условиях объем дыхательного воздуха составляет 500 мл. В зависимости от изменения глубины дыхательных движений различают поверхностное и глубокое дыхание.

Поверхностное дыхание (гипопное) наблюдается при патологическом учащается дыхание за счет подкорачивания обеих фаз дыхания (вдоху и выдоху). Глубокое дыхание (гиперпное) чаще соединяется из патологически уриженим дыханием. Например, "большое дыхание Куссмауля" или "воздушный голод" – жидкое, глубокое, громкое дыхание, обусловленное развитием метаболического ацидоза с последующим раздражением кислыми продуктами дыхательного центра; наблюдается у больных диабетической, уремической и печеночной запятой.

Ритм дыхания. Дыхание здорового человека ритмично, с одинаковой глубиной, длительностью и дежурством фаз вдоха и выдоха. При поражении центральной нервной системы дыхание становится аритмичным: отдельные дыхательные движения разной глубины происходят то чаще, то реже. Иногда при аритмичном дыхании из-за определенного количества дыхательных движений появляется продленная пауза или кратковременная задержка дыхания (апноэ). Такое дыхание называется периодическим. К нему относятся такие патологические типы дыхания: дыхание Чейн-стокса, волнообразное дыхание Грокка и дыхание Биота.

Дыхание Чейн-стокса – периодическое патологическое дыхание, характеризуется длительной (от несколько секунд до 1 минуты) дыхательной паузой (апноэ), после которой бесшумное поверхностное дыхание быстро нарастает по своей глубине, становится громким и достигает максимума на 5-7 вдохе, потом в той же последовательности дыхания убывает и заканчивается следующей кратковременной паузой (апноэ). Больной во время паузы плохо ориентируется в окружающим окружении или полностью теряет сознание, что возобновляется при возобновлении дыхательных движений. Дыхание Чейн-стокса обусловленный снижением возбудимости дыхательного центра, острой или хронической недостаточностью мозгового кровообращения, гипоксией мозга, тяжелой интоксикацией и является прогностически неблагоприятным признаком. Часто встречается во сне у людей преклонных лет с выраженным церебральным атеросклерозом, у больных с хроническим недостатком мозгового кровообращения, хронической почечной недостаточностью (уремия), приемом наркотических средств (морфий).

"Волнообразное дыхание" Грокка или дисоцийоване дыхание, характеризуется волнообразным изменением глубины дыхания и отличается от дыхания Чейн-стокса отсутствием периодов апноэ. Дыхание Грокка обусловлено поражением координационного центра дыхания, вызвано хроническим нарушением мозгового кровообращения. Чаще наблюдается при абсцессе головного мозга, менингите, опухоли мозга.

Дыхание Биота – периодическое патологическое дыхание, которое характеризуется ритмичными, но глубокими дыхательными движениями, которые чередуются через ровные промежутки времени из длительной (от нескольких секунд до полминуты) дыхательной паузой. Дыхание Биота обусловлено глубоким расстройством мозгового кровообращения и наблюдается у больных менингитом и в агонуючому состоянии.

Таким образом, обнаруженные при статическом обзоре: нарушение частоты, ритма, глубины и появление патологических форм дыхания (Чейн-стокса, Биота, Грока, Куссмауля) является характерными симптомами поражения дыхательной системы.

Одышка – чувство недостачи воздуха, который сопровождается нарушением дыхания по частоте, ритму и глубине, в основе которого лежит развитию гипоксии тканей.

Различают физиологичную и патологическую одышку. Физиологичная одышка – это компенсаторная реакция организма со стороны дыхательной системы в ответ на значительную физическую или эмоциональную нагрузку; проявляется в виде частого и глубокого дыхания, кратковременная, что самостоятельно проходит в покое в течении 3-5 минут и не доставляет неприятных ощущений. Патологическая одышка – более стойкое нарушение частоты, ритма и глубины дыхания, которое сопровождается неприятными ощущениями (сжатие в груди, чувство недостачи воздуха) и обусловленная поражением разных органов и систем, в первую очередь дыхательной и сердечно-сосудистой.

Основные причины патологической одышки

I. Нарушение процесса оксигенации крови в легких, что обусловленно: а) нарушение проходности повитроносних путей (воспалительных, инфекцийно-алергийних, опухолевых процессы); попадание постороннего предмета в дыхательные пути; травмы грудной клетки; врожденной патологии органов дыхания и грудной клетки; бы) повреждение паренхимы легких (пневмонии, эмфизема легких, пневмосклероз, инфаркт легкие, туберкулез, абсцесс); в) изменения со стороны плевральной полости, с ограничением дыхательной экскурсии и сдавлением легочной ткани (экссудативный плеврит, пневмо- гидроторакс, пневмогидроторакс, плевральные срастания и фляки после перенесенного гнойного плеврита); грамм) изменения со стороны тканей грудной клетки, которые ограничивают ее подвижность и вентиляцию легких (врождена и приобретена деформация, переломы, периостити, миозиты, невралгии)

II. Нарушение транспорта газов, обусловленное поражением сердечно-сосудистой системы (пороки сердца, кардиосклероз, миокардит, артериальная гипертензия) и органов кроветворения (анемии, лейкози).

III. Нарушение обмена веществ, который сопровождается повышенной потребностью организма в кислороде: эндокринные заболевания (тиреотоксикоз, сахарный диабет, болезнь Иценко-кушинга); злокачественные новообразования.

IV. Нарушение регуляторных механизмов дыхания (заболевание центральной нервной и эндокринной систем).

V. Изменения состава вдыхаемого воздуха (влажность, давление, температура, загрязнения, профессиональные вредности и отравления токсичными веществами и ядами).

Патологическую одышку различают за: касательно больного (субъективная, объективная, смешанная); по времени появления (постоянная, длительная, приступообразная или пароксизмальная); за структурой дыхательного цикла (инспираторная, экспираторная, смешанная).

Клинически одышка может проявляться субъективными и объективными признаками; отсюда различают одышку: субъективную, объективную и смешанную. Субъективная одышка – нарушение дыхания, которое проявляется субъективным чувством сжатия в грудь, недостаче воздуха, затруднениям вдоха или выдоху; характерная для истерии, неврастении. Объективная одышка – нарушение дыхания, которое проявляется прерывистым языком (больной при разговоре ловит ртом воздуха), тахипное (ЧДР больше 30 в хв.), нарушением ритма дыхания, участием в дыхание вспомогательных мышц (напряжение шейных и трапецевидных мышц), появлением цианоза; наблюдается при заболеваниях легких, сердца, центральной нервной системы, мускульной системы.

В зависимости от структуры дыхательного цикла и особенностей его фаз различают три вида одышки: инспираторную, экспираторную и смешанную. Инспираторная одышка – нарушение дыхания с затрудненным (продленным) вдохом, обусловленным одной из следующих причин: нарушение проходности дыхательных путей в результате сужения или сдавления: дифтерия (искренний круп), ОРВИ у детей (ошибочный круп), алергийний отек в области листаемые, опухоль гортани или ее сдавления извне опухолью, увеличенной щитовидной железой; сдавление и ограничение экскурсии легких: гидроторакс, пневмоторакс, деформация грудной клетки, парез или паралич дыхательных мышц, спаєчний процесс в плевральной полости; нарушение расправы легких: пневмофиброз, фляки; позалегеневи причины: аневризму аорты, опухоли средостиння, увеличения внутригрудинных лимфатических узлов. К разновидности инспираторной одышки можно отнести стридорозне дыхание – громкий дыхание с затрудненным вдохом, который сопровождается свистом (при сильном сужении верхних дыхательных путей и трахеи); наблюдается при попадании постороннего предмета в дыхательные пути или их сдавления извне опухолью, фляками или увеличенными лимфоузлами. Экспираторная одышка – нарушение дыхание с затрудненным (продленным) выдохом, обусловленное нарушением проходности мелких бронхов и бронхиол (бронхиальная астма, хронический обструктивный бронхит, бронхиолит). В основе механизма экспираторной одышки лежит раннее экспираторное закрытие (спадение) мелких бронхов (коллапс бронхов) в ответ на увеличение линейной скорости вступающего в должность воздуха и уменьшения его бокового давления, которое приводит к спазму бронхов (феномен Бернулли), а также отек слизуватої и скопление в просветительстве бронхов грузлого секрета, который трудно отделяется снижение эластичных свойств бронхиальной стенки. Смешана одышка – нарушение дыхания в виде одновременного затруднения вдоха и выдоха; чаще наблюдается при уменьшении дыхательной поверхности легких (пневмония, гидро- и пневмоторакс, ателектаз легкие, инфаркт легкие), реже при высоком стоянии диафрагмы, которая ограничивает экскурсию легких (беременность, асцит, метеоризм, массивные опухоли брюшной полости, в том числе печенки и селезенки), а также при соединительном поражении сердца и легких.

По периодичности и времени появления выделяют постоянную, периодическую и приступообразную (пароксизмальную) одышку. Постоянная одышка сохраняется в покое и усиливается при наименьшем физическом напряжении; наблюдается при тяжелых формах дыхательной и сердечной недостаточности, эмфиземе легких, пневмосклерозе, пороках сердца. Периодическая (длительная) одышка развивается в разгаре тяжелых заболеваний (крупозная пневмония, экссудативный плеврит, обструктивный бронхит, пневмо- и гидроторакс, миокардит, перикардит) и исчезает при выздоровлении. Приступообразная одышка, которая внезапно возникла в виде нападения (астма), наблюдается при бронхиальной и сердечной астме.

Удушье (астма) – внезапное нападение одышка, предопределенный резким нарушением дыхательного центра, является объективным признаком острой дыхательной недостаточности в результате внезапного спазма, отеку слизуватої бронхов или попадания постороннего предмета. Основным и характерным клиническим проявлением удушья является его внезапное возникновение, интенсивность; чувство недостачи воздуха, быстрое нарастание объективных признаков дыхательной недостаточности – диффузионный цианоз, отекание шейных вен, тахипноэа больше 30 в минуту; вынуждено положение – ортопное с упором рук (бронхиальная астма) и без упора рук (сердечная астма) .

Клиническая характеристика приступа бронхиальной астмы: начинается внезапно на протяжении суток, но чаще ночью, часто приступу предшествуют предсказатели (закладенисть носа, чихания, водянистые выделения из носа, сухой надсадистый кашель, сонливость, зевота, ощущение сжатия в груди и острый недостаток воздуха). Больной не в состоянии вытолкнуть воздух, который переполняет грудную клетку и, чтобы усилить выдох, он садится на кровать и упирается у него руками, включая таким образом в акт дыхания не только дыхательные, но и вспомогательные мышцы плечевого пояса и груди. Некоторые больные возбуждены, подбегают к окну и широко его открывают, становятся около него, опираясь руками на стол, подоконник. Характерное является жидким дыханием с продленным шумным выдохом, много сухих дистанционных (слышать на расстоянии) хрипов. Грудная клетка будто застигает в положении максимального вдоха с поднятыми ребрами и «взрывающимися» междуреберными промежутками. Часто приступ удушья сопровождается кашлем с небольшим количеством вязкого стекловидного харкотиння, которое больной с трудом откашливает.

Первая доврачебная помощь при удушье: 1) посадить больного или помочь ему принять полусидячее положение; 2) освободить грудную клетку от одежды, которая сдавливает; 3) обеспечить подачу свежего воздуха и кислорода; 4) приложить грелку к нижним конечностям. 5) сообщить врачу и выполнить все его назначения по предоставлению неотложной помощи.

Кашель – рефлекторно защитный акт в виде поштовхоподибного форсированного звучного выдоха в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей и плевры, является важным симптомом поражения органов дыхания. При сердечной недостаточности возникновение кашля обусловлено застойными явлениями у легких (застойный бронхит, гипостатическая пневмония). Механизм кашля являет собой глубокий вдох и быстрый, усилен выдох при закрытой голосовой щели в начале выдоха, по звуковом эффекте сравниваемый с «воздушным выстрелом через суженную голосовую щель».

По ритму выделяют: постоянный, периодический, приступообразный кашель. Постоянный кашель в виде отдельных кашлевых толчков (покашливание), наблюдается при хроническом ларингите, трахеите, бронхите, начальной форме туберкулеза, недостаточности кровообращения, иногда при неврозах, часто у курильщиков в утренние часы. Периодический (бронхолегеневий) кашель в виде ряда следующих друг за другом кашлевыми толчками, которые повторяются с некоторыми промежутками; наблюдается при хронических заболеваниях (в период заострения): бронхиты, туберкулез легких. Приступообразный кашель с быстро следующими друг за другом кашлевыми толчками, которые перерываются громким выдохом; наблюдается при попадании в дыхательные пути постороннего предмета, коклюше, кавернах, поражении бронхиальных лимфоузлов.

По тембру выделяют кашель: осторожный, гавкающий, сиплый, беззвучный. Осторожный короткий кашель, который сопровождается болезненной гримасой, наблюдается при сухом плеврите, начале крупозной пневмонии. Гавкающий кашель – гласный, отрывочным, сухой, обусловленный отеканием преимущественно ошибочных или одновременно ошибочных и искренних голосовых связываний; наблюдается при ларингите, а также, сдавлении трахеи (опухолью, зобом), истерии. Сиплый кашель обусловлен поражением искренних голосовых связываний; наблюдается при ларингите. Беззвучный кашель обусловлен язвой и разрушением голосовых связываний (рак, туберкулез, сифилис гортани) или параличом их мышц, который приводит к недостаточному смыканию голосовой щели. Также беззвучным становится кашель при резкой общей слабости у больных с тяжелыми болезнями, которые истощают.

По характере различают следующий кашель: непродуктивный (сухой, без мокротиння) и производительный (влажный, из мокротинням). Сухой (непродуктивный) кашель без выделения мокротиння; встречается, при так называемых, сухих бронхитах, ранней стадии пневмонии (особенно вирусной), инфаркте легкие, который начинается приступе бронхиальной астмы, плеврите, эмболии мелких отраслей легочной артерии. Влажный (производительный) кашель сопровождается выделением мокротиння; характерный для острой стадии бактериальной или вирусной инфекции (бронхит, пневмония, трахеит); полостных образований у легких (бронхоэктазы, абсцесс, рак стадии распада, кавернозной форме туберкулезе). Количество, характер, цвет и запах мокротиння имеет важное диагностическое значение при заболеваниях бронхолегеневої системы /

По времени появления различают кашель: утренний, вечерний, ночной. Утренний кашель – «кашель при умывании» (5-7 часов утра) обусловлен нагромождением за ночь мокротиння и затрудненным ее видходження; наблюдается при хронических воспалительных процессах верхних дыхательных путей (носоглотки, придаточных пазух, зева, гортани, трахеи); у больных с полостными образованиями в легких, у алкоголиков и курильщиков. Вечерний кашель обусловлен ваготонией в вечерние часы; наблюдается при бронхитах, пневмонии. Ночной кашель связан из ночной ваготонией; наблюдается при увеличении бронхолегеневих лимфоузлов, туберкулезе легких.

Диагностическое значение разных вариантов кашля. Сухой приступообразный кашель, который не приносит облегчения, – типичная соответствующая реакция на вдыхание раздражающих веществ или попадание постороннего предмета; характерный для ранней стадии пневмонии (особенно вирусной), инфаркта легкие, началу приступа бронхиальной астмы, легочной эмболии. Длительный сухой, изнурительный кашель обычно обусловлен эндобронхиальной опухолью, сдавлением больших бронхов или трахеи извне (увеличенными лимфоузлами средостиння), а также застойной сердечной недостаточностью. Коклюшеподибний кашель – болезненное нападение сухого кашля, который переминяється глубоким дыханием с продленным свистом; обусловленный сужением просвета дыхательных путей (опухолью, судорожным спазмом или острым отеком голосовых связываний). Если нападение затягивается, то появляется цианоз шеи и лица, отекания шейных вен, в результате повышения внутригрудного давления и нарушения оттока крови в правое предсердие. Сухой кашель, который напоминает свистящий затрудненный дыхание (стридор), нередко возникает в ночное время, обусловленное резким сужением трахеи и больших бронхов (опухолью, увеличенными лимфоузлами). Длительный приступообразный кашель, который заканчивается видходженням мокротиння, особенно с тяжелым нападением перед сном и болезненным синдромом, выраженным по утрам (после сна), характерный для хронического бронхита. Рефлекторный кашель наблюдается при раздражении внешнего слухового прохода, опущении ног в холодную воду, у детей во время сна при сбросе одеяла (переохлаждение), а также при нажатии на печенку, при аппендиците, холецистите.

Первая доврачебная помощь при кашле: 1) предоставить больному удобного положения (сидя или полусидяче), при котором уменьшается кашель; 2) дать теплое питье, желательно молоко из натрия гидрокарбонатом или с минеральной водой типа боржом; 3) тепло укрыть, чтобы предотвратить переохлаждение; 4) обеспечить подачу свежего воздуха; 5) если кашель сопровождается выделением значительного количества харкотиння, несколько часов в сутки предоставлять больному дренажное положение, которое способствует лучшему видходженню харкотиння; 6) научить больного правильно обращаться с харкотинням, собирать харкотиння только в плевательницу или баночку с плотной крышкой.

Контрольные вопросы

1. Как определить пульс на лучевой артерии?

2. Дать характеристику основных свойств пульса.

3. Правила та методика определения артериального давления.

4. Нормативные показатели артериального давления.

5. Первая доврачебная помощь при повышении АО.

6. Первая доврачебная помощь больному при снижении АО.

7. Назвать основные виды остановки кровотечения

8. Правила наложение кровоостанавливающего жгута

9. Как определить частоту дыхательных движений?

10. Какие виды одышки Вы знаете? Их диагностическое значение.

11. Назовите патологические типы дыхания, их характеристику и диагностическое значение.

12. Первая доврачебная помощь при удушье.