Тема 3. «расспроса больного и его роль в оцинци общего состояния пациента.»

Значение расспроса больного в диагностическом процессе

Расспрос является важнейшим субъективным методом исследования больного, основанным на сборе воспоминаний больного. Совокупность данных, полученных путем расспроса больного, называется анамнезом (от грец. anamnesis – воспоминание). Расспрос больной как метод исследования имеет огромное диагностическое значение:

 на его частицу приходится больше 50% получаемой информации о заболевании больном, тогда как другие 50% информации врач получает путем физикальних (25%), инструментальных и лабораторных (20%) методов исследования;

 расспрос дает возможность обнаружить функциональные расстройства и оценить нервно-психического состояния больных;

 имеет значение для ранней диагностики начальных стадий заболевания (выявления начальные, еще не выраженных, симптомов заболевания);

 некоторые патологические состояния, такие как стенокардия, могут быть диагностировано, в первую очередь, путем расспроса;

 дает возможность обнаружить связь данного заболевания с перенесенными раньше заболеваниями, условиями труда и быта больного;

 является незаменимым методом изучения больного как личности и самым простым способом установления необходимого контакта между больным и врачом;

 сведения, полученные во время расспроса больного, являются отправным моментом для проведения последующего обследования и диагностики заболеваний.

Правила проведение расспроса больного

1. Расспрос стоит проводить самим, не полагаясь на записи в истории болезни, чтобы не потерять собственных впечатлений, полученных при распитые больного (например, «недомогание» может быть для больного или малозначащим, или преувеличенным).

2. Цель расспроса – установить ощущение больное, а именно то, что он думает о своей болезни.

3. При распитые необходимо предоставить больному возможность непринужденно рассказать о своих страданиях, руководя тактично изложением жалоб в хронологическом порядке, особенно обратив внимание на начало, развитие и длительность каждого симптома.

4. Внимание и терпение со стороны врача – незаменимое условие для создания атмосферы доверия и сотрудничества между больным и врачом.

5. После рассказа больного врач выделяет главные и второстепенные жалобы, уточняет их детали и подробности (детализация жалоб), а затем проводит расспрос относительно общего самочувствия и расспрос относительно органов и систем. Именно расспрос по системам позволяет обнаружить изменения со стороны других органов и систем, которые могут быть, с одной стороны, как причиной, так и следствием основного заболевания, а из другого – быть осложнением или сопутствующим заболеванием. Во всяком случае всесторонний расспрос больного позволяет врачу правильно оценить его состояние в целом и, по словам М.Я. Мудрова, «лечить не болезнь, а больного».

6. Во время расспроса стоит записывать только узловые моменты, фиксировать наиболее характерные слова и выражение больное.

Метод расспроса содержит в себе такие разделы: паспортная часть; жалобы больного; расспрос относительно общего самочувствия; расспрос о состоянии других органов и систем; расспрос относительно имеющегося заболевания (анамнез заболевания); расспрос обо всем, предыдущая данному заболеванию жизнь (анамнез жизни).

Каждый раздел расспроса проводится в определенной последовательности согласно схемы истории болезни.

СХЕМА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

Паспортная часть. Фамилия, имя, отчество. Возраст. Местожительство. Место работы (название предприятия или учреждения). Должность. Дата поступления в больницу. Способ поступления в больницу.

Жалобы больного. Главные и второстепенные жалобы (перечислить и каждую из них детализировать).

Расспрос относительно общего самочувствия. Общая слабость. Утомляемость. Повышение температуры. Зуд кожи. Высыпание на коже. Потливость. Изменение массы тела.

Расспрос по органам и системам. Центральная нервная система. Общая работоспособность, настроение, память, внимание. Сон (глубина, длительность, бессонница). Головная боль (характер, локализация, периодичность, что сопровождают явления). Головокружение (условия появления, периодичность, что сопровождают симптомы). Чувствительность кожи, ощущения онемения, “ползания муравьев”. Координация движений, судороги, парезы. Зрение, слух, ощущение мероприятия.

Органы дыхания Насморк, изменение голоса (причины). Боль в грудной клетке (локализация, характер, иррадиация, связь с фазами дыхания, чем покупаются или после чего уменьшаются). Приступы удушья (время и обстоятельства появления, поведения больного при этом). Кашель (сухой, из мокротинням; постоянный, периодический; время появления – утром, вечером, ночью). Мокротиння (количество за сутки, характер, цвет, запах, примесь крови, в какое время суток выделяется большее количество мокротиння, в каком положении больного усиливается выделение мокротиння). Кровохарканье.

Сердечно-сосудистая система. Ощущение боли в области сердца или за грудиной (характер, интенсивность, иррадиация, периодичность, причина возникновения, длительность, частота, чем прекращаются и чем сопровождаются). Одышка (при физической нагрузке, в покое). Приступы удушья (время появления, чем прекращаются, поведение больное при этом). Сердцебиение (постоянное или приступообразное, интенсивность, длительность, причины появления). Перебои в работе сердца (постоянные или периодические, причины появления). Отеки (локализация, в какое время суток появляются, как долго держатся, после чего уменьшаются или исчезают).

Органы пищеварения. Состояние аппетита. Жажда. Слюнотечение, привкус в роте. Вкусовые ощущения, запах из рта. Кровоточивость десен. Болезненные ощущения в языке (периодичность, причины). Дисфагические явления (нарушение глотания и прохождение еды по пищеводу). Диспепсические явления (изжога, отрыжка, тошнота, блевота, причины). Боль в животе (локализация, характер, иррадиация, связь с приемом еды, постоянные, периодические или приступообразные, чем прекращаются). Дефекация (частота, консистенция кала, цвет, примесей крови, примесей слизи). Видходження члеников гельминтов.

Сечевидильна система. Боль (локализация, периодичность, интенсивность, характер, иррадиация, причины, чем сопровождаются). Мочеиспускание (частота, характер, ощущение боли, суточный диурез, соотношение ночного и дневного диуреза). Моча (количество, цвет, прозрачность, запад, примеси)..

Опорно-двигательная система. Боль в суставах, костях, мышцах. Нарушение движений в суставах.

Анамнез заболевания. Во время сбора анамнеза в первую очередь выясняют когда появились первые симптомы заболевания и что стало причиной. Занимался ли самолечением (что именно принимал и его эффективность) Когда впервые обратился к врачу (дата); обследование (амбулаторно или в стационаре), результаты (коротко), впервые установлен диагноз (какой), проведено лечение (чем, его эффективность). Дальше поэтапно описать лечение и его эффективность, включая соблюдение диеты и санаторно-курортное лечение. Появление новых симптомов и изменение или дополнение диагноза. Для больных артериальной гипертензией указать цифры артериального давления; для больных с поражением желудочно-кишечного тракта: соблюдение диеты, санаторно-курортное лечение, периодичность обострений заболевания. И наконец, для обоснования госпитализации больного выясняют когда наступило последнее ухудшение (дата), его причина, в чем оно оказалось (симптомы). Обращался ли больной к врачу? Указать мету госпитализации (обследование, лечение, уточнение диагноза, профилактическое лечение, установление или изменение группы инвалидности).

Анамнез жизни. Биографические данные: место рождения, условия жизни в детстве, образование, начало трудовой деятельности, профессия, время и место прохождения военной службы, изменение местожительства. Перенесены заболевания: в детстве; взрослым; в военное время; венерические; гинекологические; операции, травмы. Хронические интоксикации (курение, алкоголь, наркомания). Семейный анамнез. Семейное состояние. Состав семьи. Акушерский анамнез: менструации, их регулярность, правильность, длительность, кровопотери, прекращения менструаций. Число беременностей, родов, абортов, выкидышей. Генеалогический анамнез: сбор анамнестических данных, которые встречаются в родословной, проводится за схемой: а) исследования пробанду – лица, через которого регистрируется вся семья, чаще всего это больной или носитель заболевания, которое анализируется; бы) исследование родственников (I, II, III степени роднит). Страховой анамнез: а) частота пользования листком неработоспособности; бы) имеет ли группу инвалидности (за каким заболеванием); в) с какого времени имеет листок неработоспособности в это время. Социально-бытовой анамнез: а) условия труда в это время; бы) регулярно ли использует отпуск; в) жилищные условия (количество комнат, этаж, отопление); грамм) характеристика питания (регулярность, качество еды). Аллергологический анамнез: а) алергийни заболевание в прошлом; бы) реакция на переливание крови, введения сывороток, вакцин, медикаментов; в) влияние на ход заболевания разных пищевых веществ, косметических средств, запахов.

Контрольные вопросы:

1. Расспрос больной и его диагностическое значение.

2. Последовательность распитую больного.

3. Паспортная часть, дыагностичне значння

4. Жалобы больного: главные и второстепенные жалобы

5. Расспрос относительно общего самочувствия, диагностическое значение

6. Расспрос по органам и системам,диагностичне значения

7. Анамнез заболевания, диагностическое значение

8. Анамнез заболевания и жизни, диагностическое значение