Контрольні запитання.

1. Імунологічні механізми загоєння ран.

2. Фактори які визначають види регенерації.

3. Механізми фізіологічної регенерації.

4. Механізми репаративної регенерації.

5. Механізми патологічної регенерації.

6. Механізми загоєння ран

7. Методи регенерації кісток в використанням кісткового трансплантату.

8. Специфічні фактори росту і диференціації клітин при регенерації.

Тема 10 до практичного заняття №5 (6 годин) Алергічні хвороби в практиці лікаря-стоматолога. Невідкладні стани в алергології.

Мета: вивчити основи імунопатогенезу алергічних захворювань і критерії їх діагностики

Учбові цілі

Знати:

1. класифікацію та імунопатогенез різних типів алергічних реакцій;

2. механізми розвитку псевдоалергічних захворювань;

3.принципи діагностики алергії та псевдоалергії на підставі клініко - анамнестичних методів;

4. основні імунологічні та алергологічні критерії діагностики алергії ;

5. основні групи препаратів, що використовуються при цих захворюваннях, механізм дії, показання та протипоказання

Вміти:

• Збирати алергологічний анамнез;

• проводити диференційну діагностику алергії та псевдоалергії на підставі анамнестичних даних;

• складати план додаткового обстеження з використанням алергологічних та імунологічних методів;

• призначати адекватну терапію, враховуючи алергічний або псевдоалергічний генез захворювання

Оволодіти:

• Методикою збору алергологічного анамнезу з урахуванням спадкової обтяженості;

• Методикою клінічного обстеження хворих з алергічними та псевдоалергічними захворюваннями

Матеріали для практичного заняття

За останні десятиліття у всіх країнах світу відзначається зростання дії негативних факторів навколишнього середовища на організм людини і збільшення числа алергійних реакцій. Слід зазначити, що поряд із справжніми алергічними, учащаються псевдоалергічні реакції, які необхідно диференціювати з алергічними. Питанням диференціальної діагностики присвячена відповідна глава. Попередньо необхідно нагадати механізми розвитку алергічних і псевдоалергічних реакцій.

Завдяки значним досягненням фундаментальної і прикладної імунології відбулися істотні зміни в трактуванні і розумінні поняття «алергія», що було введено австрійським педіатром Пірке в 1906 році.

На сьогоднішній день алергічними прийнято вважати тільки ті реакції, у яких є імунологічна стадія.

Алергічні захворювання слизової оболонки порожнини рота.

Під алергією розуміють імунну реакцію, що супроводжується пошкодженням власних тканин. Нормальна імунна реакція на речовини антигенної і гаптенів природи носить захисний характер і полягає у видаленні чужорідних матеріалів з організму без його пошкодження.

Алергічними називають групу захворювань, в основі яких лежить ушкодження, викликане імунною реакцією на екзогенні алергени.

В основі аутоалергічних захворювань лежить ушкодження, викликане імунною реакцією на антигени власних тканин (аутоантигену). Значна поширеність алергічних захворювань зумовлена рядом причин. Серед них слід вказати, в першу чергу, на вакцинацію, змінює реактивність організму. Поза сумнівом, вплив ряду хімічних речовин у побуті (пральні порошки та інші) і на виробництві (полімерні матеріали, смоли, просочення і т. д.). Слизова оболонка рота, червона облямівка губ часто уражаються при алергічних захворюваннях місцевого та системного характеру. Легка доступність для огляду порожнини рота дозволяє виявити патологічні зміни і сприяє ранній діагностиці алергічних станів.

У розвитку алергічної реакції виділяються три стадії: 1) імунологічна стадія, що включає зміни, що відбуваються в імунній системі після попадання алергену. При цьому утворюються антитіла, що з'єднуються з повторно надійшли алергеном;

2) патохіміческая стадія, в процесі якої в результаті з'єднання алергену з антитілом (або сенсибілізовані лімфоцити) виділяються біологічно активні речовини (гістамін, серотонін, лейкотрієни, простагландини, лімфокіни та ін);

3) патофізіологічних стадія, що включає клінічні прояви пошкодження органів і тканин організму під впливом медіаторів.

Розрізняють 4 типи імунних реакцій:

• реагінових тип (анафілактичний, IgE - залежний) (I тип);

• цитотоксичний тип (II тип);

• пошкодження імунними комплексами (III тип);

• алергічну реакцію сповільненого типу (IV тип).

При першому потраплянні в організм антигену утворюються реагіни, що відносяться до класу IgE і, меншою мірою, до IgG4, які фіксуються на тучних клітинах і базофілах. Це стадія сенсибілізації. Повторне введення того ж алергену супроводжується секрецією медіаторів, внаслідок з'єднання реагіни (IgE) з антигеном. В одних випадках звільнені медіатори виконують захисну функцію, в інших - розвивається алергічна реакція (при недостатній здатності організму нейтралізувати ефект медіаторів та інших факторів).

Реагінових тип алергії супроводжується підвищенням проникності судин мікроциркуляторного русла, ексудацією і розвитком набряку, серозного запалення. Патофізіологічна стадія цього типу реакції проявляється симптомами кон'юнктивіту, риніту, кропив'янки, набряком, нападами бронхіальної астми і т. ін.

Алергічні реакції II типу характеризуються цитолітичною дією на клітини тканин. При цьому клітини тканин організму набувають аутоалергенні властивості (в результаті дії хімічних речовин, лікарських препаратів). Утворені антитіла (IgМ та IgG) з'єднуються із антигенами клітин і викликають їх пошкодження. Воно може бути обумовлено активацією комплементу (активні фрагменти комплементу ушкоджують клітини), фагоцитозом клітин, вкритих антитілами. При іншому типі реакції виділяються медіатори, відмінні від тих, які створюються при реакціях 1 типу. Це, перш за все, активні фрагменти комплементу, лізосомальні ферменти, що виділяються фагоцитами при поглинанні опсонізованих клітин. Цитотоксичний тип реакцій лежить в основі лікарської тромбоцитопенії та лейкоцитопенії.

Алергічні реакції III типу характеризуються пошкодженням тканин імунним комплексом, тобто комплексом антиген-антитіло. У відповідь на потрапляння антигенів різної природи, екзогенних (харчові, побутові та інші) та ендогенних, утворюються антитіла - переважно імуноглобуліни G та М. Освіта імунного комплексу спостерігається або в тканинах, або у кровотоку. Відбувається активація комплементу, лізосомальних ферментів (результат фагоцитозу імунних комплексів). Кініни, що збільшують проникність капілярів, викликають хемотаксис лейкоцитів, спазм гладкої мускулатури бронхів. Вважають, що такі медіатори, як гістамін і серотонін, мають невелике значення у реакціях Ш типу. Для її реалізації необхідні наступні умови: імунний комплекс повинен бути у розчиненому вигляді та із надлишковим вмістом антигену; повинні підтримуватися умови тривалої циркуляції комплексу; Ig, що включаються в комплекс антитіла повинні мати здатність активізувати комплемент. Третій тип реакцій лежить в основі розвитку сироваткової хвороби, деяких випадків харчової і лікарської алергії, аутоалергічних захворювань (системний червоний вовчак, ревматоїдний артрит та ін.). Можлива реакція у вигляді анафілактичного шоку у випадку вираженої активації комплементу.

До алергічних реакцій IV типу (реакція сповільненого типу) відносяться всі реакції, при яких провідне значення в імунопатогенезі належить сенсибілізованим лімфоцитам, що належать до Т-популяції. Реакція розвивається через 24-48 годин після контакту з алергеном. Алергічну реакцію сповільненого типу називають і гіперчутливістю уповільненого типу або клітинно-опосередкованою алергією. При повторному введенні алергену при цій реакції відбувається з'єднання із сенсибілізованими лімфоцитами. У результаті настають зміни у даних лімфоцитах: бластна трансформація і проліферація, секреція медіаторів - лімфокінів. Під впливом лімфокінів відбуваються хемотаксис макрофагів і нейтрофілів, активація їх фагоцитарної активності. Алергічні реакції уповільненого типу забезпечують розвиток інфекційно-алергічних захворювань, відторгнення трансплантата та ін. Основними факторами, що визначають тип розвитку алергічної реакції, є властивості антигену і стан реактивності організму.

Алергологічні критерії.

В останні роки в алергології використовується комплекс методів, що включає шкірні тести, провокаційні проби, алергологічні тести in vitro: PACT (радіоалергосорбентний тест), реакція Праустніца-Кюстнера, тест Шеллі, реакція дегрануляції опасистих клітин та ін. Основна мета використання цих методів - ідентифікація причинно-значимих алергенів.

Шкірні проби є доступним і інформативним методом алергологічного обстеження. Основна мета їхньої постановки у виявленні причинних алергенів, до яких за даними анамнезу передбачалася наявність гіперчутливості, а також у встановленні латентної сенсибілізації до інших алергенів. При інтерпретації результатів шкірних проб варто пам'ятати про можливість розвитку хибнонегативних і псевдопозитивних реакцій. Проведення шкірних тестів вимагає крайньої обережності і не застосовується у дітей раннього віку.

Провокаційні проби використовують для підтвердження причинної значимості алергену у випадках розбіжності даних анамнезу і шкірних проб. Їх виконують у період ремісії хвороби. До них відносять кон'юктивальні, назальні, пероральні й інгаляційні тести.

PACT. Цей тест дозволяє виміряти рівень алергеноспецифічних IgE-антитіл. Перевага PACT порівняно до шкірних проб полягає у можливості здійснювати діагностику у гострому періоді алергічних захворювань. Результати PACT корелюють із результатами шкірних тестів, важкістю хвороби. Основними недоліками методу є менша у порівнянні із шкірними тестами чутливість, висока вартість і низька доступність для пацієнтів.

У стоматології найчастіше зустрічаються алергічні реакції уповільненого типу, які виникають у зв'язку із використанням стоматологічних матеріалів. Час розвитку алергічної реакції залежить від властивостей металу, рівня сенсибілізації, а також від генетичних чинників самої людини. Часто клінічно така реакція виглядає як контактний стоматит. Слід враховувати, що при алергії, викликаній стоматологічним матеріалом, у ротовій порожнині і прилеглих ділянках повинні бути відповідні зміни слизової оболонки. Якщо цього не спостерігається, то діагноз сумнівний. Теоретично кожен матеріал, який застосовується у стоматології, може викликати алергію. Хоча наявність алергену не завжди означає, що відповідний матеріал викликає алергію.

Стоматологічні матеріали можуть спричинити різні за патогенезом реакції у пацієнта. Ці реакції можуть мати різний характер і причини. Шкіра може реагувати у зв'язку із токсичними, алергічними і механічними причинами (роздратування гострими краями або через неправильно підібрану форму протеза). Шкірні реакції також можуть бути обумовлені психосоматичною реакцією організму. На даний час найбільш поширеним і визнаним методом встановлення алергій є шкірна проба. У більшості європейських країн вона може використовуватися тільки за наявності обгрунтованої підозри, оскільки саме дослідження може викликати сенсибілізацію організму до алергену. При цьому дослідженні речовини у різних формах (розчини солей, метали або емульсії) накладаються на шкіру і закріплюються пластирем, звідси і назва "пластирная проба". Після видалення пластиру відповідні ділянки шкіри оглядаються. Зміни на шкірі (поява папули певного розміру) вказують на алергічну реакцію сповільненого типу. Можуть бути токсичні реакції, наприклад, на кислоти. Диференціація між токсичними і алергічними реакціями не завжди проста і передбачає наявність професійних знань і досвіду. Складність виявлення речовини - алергену настільки велика, що достовірний висновок може зробити тільки лікар-алерголог.

Алергічний стоматит

Етіологія. Причиною виникнення стоматиту найбільш часто служить алергія на ліки, особливо на антибіотики і сульфаніламіди, харчові та контактні алергени. Зазвичай розвивається алергічна реакція уповільненого типу (IV тип), при якій клінічні симптоми проявляються через 15 - 20 діб. Крім алергії на ліки в стоматологічній практиці часто спостерігається контактна алергія, яка виникає у відповідь на вплив на слизову оболонку рота різних матеріалів, з яких виготовляються зубні протези, пломби. До них відносяться акрилові пластмаси, що виділяють метакрилат, амальгами, золото, кобальт-хром та інші сплави. З методів алергологічних дослідження діагностичне значення має постановка шкірних проб з різними алергенами, а також визначення рівня гістаміну в крові.

Шкірно-алергічні проби проводяться у стадії ремісії захворювання - не раніше 2 місяців після яскравих клінічних проявів. Клінічна картина. За ступенем вираженості запальної реакції розрізняють катаральний, катарально-геморагічний, бульозний, ерозивний і виразково-некротичний стоматит.

Катаральний стоматит - найбільш легка форма алергічного стоматиту. Хворі скаржаться на свербіж, печіння, сухість у роті, незначну біль при прийомі їжі. Слизова оболонка гіперемована, дещо набрякла. При катарально-геморагічному стоматиті на тлі гіперемії відзначаються геморагії. Характерна картина спостерігається при ураженні порожнини рота, обумовленому прийомом пеніциліну: спинка мови стає яскраво-червоною, гладенькою в результаті атрофії сосочків (так званий «пеніциліновий язик»). При більш вираженому перебігу алергічного стоматиту з'являються пухирі і бульки (бульозний стоматит). Після того, як вони розкриваються, формуються поверхневі ерозії (ерозивний стоматит), які можуть зливатися з утворенням великих ерозивних поверхонь. Ця форма алергічного стоматиту супроводжується значним болем, що підсилюється при їжі, а також погіршенням загального стану (підвищення температури тіла, слабкість та ін.)

Виразково-некротичний стоматит - прояв важкої алергічної реакції. Він протікає з високою температурою тіла та іншими ознаками інтоксикації. Слизова оболонка гіперемована, ерозований, з вогнищами некрозу. Відзначаються підвищене слиновиділення, різка хворобливість при прийомі їжі, збільшення піднижньочелюсних лімфатичних вузлів.

Діагноз встановлюють на підставі анамнезу і клінічної картини.

Диференціальна діагностика проводиться з подібними змінами слизової оболонки при

• нестачі вітамінів групи В і С,

• розладами функцій органів шлунково-кишкового тракту,

• з грибковими поразками,

• гострим герпетичних стоматитом,

• багатоформна ексудативна еритема,

• істинною і помилковою пухирчатка,

• хворобою Лайєлла.

Виразково-некротичних форму слід відрізняти від виразково-некротичного стоматиту Венсана, поразок при СНІД, лейкоз, агранулоцитозі (нелекарственного походження). Основне значення при постановці діагнозу набуває зв'язок захворювання з прийомом лікарських препаратів, а також швидке регресування процесу при їх скасування. Важливе значення для діагностики має зміни формули крові.

Термічні ураження СОПР, на відміну від хімічних, є наслідком безпосереднього впливу на CO високої температури: окропу або його пари, а також розпеченого повітря. Вони характеризуються яскравою розлитою гіперемією, а нерідко і появою пухирів.

Променеві ураження СОПР, на відміну від токсичних, виникають унаслідок передозування або підвищеної чутливості їі до рентген- чи Х-променів за місцевого застосування променевої терапії онкозахворювань щелепно-лицевої ділянки. Спочатку хворі відзначають печіння й ослаблення смакових відчуттів. Під час огляду в початковий період виявляється слабко виражена гіперемія і десквамація епітелію спинки язика, іноді легке її зрогоовіння, що згодом змінюється спочатку локалізованим, а надалі розлитим плівчастим радіомукозитом, який переходить в ерозію або виразку з ареактивним запаленням і перебігом.

Діагноз токсичного стоматиту, викликаного місцевим впливом на CO перерахованих вище лікарських препаратів, установлюється на підставі з’ясування і ретельного аналізу скарг, особливо анамнезу хвороби і морфологічних елементів ураження.

Диференціювати описані форми стоматитів слід від термічного, променевого й алергічного ураження.

Якщо ж ушкодження пов’язане з попаданням на CO концентрованого азотнокислого срібла, що може мати місце під час обробки зубів (гіперестезія, сріблення к/каналів та ін.), на боковій поверхні язика або на контактній поверхні CO щоки виявляється сірувато-білий наліт, а точніше - поверхневий некроз, що зовні нагадує початкову стадію плоскої або мякої лейкоплакії. За вчасно наданої ефективної допомоги загальний стан не порушується. У випадках затримання першої допомоги, а також при комбінованих ураженнях не тільки CO рота, а й CO дихальних шляхів або стравоходу, що спостерігається за глибокого вдихання або випадкового заковтування кислоти чи лугу, можливі порушення загального стану різного ступеня тяжкості.

При опіку арсеновою пастою, що спостерігається за негерметичного закриття її після нанесення на дно каріозної порожнини, виявляється частіше некроз ясенного сосочка чи краю ясен, іноді прилеглої ділянки CO щоки. В останньому випадку спостерігається осередковий некроз епітелію сірувато-білого кольору, округлої або овальної форми з віночком гіперемії по периферії. У випадках опіків лугом у вогнищі ураження замість щільної некротичної плівки, пухиря, виявляється драглиста тканина, що легко розшаровується (колікваційний некроз) із подальшим утворенням ерозій і навіть виразок та розвитком реактивного запалення, набряку тканин і різко вираженого больового симптому.

При опіках кислотами загальною ознакою є утворення щільної некротичної плівки, рідше - пухиря (коагуляційний некроз) різного кольору; при опіку соляною кислотою уражена ділянка епітелію має зеленуватий відтінок; азотною - бурий чи корич-евий; сірчаною кислотою - темно-коричневий, майже чорний відтінок. При опіку міцним розчином марганцевокислого калію - коричневий, а міцною настойкою йоду - світло-коричневий колір.

За тривалого застосування таблетованих препаратів місцево чи всередину, у зв’язку з патологією СОПР чи ШКТ, можливі ушкодження і пригнічення клітинної реактивності, що, в свою чергу, здатне викликати порушення обміну речовин і подальше гальмування репарації ушкоджених тканин. Клінічні прояви токсичних ушкоджень СОПР, як і інших органів і тканин, є специфічними і залежать від препарату, його дози, тривалості застосування і функціонального стану видільних і знешкоджувальних органів, віку хворого й інших факторів.

Особливо яскраво виражену ушкоджувальну дію на СОПР мають кислоти, луги й концентровані лікарські препарати, припікаючої дії, викликаючи коагуляційний або колікваційний некроз СОПР. Вони послаблюють її резистентність і відкривають доступ для активного впливу умовно патогенної мікрофлори на глибше розташовані тканини. Це особливо часто спостерігається за наявності пародонтиту з глибокими пародонтальними кишенями. За місцевого курсового застосування вони можуть мати безпосередню ушкоджувальну дію на клітинні, тканинні і залозисті структури, а також на ензимні системи СОПР, що виконують її основну захисну функцію.

Патогенез. Незважаючи на загальні патогенетичні механізми розвитку токсичних реакцій на ліки, є деякі особливості їхнього впливу на СОПР. Це пов’язано з особливостями морфології, фізіології, імунології органів і тканин порожнини рота, її мікробного пейзажу, а також функції жувального апарату. Аналіз експериментальних досліджень і клінічних спостережень, а також дані літератури дозволяють виділити такі основні механізми побічної дії ліків на СОПР.

Характер ушкодження тканин органів рота залежить від фізико-хімічних властивостей препарату, його дози або концентрації, способу і тривалості застосування, від уродженої чи набутої чутливості CO.

• порушення технології місцевого застосування препаратів миш’яку для девіталізації пульпи зуба, резорцин-формалінової суміші - при обробці кореневих каналів, кислот - при вибілюванні зубів, азотнокислого срібла – при срібленні твердих тканин зуба та ін.;

• за тривалого місцевого застосування лікарських засобів у порошку, таблетках, карамелях, у випадках затримки їх у порожнині рота до повного розчинення або нерозведених спиртових настоянок для зрошення, аплікації вогнищ ураження.

Дуже широко призначаються таблетки різних груп антибіотиків, сульфаніламідів та інших препаратів для лікування стоматитів та інших захворювань організму, як місцево, так і per os.

Причини. Препарати, що перераховані, і багато інших, поряд з терапевтичним ефектом, можуть мати побічну дію на СОПР, тканини пародонта внаслідок:

Лікування. Необхідно, перш за все, усунути причини алергічної реакції. При легких формах досить призначити антигістамінні препарати (лоратадин, астемізол, цетиризин та ін.) У важких випадках вдаються до внутрішньовенного введення кортикостероїдів, 30% розчину натрію тіосульфату, поліглюкіну, гемодезу. При позитивних шкірних пробах проводять специфічну гіпосенсібілізацію. В залежності від важкості ураження місцево призначають ротові ванночки з 0,5 - 1% розчином димедролу, 5% розчином амінокапронової кислоти, анестезуючі засоби, мазі, що містять кортикостероїди, засоби, що прискорюють епітелізацію (масло шипшини, вітамін А), протеолітичні ферменти, кератопластічні речовини (5% метілураціловую мазь і ін.)

Важливу роль при лікуванні алергічного стоматиту відводять дієті. Виключені з раціону продукти, які володіють сенсибілізуючих властивостями (ікру, яйця, шоколад, кава тощо), а також надають подразнюючу дію на слизову оболонку порожнини рота (прянощі, гостру, гарячу їжу).

Прогноз при своєчасному лікуванні, як правило, сприятливий.

Крім лікарських уражень слизової оболонки рота у практичній роботі стоматолога зустрічаються алергічні реакції на стоматологічні матеріали, які розвиваються за типом реакцій уповільненого типу. Більш низьку контактну алергічну реакцію слизової оболонки рота, у порівнянні зі шкірою, пояснюють впливом слини, високою резорбціонной щодо слизової оболонки рота, прискореним ензиматичними розщепленням алергенів. При користуванні протезів із пластмаси зміни слизової оболонки рота частіше виникають через механічного тиску і приєднання бактеріальної і грибкової флори.

Причинами алергічних реакцій слизової оболонки рота можуть служити також метакрилат (залишковий мономер) і барвники. При проведенні аллергодіагностікі таких станів використовують тест елімінації та шкірні проби. Так, при непереносимості пластмаси протезів алергічний характер змін встановлюють за допомогою шкірної проби з різною експозицією алергену і лейкопеніческім тестом. Суть цього тесту полягає в тому, що через 2 години після накладення протеза з акрилату кількість лейкоцитів у периферичній крові знижується. Крім того, в сироватці крові у осіб, які страждають непереносимістю до пластмасі, у 71% випадків визначалися антитіла до мономерів та барвники (методом пасивної сенсибілізації шкіри морських свинок). Кобальтохромові та інші спеціальні сплави, що використовуються в протезуванні, хоча і рідко, але дають зміни алергічного характеру. Описано випадки алергічних змін слизової оболонки рота від десневих пов'язок, де роль алергену можуть грати евгенол або інші компоненти лікувальної пов'язки.

Актуальність проблеми медикаментозної алергії (МА).

Проблема виникнення побічних реакцій, зокрема, алергічного походження, при застосуванні діагностичних і лікувальних засобів (ЛЗ) є вельми актуальною. Згідно літературних даних вони зустрічаються у 10-20% населення, у 3% випадків є причиною для звернення до лікарів, у 5% - є причиної шпиталізації, у 3% - приводом до інтенсивної терапії, у 12% - ведуть до суттєво більш тривалого перебування у стаціонарі, у 1% є причиною летальності (за цим показником займають 5 місце після серцево-судинних, онкологічних, легеневих захворювань та травм). Подібна ситуація, очевидно, має місце і в Україні, де, за даними вітчизняних дослідників (офіційної статистики щодо цього немає), частота МА серед населення коливається між 1-2%, що, теоретично, може призводити від 100 до 2000 смертних випадків від медикаментозного анафілактичного щоку щорічно.

Серед причин зростання частоти випадків побічної дії ЛЗ, у тому числі, МА, характерних для України, можна назвати такі:

1. Інтенсифікація хіміотерапії захворювань.

2.Недоліки системи охорони здоров»я: ігнорування протоколів лікування захворювань, низька кваліфікація медичних працівників в в галузі фармакотерапії і алергології, самолікування та лікування за порадами аптечних працівників, покриття важких і летальних випадків побічної дії ЛЗ.

Як вказують провідні працівники фармаконагляду, системними проявами побічних реакцій на медичні препарати (ПРМП) найчастіше були алергічні реакції (62,3%), порушення з боку травного тракту (11,3%) та серцево-судинної системи ( 8,4%). У структурі ЛЗ на 1-му місці ( 31%) знаходяться протимікробні засоби для місцевого застосування, на 2-му три групи ЛЗ: ті, що впливають на систему крові та гемопоез (13,7%); що впливають на серцево-судинну систему (13,1%), що діють на нервову систему (12,2%). На 3-му місці знаходться ЛЗ, що впливають на систему травлення і метаболізм (11%), на 4-му - ЛЗ що впливають на опорно-руховий апарат 7,4%). Як вказують автори, за даними ВООЗ у світі ПР частіше виникають при застосуванні антибактеріальних засобів для системного прийому та нестероїдних протизапальних ЛЗ. Останні в Україні займають місце після кровозамінників та перфузійних засобів.

Що ж до МА, то вона частіше виникає при застосуванні антибіотиків, місцевих знеболюючих засобів, вакцин і сироваток, кровозамінників, анальгетиків, вітамінів. МА частіше притаманна особам працездатного віку, частіше спостерігається у жінок, серед міського населення. Серед осіб, що часто і тривало лікуються, її частота може сягати 15%. Прояви МА є перепоною у професійній діяльності для 17% санітарок, 6-30% лікарів різного фаху, 30-45% медичних сестер різного фаху.

Медикаментозний анафілактичний шок (МАШ) - найбільш важкий генералізований прояв МА, обумовлений перебігом імунологічної реакції 1 типу і виділенням великої кількості цитокінів, що супроводжується вираженими порушеннями діяльності різних органів і систем (виражені гемодинамічні розлади, порушення діятельності центральної, периферичної нервової систем, дихальної, ендокринної систем тощо).

Основними клінічними проявами анафілактичного шоку є:

- порушення гемодинаміки;

- порушення дихання (задишка, бронхоспазм,ядуха);

- нарушення діяльності шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, пронос);

- шкірний висип (кропив»янка, інші екзантеми, набряк Квінке);

Шок інколи може бути вельми східним з психопатологічними станами (зомління, втрата свідомості тощо), анафілактоїдними реакціями, що обумовлені виділенням медіаторів алергії без попередньої імунологічної реакції – за рахунок надмірного прийому певної їжі, продуктів з високим вмістом гістаміну. Дуже рідко імітувати шок можуть різні коми, різке охолодження при холодовій кропив’янці, аспірація, інфаркт, емболії, спонтанний пневмоторакс, ортостатичний колапс, гипервентиляційний синдром.

Найбільш часто МАШ розвивається на введення рентгенконтрастних діагностичних препаратів, пеніцилінів, похідних піразолона, вітамінів групи В. При парентеральному введенні препаратів МАШ розвиваєтся звичайно зразу же, при пероральному – через 30-60 хвилин.

В зв’язку з переважним включенням тих чи інших патогенетичних механізмів перебіг МАШ може вар»ювати.

При типовій формі МАШ хворі інколи не встигають повідомити про погіршення самопочуття, можуть вказувати на відчуття жару, зрідка - на нудоту, блювання. При об”єктивному огляді відмічається гіперемія чи блідість шкіри, висип, набряк губ, повік. У хворих нерідко розвиваються судоми кінцівок, потім - неконтрольовані сечовиділення і дефекація. Пульс, як правило, слабкий, частий, тони серця глухі. Дихання частіше всього поверхневе, часте, з дистанційними хрипами. При аускультації можуть вислуховуватися свистячі хрипи, які інколи зникають на фоні задишки, що посилюється.

При гемодинамічном варіанті МАШ на перший план виходять симптоми порушення діяльності серцево-судинної системи, спостерігається спазм (блідість) чи розширення (гиперемія) периферичних судин. Артеріальний тиск знижений.

Асфіктичний варіант МАШ проявляється гострою дихальною недостатністю, яка обумовлена бронхоспазмом, набряком слизової оболонки бронхів.

Церебральний варіант МАШ характеризується переважанням порушень у діяльності ЦНС:психомоторним збудженням, порушеннями свідомості, судомами, епилептиформними припадками, рідше - симптомами набряку мозкової тканини.

При абдомінальному варіанті МАШ основні ознаки - різкий біль в животі, симптоми подразнення очеревини. Можливою є поява загрудинного болю, що симулює інфаркт міокарду.

Східний перебіг має анафілактичний шок від укусів комах, вживання в їжу деяких харчових продуктів.

Етіологічні чинники МА.

В якості алергенів можуть виступати практично любі лікарські засоби, хоча, безумовно, є ЛЗ з більш і - менш вираженими сенсибілізуючими властивостями.

Серед місцевих анестетиків, що використовуються в стоматології, найчастіше розвиток алергійних реакцій спричиняють лідокаїн (58%), новокаїн (40%), тримекаїн (10%), дикаїн (1%).

При пероральному вживанні вірогідність МА є меншою, ніж при внутришньом’язевому, тим більше – при внутрішньовенному введенні. Найбільше сенсибілізація до ЛЗ спостерігається при внутрішньошкірному введенні. Використання депо-препаратів (інсулін, біцилін) також сприяє сенсибілізації.

Доречним буде навести іноформацію про препарати, до яких мають місце перехресні алергічні реакції:

1) Групою природних і напівсинтетичних пеніцилінов (пеніцилін, біцилін, пеніцилін О, оксацилін, ампіцилін та інш.)

2) Групою стрептоміцину і аміноглікозидами (неоміцин, канаміцин, гентаміцин ті ін.)

3) Тетрацикліном і його похідними (рондоміцин, метациклін, морфоциклІн, глікоциклІн та ін.)

4) Групою фенотиазинових похідних і деякими антигістамінними препаратами (аміназин, його аналоги, піпольфен, дипразін).

5) Йодом і всіма препаратами, які його вміщують (розчин Люголя, сайодин, йодконтрастні препарати та інш.)

6) Вітаміном В1, тиамінбромідом і кокарбоксилазою.

7) Люміналом, медіналом і т.д.

8) Піразолоновими препаратами (анальгін, антипірин, амідопірин, бутадіон, ацетилсаліцилова кислота)

9) Новокаїном і сульфаніламідними похідними, ПАСКом.

10) Похідними етилендіаміна (супрастин та інш.) і еуфіліном.

11) Цефалоспоринами і групою пеніциліну.

Діагностика МА.

Нозологічна і етіологічна діагностика МА в найбільш типових випадках, коли хворий приймає декілька ЛЗ, являє значні труднощі. Частота діагностичних помилок досягає 30-50%, що пов” зане з поліморфізмом клінічної картини МА, неправильною оцінкою анамнезу, помилками в інтерпретації клінічних і лабораторних даних, труднощами в ідентифікації лікарського АГ.

В зв”язку з важливістю проблеми МА для охорони здоров”я і труднощами і її діагностиці доцільно притримуватися етапності у виявленні МА і ідентифікації ліків-алергенів. Згідно наказу МОЗ та АМН України за №127/18 від 02/04.2002 вона має бути такою: