Тема 5. «температура тела, правила ее измерению и регистрации. Уход за больными с лихорадкой»

Роль температурного гомеостаза в обеспечении жизнедеятельности организма. Температура тела является важным диагностическим и прогностическим критерием состояния больного, поскольку повышение температуры тела в большинстве случаев свидетельствует о развитии заболевания, об особенностях его хода и реакции организма на патологический процесс. В обычных условиях постоянная температура тела человека (36,4-36,8.С), поддерживается за счет равновесия процессов теплопродукциї и теплоотдачи благодаря теплорегуляции, допуская суточные колебания лишь в пределах 1.С.

В основе термопродукциї лежат химические процессы обмена веществ в печенке и мышцах (химическая терморегуляция), а в основе теплоотдачи (физической регуляции) – излучение из поверхности кожи (70 %), потовыделение (16 %), выделение нагретого воздуха при дыхание (13%) и 1% тепла выделяется с мочой и калом. В механизме теплорегуляции личное участие принимают нервно вегетативная (гипоталамо-гипофизарна система и симпатичные волокна центральной нервной системы) и эндокринная системы (щитовидная железа и наднирники). Поддержка постоянной температуры (температурный гомеостаз) позволяет обеспечить жизнедеятельность организма в широком диапазоне температурных колебаний окружающей среды.

Измерение температуры тела называется термометрией (от грец. слова thermos – теплота, жар, nutreo – измерять). Различают термометрию: непосредственную (на ощупь), путем пальпации тыльной поверхностью кисти (лучше кожи спины), и посредственно с помощью медицинского термометра.

Методика термометрии. Термометрию проводят с помощью медицинского термометра, который имеет укороченную шкалу от 35.С до 42.С по Цельсию с распределением в 0,1.С. Уровень его ртутного столбика при охлаждении не опускается, а остается на максимальной высоте, благодаря сужению в этот момент капилляра. Для снижения уровня ртути в капилляре, термометр необходимо струснути.

Время измерения. Два разы в сутки: утром с 6 до 8 часов (утренний минимум суточных колебаний) и вечером с 17 до 19 часов (вечерний максимум). Если будет потребность (кратковременные или нерегулярные подъемы, кризисы при сепсисе, ревматизме, туберкулезе) термометрию проводят каждые 2-3 часа на протяжении суток, включая ночное время, но не обременяя больного.

Положение больное. Термометрия проводится в состоянии покоя, сидя, а лучше – в положении, лежа.

Места измерения: подмышечные западини, паховые складки, ротовая полость, (у детей), прямая кишка (несознательное состояние; избыточное нарушение у детей; подозрение на симуляцию). Длительность термометрии – 8–10 минут.

Измерение температуры тела в подмышечной западини и паховой складке:

1. Проверить уровень ртути в термометре. Если ртуть выше отметки 34°С, струснути несколько раз термометр и еще раз проверить уровень ртути.

2. Если кожа в подмышечной области влага, вытереть ее полотенцем.

3. Конец термометра с резервуаром ртути поместить в глубину подмышечной западини и попросить больного прижать согнутую в локте руку к телу в течение 8-10 минут.

4. Температуру занести в температурный лист.

5. Термометр продезинфицировать.

6. Детям раннего возраста температуру измеряют в глубине паховой складке, согнув ногу в коленном суставе.

Измерение температуры в ротовой полости:

1. Резервуар термометра с ртутью помещают под язык больной и просят его губами придержать корпус термометра.

2. Через 5 минут результаты термометрии занести в температурный лист.

3. Термометр продезинфицировать.

Измерение температуры в прямой кишке:

1. Положить больного боком.

2. Резервуар термометра смазать вазелином.

2. Увести резервуар термометра за сфинктер ануса.

3. Через 5 минут определить показание термометра и данные занести в температурный лист.

4. Термометр продезинфицировать.

Регистрация температуры: проводится после каждого измерения в температурном листе в виде температурной кривой и в истории болезни.Цена распределения шкалы «Т» температурного листка составляет 0,2.С. Температуру наносят в виде точки в графе соответствующей даты, времени суток (утро, вечер) и показателя температуры по шкале «Т». Соединив эти точки линиями, получаем температурную кривую(рис. 19).

Рис. 5.1. Температурный листок

Дезинфекция медицинских термометров

1. После использования термометра в складках замочить его в 1% растворе хлорамина на 30 минут или в 3% растворе перекиси водорода на 80 минут.

2. Промыть водой и досуха вытереть.

3. После измерения температуры в прямой кишке термометр замочить в 3% растворе хлорамина на 1 час, при необходимости обезжирить, промыть водой и досуха вытереть.

Современные термометры – электрические и на основе жидких кристаллов. Принцип работы термометра на жидких кристаллах – «Термотест» заключается в изменении расцветки жидких кристаллов при изменении температуры. Это полимерная пластинка, покрытая эмульсией из жидких кристаллов, которую налагают на любую часть тела: при температуре 36-37°С на пластинке зеленым цветом освещает буква «N» («Nоrma»), а при температуре больше 37°С – «F» («Febris») – лихорадка. Более совершенные электрические термометры дают индикацию об уровне температуры в цифровом обозначении.

В норме средняя суточная температура тела взрослого человека составляет 36,4-36,8°С и колеблется на протяжении суток приблизительно в пределах 1°С: от 36,0-37,0°С (в подмышечной западини) и 36,5-37,5.С (в прямой кишке). Наивысшая температура тела регистрируется в 16.00-18.00, а самая низкая – в 3.00-6.00. Физиологичные колебания температуры тела зависят от возраста: у детей в результате высокой интенсивности обмена веществ средняя температура колеблется в пределах 36,9-37,2.С, а у лиц пожилого возраста и старых – 36,0-36,5.С; а также от интенсивности работы мышц, питания, эмоционального состояния человека. При температуре выше 42,5.С и ниже 33.С возникают необратимые нарушения обмена веществ и изменения клеток, какие несовместимые с жизнью.

Расстройство терморегуляции может привести или к стойкому повышению температуры тела (при преимуществе теплопродукциї) – гипертермия, или к ее снижению (при преимуществе процессов теплоотдачи) – гипотермия.

Гипертермия – стойкое повышение температуры тела выше 37 .С. Гипертермия встречается намного чаще и хуже переносится больными, поскольку, кроме вредного влияния высокой температуры, происходит самоотравление организма продуктами усиленного промежуточного обмена. Повышение температуры выше 41-42є С угрожает жизни человека. Типичными примерами гипертермии является солнечный и тепловой удар.

Гипертермия, которая развивается в патологических условиях и сопровождается нарушением обмена веществ, расстройством большинства функций организма (дыхание, кровообращение, нервная и эндокринная системы, мочеотделения и др.) называется лихорадкой. Это сложная захисно-пристосувальна реакция организма, который возникает в ответ на действия патогенных раздражителей и, что выражается в перестройке обмена веществ и терморегуляции, которая приводит к повышению температуры тела.

Все причины лихорадки условно можно сгруппировать таким способом: инфекционные процессы разного происхождения (инфекционные заболевания и любая инфекция, которая вызывает местную или общую реакцию организма); неинфекционные процессы, которые сопровождаются распадом тканей и развитием аутоимунного или асептического воспаления (инфаркт миокарда, распад опухоли, большие травмы, ожоги, операции, переливания крови); нарушение функций теплорегулюючих систем: эндокринной (субфебрилитет при гиперфункции щитовидной железы); центральный неврит, в том числе функциональные нарушения («терморегуляторный невроз») в виде субфебрилитета; усиление теплопродукциї в результате длительного напряжения мускульной работы (судорожный синдром); синдром «лихорадки неясного генезис» – повышение температуры тела выше 38 .С в течение не менее 3 недель.

Основным клиническим симптомом лихорадки является повышение температуры тела, наиболее яркий и легко обусловлен симптом, который имеет большое симптоматическое и диагностическое значение.

Типы лихорадки

В зависимости от характера повышения температуры (высота, длительность, суточные колебания, время, этиология) различают следующие типы лихорадки: по высоте – субфебрильная – 37-38 .С; умеренная – 38-39 .С; высокая – 39-41 .С (мал..20.); гиперпиретическая или избыточная – выше 41 .С; по длительности – быстротечная (эфемерная) – в течение нескольких часов, но не больше 1-2 дней; острая – до 15 дней; подострая – до 45 дней; хроническая – свыше 45 дней.

Классификация лихорадки согласно характера суточных колебаний:

постоянная лихорадка – высокая, не менее 39 .С, длительная с небольшими колебаниями температуры (не больше 1.С); характерная для брюшного и сыпного тифов, крупозной пневмонии;(рис. 21)

• слабительная или ремитуюча – лихорадка с суточным колебанием температуры больше 1-1,5 .С, причем при падении температура опускается до 38.С (без снижения к нормальному уровню); наблюдается при бронхопневмонии, гнойных заболеваниях (мал..21);

• перемижня или интермитуюча – лихорадка с дежурством периодов высокой температуры тела (39-40 .С) на протяжении дня с периодами субнормальної температуры (ниже 36 .С) и опять подъем на 2-3 дня; типичная для малярии (мад.21);;

• обратная – лихорадка с правильным изменением периода высокой лихорадки (до 39-40.С и выше) с периодом внезапного снижения температуры к норме длительностью несколько дней, а затем снова наступает период лихорадки и следующим снижением температуры; патогномоническая для обратного тифа (мал..23);

• волнообразная или ундулююча – лихорадка с изменением периодов постепенного нарастания температуры к высоким цифрам и постепенное ее снижение к субфебрильным или нормальным цифрам; характерная для бруцеллеза; лимфогранулематозу (мал..22);

• гектична или изнурительная – длилась лихорадка с большим суточным колебанием в 3-4.С и быстрым спадом температуры к норме и даже ниже; эти колебания сопровождаются значительным потовыделением, истощающей слабостью, повторяется 2-3 разы в сутки; характерная для конечной стадии туберкулеза легких, сепсиса (мал..21);

• инвертированная – лихорадка с обратным типом суточных колебаний, при которых утренняя температура выше вечерней, обычно сообщается с лихорадкой, которая истощает; наблюдается в тяжелых случаях туберкулеза и септических состояний (рис. 21);

• неправильная или атипичная – лихорадка неопределенной длительности с неправильными и разнообразными суточными колебаниями; наблюдается при многих заболеваниях (грипп, дифтерия, дизентерия, острый ревматизм, эндокардит, туберкулез, плеврит, сепсис и др.) (рис. 21);;

• лихорадка Поля-Ебштейна – постоянная лихорадка длительностью 8-10 дней, которая переминяється безпропасним периодом в 10-14 дней; наблюдается при лимфогранулематозе.

Классификация лихорадка за этиологией:

• инфекционная – лихорадка, которая возникает при инфекционных болезнях и обусловленная влиянием на организм продуктов обмена или распада возбудителя, а так же эндогенного пирогена, который образуется при инфекционных процессах;

• гнийно-резорбтивна (ранова токсико-резорбтивна, лихорадка Пирогова-Пастера-листера, сепсиса) – лихорадка, предопределенная всасыванием токсичных продуктов из очага гнойного воспаления;

• неинфекционная – лихорадка, не предопределенная инфекционным процессом, а чаще обусловленная асептическим автоиммунным повреждением тканей, раздражением непотовых рецепторных зон, выделением в организм пирогенных веществ;

• алиментарная – лихорадка у грудных детей, вызванная неадекватным составом еды (чаще при недостаточном количестве воды);

• солевая лихорадка развивается при некомпенсированной задержке хлорида натрия в организме, наблюдается у детей грудного возраста при нарушении питания;

• молочная – лихорадка, которая возникает при остром застое молока в молочных железах.

1 2 3 4 5

Мал.20. Виды лихорадки за степенью повышения температуры

1 – субфебрильная; 2 – умеренно повышенная; 3 - высокая; 4 - очень высокая 5 – гиперпиретическая.

Р- ранок, В – вечер

Типы температурных кривых в зависимости от характера

суточного колебания температуры

1 2 3

4 5 6

Рис. 21 Типы температурных кривых в зависимости от характера суточного колебания температуры

1 – постоянная лихорадка; 2 – ослабляющая лихорадка; 3 – перемежна лихорадка;

4 – гектична лихорадка 5 – инвертирована лихорадка; 6 – неправильная. лихорадка

Рис. 22. Волнообразная лихорадка

Мал. 23 Зворотна гарячка

Стадии лихорадки и их короткая характеристика

В ходе лихорадки различают 3 стадии или периода: стадия повышения температуры или стадия нарастания, стадия сохранения высокой температуры или стадия разгара и стадия снижения температуры.

Стадия нарастания или повышения температуры характеризуется скорым (в течение нескольких часов), медленным (в течение нескольких дней), или очень медленным (в течение недели) подъемом температуры, что обусловлено уменьшением теплоотдачи в результате спазма периферических кровеносных сосудов. Быстрый подъем температуры часто сопровождается ознобом, головной болью, ноющей болью во всем теле; наблюдается при крупозной пневмонии, рожистом воспалении, скарлатине, малярии, обратном тифе, более медленное начало характерно для брюшного тифа.

Стадия разгара или вершина – стадия сохранения температуры на высоком уровне длительностью от нескольких часов до нескольких недель. В этот период одновременно усилены теплопродукция и теплоотдача. Больные жалуются на ощущение жара, общую слабость; при значительном повышении температуры может возникнуть бред, галлюцинации, иногда больные могут находиться в несознательном состоянии. Во время лихорадки в первую очередь нарушается обмен веществ: с одной стороны, снижается аппетит, процессы переварки и всасывания питательных веществ, которое сопровождается сгоранием собственных тканей организма (углеводов печенки, жировой ткани, поддаются распаду белки организма); а с другой стороны, нарушаются процессы сгорания веществ (усилен распад веществ происходит не до конца), которое приводит к нагромождению в организме недоокислених промежуточных веществ, которые отравляют клетки и ткани организма. Снижение функции почек нарушает выведение токсичных продуктов обмена. Отравление нервной системы недоокисленими продуктами обмена проявляется головной болью, бессонницей, а иногда и нарушением сознания, бредом, галлюцинациями. Со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем наблюдается снижение артериального давления, ускорения пульса и дыхания пропорционально высоте температуры.

Стадия снижения температуры может протекать с быстрым спадом температуры в течение нескольких часов – критическое падение, кризис (крупозная пневмония, малярия) или постепенным снижением в течение нескольких дней – литическое падение, лизис (брюшной тиф, скарлатина). Литическое снижение температуры тела происходит постепенно и безопасно для больного. Критическое снижение температуры может иметь неблагоприятные последствия; резкое снижение температуры, которая сопровождается обильным потовыделением, может привести к развитию острой сосудистой недостаточности – коллапсу. Состояние больное резко ухудшается: пульс становится частым, слабого наполнения, дыхания частое поверхностное, сознание спутано; больной бледен, покрыт холодным потом. Если не оказать неотложную помощь, больной может погибнуть.

По окончании лихорадки, в период выздоровления, часто наблюдается спад температуры к субнормальних цифрам с отсутствием суточного колебания (монотермия). Временное повышение температуры в писляпропасний период (холера, брюшной и сипний тиф, крупозная пневмония) необходимо учесть при дифференцировании возможных осложнений и рецидивов.

И, наконец, большое диагностическое значение имеет ход лихорадки и общий вид температурной кривой, которая часто бывает настолько характерным, что позволяет сделать правильный вывод о заболевании, его форме и перебежал (малярия). Типичная температурная кривая характерна для брюшного, сипного и обратного тифов, кира, скарлатины, оспы, крупозной пневмонии, малярии, бруцеллеза. Атипични температурные кривые наблюдаются при гриппе, остром ревматизме, дифтерии, дизентерии, туберкулезе, гнойном сепсисе. Нередко уже сама неправильная лихорадка имеет диагностическое значение.

Уход за больными с лихорадкой

Уход за больным в стадии повышения температуры

1. Заключить больного в кровать.

2. Тепло закутать в одеяло.

3. К ногам приложить грелки.

4. Дать больному горячее питье (молоко с медом, чай с малиной, калиной или липой).

Уход за больным в стадии сохранения высокой температуры

1. На чело положить холодную примочку (можно прибавить столовую ложку уксуса на стакан холодной воды) для облегчения головной боли.

2. Кормить больного 6-7 раз сутками (даже в ночное время) высококалорийной, легкоусвояемой, витаминизированной жидкой или полужидкой едой (бульон, картофельное пюре, молоко, сметана, кефир, фрукты, ягоды).

3. Давать больному частое, но небольшими порциями питье (отвар шиповника, молоко с медом или содой, овощные, фруктовые и ягодные соки, щелочную минеральную воду) для выведения токсичных продуктов из организма.

4. После приема еды прополоскать рот кипяченой водой. Несколько раз на сутки проводить туалет ротовой полости. Трещины на губах смазать зверобойной или облипиховою маслом или 10% раствором буры в глицерине.

5. Вовремя менять нательное белье после потовыделения; проводить обработку кожи.

6. Проводить профилактику пролежней, воспаления легких: следить, чтобы больной длительное время не находился в том же положении, особенно на спине; возвращать его на бок, предоставлять полусидячее положение.

7. Регулярно проветривать помещение, но без сквозняков, предварительно укутав больного.

В течение всего периода лихорадки больной должен придерживаться коечного режима.

Уход за больным в стадии нарушения сознания и галлюцинаций

Запомните! Будьте очень внимательные к больному в состоянии бреда и галлюцинаций, потому что такой больной может травмировать себя и окружающих.

1. При первых признаках нарушения сознания известить врача и усилить бдительность в уходе за таким больным.

2. Создать для больного полный покой и по возможности индивидуальный пост медсестры, санитарки или родственников больного.

3. По возможности изолировать больного.

4. Зафиксировать больного в кровати с помощью специальных поясов.

5. По назначению врача вводить больному медикаменты (в/м 50% анальгин 2 мл, 1% димедрол 1-2 мл, 2,5% аминазин 2 мл).

6. Использовать физические методы снижения температуры: холодные примочки и закутывания, пузырь с льдом на голову, грелки с холодной водой на сонные и плечевые артерии (при температуре выше 38 .С) отмечены методы охлаждения использовать только после химиотерапевтичних средств, которые снимают спазм сосудов кожи и влияют на центры терморегуляции; иначе охлаждение будет усиливать теплопродукцию и увеличивать гипертермию.

Уход за больными в стадии снижения температуры

Уход за больными в стадии снижения температуры тела заключается в исполнении мероприятий аналогично стадии повышения температуры тела. Особенно обратить внимание на состояние сердечно-сосудистой системы больного при критическом снижении высокой температуры тела: при сильном потовыделении происходить обезвоживание организма и может розвитися коллапс.

Неотложная помощь при коллапсе:

1. Опустить главный конец кровати (функциональной кровати), забрать подушку из-под председателя больного.

2. Поднять ножной конец кровати на 30-40 см. Вызывать врача.

3. Дать выпить больному крепкий сладкий чай или кофе.

4. К ногам приложить грелку.

5. По назначению врача ввести подкожно 10% раствор кофеин-бензоат натрия 1 мл и 10% раствор сульфокамфокаїна 2 мл.

6. При улучшении состояния больного переменить ему нательное и постельное белье.

Гипотермия – нарушение теплового баланса в организме, который приводит к снижению температуры тела. Предельно низкая температура организма, при которой возможно возобновление функций организма, называется «биологическим нулем». Для человека таким «биологическим нулем» является температура тела 24–26°С. Температура немного выше величины «биологического нуля», который сопровождается уменьшением подвижности и чувствительности, называется температурой холодового наркоза, что для человека составляет 31–35°С. Нарушение теплового баланса может быть вызвано: а) значительным снижением температуры внешней среды и усилением теплоотдачи; бы) резким снижением теплопродукциї; в) соединением этих условий. Наиболее частым механизмом развития гипотермии является усиление теплоотдачи, при этом четко выражены две фазы: приспособления (компенсации) и срыва механизмов компенсации (декомпенсации)

При снижении температуры окружающей среды в организме рефлекторно возникают пристосувальни реакции в виде сужения периферических сосудов, увеличения работы сердца, повышается артериальное давление и скорость кровотока, замедляется дыхание, повышается мускульный тонус, дрожание (озноб), повышение потребления кислорода и усиления обмена веществ, который способствует уменьшению теплоотдачи и увеличению теплопродукциї, сохранению нормальной температуры тела.

Снижение температуры тела к 30–32°С: в организме нарушаются компенсаторные механизмы, развиваются обратные изменения функций: возникает одышка, увеличивается работа сердца, повышается артериальное давление и скорость кровотока, мускульное дрожание (озноб), резко усиливается обмен веществ. Постепенно частота и сила сердцебиения, ритм и глубина дыхания ослабевают; возникают сонливость и скованность движений (фаза компенсации).

Снижение температуры тела к уровню 26–27°С: прогрессивно ослабевает сердечная деятельность (частота и ритм), замедляется скорость кровотока, подавляется дыхание, снижается интенсивность обменных процессов. Двигательная скованность нарастает, мускульное дрожание исчезает, развивается ригидность мышц; нарушается сознание, ослабевают зеничные и периферические рефлексы. Наступает стадия декомпенсации (состояние холодового наркоза), которая характеризуется подавлением функции коры головного мозга, а затем ниже расположенных подкорковых и бульбарних центров.

Снижение температуры тела ниже 26–27°С характеризуется фазой угасания жизненных функций организма: кривая диссоциации гемоглобина смещается влево, развивается выраженная гипоксия, нарушение работы сердца (вплоть до фибрилляции желудочков), гипотензия, развитие генерализованого отека, поверхностное периодическое дыхание, резкое снижение мускульного тонуса, исчезновения спинальних и зеничных рефлексов (арефлексия), больные теряют сознание (запятая). Смерть наступает от остановки дыхания.

В патологических условиях гипотермия наступает сравнительно редко: при расстройствах кровообращения, массивных кровопотерях, истощении, некоторых эндогенных интоксикациях (уремия, диабетическая запятая), инфекциях (холера), под действием наркотиков и жаропонижающих препаратов. В этих случаю температура тела снижается не более, чем на 1-2 єС.

Неотложная помощь и уход за больным. При гипотермии легкой степени достаточно больного согреть, поместив его в натопленное помещение или согреть его одеялами, дать теплое питье. При умеренной гипотермии необходимо возобновить температуру тела, поместив больного в теплу ванну с температурой воды 40–42.С с особенной осторожностью (возможно развитие фатальных аритмий). У больных с выраженной гипотермией применения теплой ванны может привести к развитию шока от перегрева, потому в данном случае методом лечения является гемодиализ с введением подогретой крови или перитонеальний диализ, при котором диализат согревают к 37єС. Важно возобновить температуру миокарда, потому что, пока его температура не достигнет оптимального уровня, дефибриляция желудочков может оказаться неэффективной. Одновременно проводят кислородную терапию (искусственную вентиляцию легких); контролируют уровень газов, электролитов (калию) и Рh- крови; увеличивают объем крови для профилактики развития инфаркта или шока при избыточном согревании.

Контрольные вопросы

1. Как измерять температуру тела тяжелобольному?

2. Как провести дезинфекцию термометров?

3. Какие Вы знаете типы температурных кривых?

4. Назовите периоды лихорадки и особенности ухода за больными в каждый период.

5. Даже варианты снижения температуры у больных с лихорадкой.

6. Неотложная помощь при коллапсе.