
- •Л). Бледность, холодный пот, спавшиеся вены на руках, умеренная тахикардия, мягкий пульс, незначительное снижение ад.
- •Раздел 2 частная хирургия
- •Аномалии опорно-двигательного аппарата.
- •При ушибах и сдавлении головного мозга:
- •Неотложная помощь при повреждениях лицевого черепа:
- •При развитии терминального состояния слр:
- •Неотложная помощь:
- •Неотложная помощь:
- •Неотложная помощь при остром окологлоточном абсцессе:
- •Неотложная помощь при заглоточных абсцессах:
- •Неотложная помощь:
- •Неотложная помощь при открытых повреждениях груди:
- •Неотложная помощь при раненнях сердца:
- •Ч после травмы и появление полиурии с развитием клиники перитонита (симптом Зельдовича). Внебрюшинные разрывы устанавливается с помощью контрастной цистографии.
- •Неотложная помощь при язвенных кровотечениях:
- •Оперативный метод:
- •Неотложная помощь:
- •Особенности ухода:
Неотложная помощь:
холод на живот;
запрещается прием жидкости внутрь;
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Транспортируется пациент с приподнятым головным концом и согнутыми в коленях ногами. Обычно инфузионная терапия во время транспортировки проводится только при развитии шока.
В исключительных случаях, когда доставить больного в хирургический стационар не представляется возможным, необходимо поставить зонд в желудок и наладить постоянную аспирацию.
Диагноз уточняется обзорной рентгенографией, ФГДС. Проводится обще клиническое обследование и предоперационная подготовка в течение 1—1,5 ч (не более). Объем ее зависит от состояния пациента и наличия сопутствующих заболеваний.
Выполняется одна из операций в зависимости от возраста, длительности язвенного анамнеза, размеров и плотности краев язвы, выраженности и распространенности перитонита: ушивание язвы, иссечение язвы с пилоропластикой без ваготомии или с ваготомией или резекция желудка. Операция заканчивается дренированием брюшной полости. Обязательно ставится дренаж к месту ушитой язвы. В конце операции или в палате ставится назогастральный зонд.
Из операционной пациент поступает в палату интенсивной терапии до полного выхода из наркоза и разрешения явлений перитонита. Дренаж из зоны ушивания язвы удаляется оперирующим врачом или по его указанию. Швы снимаются на 7-8-е сутки. С первого дня назначается противоязвенная терапия, которая продолжается в терапевтическом отделении или амбулаторно. Накануне выписки выполняется контрольная ФГДС, при необходимости (для контроля пассажа) - контрастная рентгенография.
Особенности ухода:
необходимость в постоянном наблюдении за отделяемым по дренажам. Появление отделяемого по дренажу с места ушитой язвы требует немедленного сообщения дежурному врачу;
наличие назогастрального зонда разрешает пациенту прием жидкости внутрь. В задачу медперсонала входит учет выпитой жидкости. Истинное отделяемое равно разнице полученного и выпитого. Изменение цвета отделяемого на зеленоватый является признаком застоя содержимого в желудке;
выявление желудочного дискомфорта (тошнота, икота, тяжесть в эпигастрии) после удаления зонда является признаком возможного застоя в желудке и требует постановки желудочного зонда;
ранняя активация пациента, позволяет скорее восстановить перистальтику и предотвратить легочные осложнения.
Пенетрация язвы. Пенетрация язвы занимает особое место среди осложнений язвенной болезни в связи со значительным утяжелением состояния больного и большими сложностями в ее лечении.
В 1908 г. Шварц предложил называть пенетрирующими ге язвы, которые прорастают в прилежащие органы (ткани). Перитонит не развивается, так как до полного разрушения всех слоев стенки органа, пораженного язвой, успевает развиться спаечный процесс.
Язвы желудка и 12-перстной кишки могут пенетрировать в любой орган или ткань, с которым они соприкасаются. Частота пенетрации в определенный орган зависит от первичной локализации язвы. Язва 12-перстной кишки чаще пенетрирует в головку поджелудочной железы, язва задней стенки желудка - в тело поджелудочной железы, язва малой кривизны желудка - в малый сальник, печень. В процессе развития язвы происходит деформация желудка и 12-перстной кишки и смещение органа, поэтому может быть самая неожиданная локализация пенетрации.
Выделяют 4 стадии развития пенетрации язвы.
Стадия внутристеночной локализации (каллезная язва желудка или 12-перстной кишки) - исчезает сезонность, боли становятся постоянными, отсутствует эффект консервативного лечения. В язве воспалительно-некротические изменения, во- круг рубцовая ткань.
Стадия препенетрации (фиброзного сращения) - разрушаются все слои стенки, но еще нет разрушения припаянного соседнего органа. Глубина ниши соответствует толщине стенки желудка или 12-перстной кишки, подвижность язвенного дефекта исчезает.
Стадия поверхностной пенетрации - язвенный дефект проникает в прилежащий орган и образует в нем поверхностные разрушения. К клинической картине присоединяются симптомы поражения пенетрируемого органа.
Стадия глубокой пенетрации - глубокое разрушение пенетрируемого органа с образованием обширного язвенного дефекта с выраженным перифокальным воспалением и склерозированием ткани, напоминающим опухоль, частыми профуз- ными кровотечениями. Рентгенологически глубина ниши значительно превышает толщину стенки больного органа. ФГДС позволяет точно поставить диагноз.
Больные отмечают необычное по тяжести обострение, резкое изменение болевого синдрома и ухудшение состояния, несмотря на проводимое лечение. Боли теряют периодичность, сезонность, связь с пищей и ее качеством, становятся практически постоянными, нарастает их интенсивность. На голодный желудок больные чувствуют себя лучше, прием пищи усугубляет состояние, искусственно вызванная рвота не приносит облегчения, движения усиливают боль. В отличие от неосложненной язвы боли проецируются глубоко в брюшную полость, иррадиируют в спину, между лопаток, правое подреберье, могут носить опоясывающий характер. Изменение характера боли и ее иррадиация зависят от присоединения клиники поражения пенетрируемого органа.
Лечение - плановая операция.
Стеноз. Обострения язвенной болезни сопровождаются выраженным воспалением вокруг язвенного дефекта, после разрешения которого образуется рубцовая гкань, деформирующая и суживающая просвет пилородуоденального отдела ЖКТ. В результате прохождение пищи из желудка в 12-перстную кишку затрудняется, что вызывает гипертрофию стенки желудка и усиление перистальтики на начальной стадии заболевания и атонию желудка с выраженным застоем содержимого и нарушением водно-электролитного обмена в поздней стадии. Больному грозит истощение и голодная смерть.
В зависимости от состояния мышечного слоя стенки и секреции желудка, степени нарушения эвакуации желудочного содержимого выделяют гри стадии болезни.
Стадия компенсации - перистальтика усилена и у худых людей видна глазом. Секреция желудочного сока повышена, электролитных нарушений нет. Эвакуация из желудка происходит в течение 6-8 ч.
Стадия субкомпенсации - нет типичных язвенных болей, появляется рвота давно съеденной пищей, перистальтика еще усилена, секреция остается повышенной. Эвакуация из желудка заканчивается в течение суток. Затруднения для прохождения жидкой пищи еще нет.
Стадия декомпенсации: больной истощен, обезвожен, испытывает постоянную тяжесть и полноту в эпигастрии, для уменьшения которых искусственно вызывает рвоту. В рвотных массах присутствует пища, съеденная за 2-4 суток, эвакуация из желудка не происходит более суток. Перистальтика желудка исчезает, появляется «шум плеска», секреция желудка падает. Большая кривизна переполненного желудка определяется в гипогастрии. Выраженные нарушения водно-электролитного обмена могут сопровождаться хлорпенической тетанией (судорожным синдромом, напоминающим эпилептический) в результате значительной потери с рвотными массами электролитов.
Часто в период обострения язвенной болезни воспалительный отек слизистой усугубляет степень истинного рубцового стенозирования.
Лечение - плановая операция. Чем выраженнее стенозиро- вание, тем длительнее предоперационная подготовка. Нормализуется водно-солевой и белковый обмены, ежедневно проводится зондовое промывание желудка для повышения тонуса стенки желудка, назначаются спазмолитики (атропин), купируется воспалительный синдром. Такой подход позволяет снять воспалительный компонент отека пилоруса и определить истинное (рубцовое) сужение.
Малигнизация. Превращение язвы в рак наблюдается исключительно при желудочной локализации язвы и длительном ее существовании (язва-рак).
Каллезная язва - облигатный предрак, язвенная болезнь - факультативный.
Для малигнизации язвы характерно нарушение сезонности обострения язвенной болезни. Нарастает синдром «малых признаков», включающий дискомфорт:
психический (потеря интереса к окружающему, работе);
физический (потеря в весе, работоспособности);
пищевой (потеря аппетита, изменение вкуса, часто отвращение к мясной пище, кахексия).
Боль становится постоянной, ноющей, у худых больных пальпируется инфильтрат. Снижается кислотность, в кале определяется скрытая кровь, нарастает анемия, СОЭ, увеличивается количество тромбоцитов и сгущение крови, падает белок, появляется склонность к тромбофлебитам. Кожа становится бледно-желтушной с землисто-серым оттенком. Часто развивается канцероматоз органов брюшной полости и асцит. Рентгенологически определяется больших размеров язва с плотными краями, сглаженность складок слизистой желудка, ригидность стенки и ограничение (при прорастании опухоли) ее подвижности.
Точность диагностики и морфологическая характеристика высока при ФГДС. При диаметре язвенного дефекта более 2 см можно думать об опухоли.
Рост опухоли может быть экзофитный, эндофитный, смешанный.
Морфологически: аденокарцинома, скирр, слизистый рак и др.
Метастазирование опухоли связано с ее локализацией. Чаще опухолевые клетки обнаруживаются в печени, забрюшинно, большом сальнике, брыжейке кишечника, костях, легких. Некоторые метастазы имеют собственные названия:
метастазы в придатки - Крукенберга;
метастазы в клетчатку малого таза - Шницлера;
метастаз в надключичные лимфатические узлы - Вирхова.
Распад опухоли часто сопровождается кровотечением, прободением.
Лечение комбинированное. Исходы его зависят от стадии заболевания и своевременности начатого лечения.
Заболевание желчного пузыря и желчных путей
Печень - паренхиматозный орган, весом 1200 - 1800 г. Она состоит из четырех долей (правая, левая, квадратная и хвостатая), включающих 8 сегментов, каждый из которых содержит триаду: артерия, вена, проток. Сегментарные протоки сливаются в долевые, долевые - в правый и левый печеночные протоки. Сливаясь, они образуют общий печеночный проток, а после слияния с пузырным протоком - общий желчный проток (холедох), диаметром 5-8 мм. Кровь в печень поступает по двум системам: печеночной артерии и воротной вене. Отток осуществляется в полую вену через печеночные вены. Печень, кроме задней поверхности, покрыта брюшиной (т.е. мезопери- тонеально). В брюшной полости она фиксируется саггиталь- ной (кпереди переходящей в круглую), серповидной, правой и левой треугольными (конечные отделы венечной) связками, нижней полой веной.
Наружная поверхность печени выпуклая, нижняя - плоская. Ворота печени напоминают букву «Н»: между продольными бороздами имеется поперечная. В левой саггитальной борозде лежит спереди круглая связка печени, кзади - облитерирован- ная после рождения пупочная вена. В правой борозде спереди - желчный пузырь.
Пузырь емкостью 30-70 мл имеет дно, тело, шейку, переходящую в ассиметрично расположенный пузырный проток (3 мм в диаметре). Стенка пузыря имеет 5 слоев: слизистый, мышечный, фиброзный, субсерозный, серозный. В мышечном слое имеются щели, в которые глубоко внедряются складки слизистой оболочки, близко приближающиеся к наружной поверхности пузыря (ходы Рокитанского - Ашофа, Люшка). В шейке желчного пузыря, терминальном отделе холедоха имеются сфинктеры (Люткенса, Одди), регулирующие пассаж желчи в кишечник.
Патология желчных путей занимает второе место после аппендицита и количество операций на желчных путях растет с каждым годом. Наличие камней в пузыре и протоках не является болезнью: каждый 10-й является носителем камней. На секции камни в желчном пузыре обнаруживаются у каждого третьего. О болезни говорят тогда, когда происходит нарушение пассажа желчи, сопровождающееся болевым, диспептиче- ским и воспалительным синдромами.
Заболеванию подвержены чаще женщины (мужчины : женщины = 1: 8) в возрасте старше 40 лет. Сопутствуют заболеванию желчевыводящих путей беременность, ожирение, мясная и жирная пища, сидячий образ жизни, географическое положение (в Юго-Восточной Азии камни в желчном пузыре - редкость).
Печень синтезирует альбумин, глобулины, факторы свертывания крови, холестерин, желчь, мочевую кислоту, мочевину, дезаминирует ненужные организму аминокислоты, синтезирует и хранит гликоген, является депо микроэлементов, разлагает эмульгированные в кишечнике жиры, выполняет дезинтокси- кационную функцию. Удельный вес желчи 1010, в сутки выделяется до 1 л. Желчь активирует липазу, способствует всасыванию жирорастворимых витаминов A, D, Е, К.
Желчный пузырь концентрирует (в 5-10 раз) и хранит желчь между приемами пищи. Удельный вес пузырной желчи 1026.
Желчь находится во взвешенном состоянии благодаря ряду факторов. Затруднение оттока и стаз желчи, воспалительные процессы способствуют нарушению коллоидного ее состава, образованию кристаллов солей и выпадению их в осадок с образованием камней.
Различают камни холестериновые (10 %), пигментноизвестковые (5-6 %) и смешанные (80 %). Они могут быть единичными и множественными, большими и мелкими.
Методы, применяемые для обследования печени, желчного пузыря и протоков:
УЗИ печени, желчного пузыря и желчных путей, КТ;
дуоденальное зондирование;
ФДС;
сканирование печени с помощью радиоактивного йода 131;
холецисто-холангиография (пероральная, внутривенная, ретроградная, пункционная чрезкожно-чрезпеченочная, ин- траоперационная);
лапороскопия;
холедохоскопия;
исследование биохимического состава крови (общий белок, альбумин, билирубин прямой и непрямой, грансаминазы, мочевина, холестерин, фосфатазы, содержание железа, факторов свертывания и т.д.);
исследование мочи (билирубинурия, определение уробилина в моче);
исследование кала (определение стеркобилина).
Желчекаменная болезнь. ЖКБ - заболевание гепатобилиарной системы, в основе которого лежит образование камней в протоках (холедохолитиаз) и желчном пузыре (калькулезный холецистит). Есть мнение, что камни образуются только в желчном пузыре, а холедохолитиаз - явление вторичное, т.е. камни в него попадают через пузырный проток из пузыря.
Различают три формы ЖКБ:
печеночная колика;
калькулезный холецистит;
осложнения (холангит, водянка и эмпиема желчного пузыря, механическая желтуха).
Печеночная колика. Печеночная колика - интенсивный приступ болей в правом подреберье, иррадиирующих в область правой лопатки, правую руку, ключицу, область сердца (симптом Боткина, холецисто-кардиальный симптом), сопровождающийся диспептическим синдромом.
Холецистит. Холецистит - воспаление желчного пузыря
Причины: дискинезия желчных путей, вызванная приемом жирной и острой пищи, алкоголя, холестаз, инфекция, воспаление органов гепато-дуоденальной зоны (гасто-дуоденит, панкреатит).
Классификация:
острый и хронический;
бескаменный и калькулезный;
неосложненный и осложненный;
в сочетании с панкреатитом (холецисто-панкреатит), хо- лангитом, желтухой.
Острый холецистит может быть:
®катаральный;
флегмонозный;
гангренозный.
Острый холецистит проявляется болью в правом подреберье с характерной иррадиацией ее в правое плечо, руку, под правую лопатку. В 30 % случаев проявляется болью в сердце (симптом Боткина). Беспокоит горечь во рту, тошнота, «горькая» рвота, вздутие живота. Повышается температура до 38- 39 °С, иногда с ознобами. В анализе крови лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. По мере нарастания деструктивных изменений в стенке желчного пузыря растет СОЭ, тахикардия. При пальпации живота в правом подреберье ощущается мышечное напряжение и симптом Щеткина - Блюмберга. Там же выявляются положительные симптомы:
Грекова - Ортнера - поколачивание по реберной дуге;
Захарьина — поколачивание по брюшной стенке в точке желчного пузыря;
Образцова - поколачивание по подреберью на вдохе;
Мерфи - левая рука лежит на реберной дуге, первый палец ее давит на проекцию пузыря - при вдохе боль резко усиливается;
Мюсси - Георгиевского - болезненная пальпация между ножек правой кивательной мышцы.
Осложнения острого холецистита. К ним относятся:
эмпиема желчного пузыря — абсцесс желчного пузыря. Клиника соответствует острому воспалительному процессу с выраженным болевым и перитонеальным синдромами. Желчный пузырь часто не пальпируется из-за напряжения мышц брюшной стенки в правом подреберье. Печень не увеличена;
прободение желчного пузыря - сопровождается развитием желчного перитонита. Если прободению предшествует образование инфильтрата в правом подреберье, состоящего из поперечно-ободочной кишки, петель тонкого кишечника и большого сальника, явления перитонита носят локальный характер. Известны случаи образования в последующем свищей между желчным пузырем и ободочной кишкой;
билиарный панкреатит (холецистопанкреатит);
холангит - воспаление желчных протоков. Сопровождается нарушением пассажа желчи и часто желтухой;
водянка желчного пузыря - при обтурации пузырного протока и купировании воспаления желчные пигменты всасываются и пузырь оказывается заполненным обесцвеченной слизеобразной жидкостью.
Желчный пузырь может пальпироваться через брюшную стенку. Пальпируемый желчный пузырь без признаков воспаления (симптом Курвуазье) может быть симптомом опухолевого поражения большого дуоденального сосочка или головки поджелудочной железы.
Лечение острого холецистита начинается с назначения дезин- токсикационной и антибактериальной терапии, спазмолитиков, обезболивающих. После купирования воспалительного процесса и дообследования выполняется плановая операция. Отсутствие эффекта от медикаментозного лечения, нарастание перитонеальных симптомов является показанием к срочной операции, а проведенная инфузионная терапия - предоперационной подготовкой.
В настоящее время выполняется два вида операций:
открытая холецистэктомия;
лапороскопическая холецистэктомия.
Операции заканчиваются дренированием подпеченочного пространства дренажной трубкой. Механическая желтуха, холедохолитиаз, холангит требуют ревизии и дренирования (наружного или внутреннего) общего желчного протока.
Механическая желтуха. Причины: закрытие просвета общего желчного протока камнем, замазкообразной желчью, рубцом, опухолью, сдавление из-вне, отек слизистой при холангите.
Механизм развития желтухи: препятствие оттоку желчи в кишечник ведет к повышению давления в протоках и изменению градиента давления между печеночной клеткой, сосудами и протоками, что способствует поступлению желчных пигментов в кровь, проявляющемуся желтухой. В далекозашедших случаях длительный холестаз вызывает гибель печеночной клетки - печеночную недостаточность.
Клинические проявления:
печеночная колика;
увеличение печени;
желтушность склер, слизистых и кожных покровов;
зуд кожи;
билирубинурия (белая пена);
билирубинемия преимущественно за счет прямого билирубина;
кал обесцвечен (нет стеркобилина);
нет уробилина в моче;
растет щелочная фосфатаза, холестерин;
незначительный рост трансаминаз.
Неотложная помощь:
запрещается прием пищи;
холод на правое подреберье;
спазмолитики: папаверин, но-шпа;
транспортировка в стационар.
Особенности послеоперационного ухода. В послеоперационном периоде важны скорейшее восстановление перистальтики кишечника и предупреждение осложнений со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем:
парентеральное питание проводится до появления перистальтики и отхождения газов (2-3 дня);
придается возвышенное положение изголовья;
постельный режим сохраняется до удаления дренажной трубки (2-3 дня);
уход за дренажами и контроль по ним отделяемого;
динамическое наблюдение за пульсом, АД, ЧД, ЦВД, температурой, диурезом, повязкой;
ЛФК (дыхательная гимнастика), поверхностный массаж и ФТЛ (щелочные ингаляции).
Швы снимаются при открытой холецистэктомии на 7-9-е сутки, при лапороскопической - на 5-6-е сутки.
Длительность реабилитации и диспансерного наблюдения зависит от тяжести заболевания, течения послеоперационного периода, возраста и сопутствующих заболеваний. Рекомендуется маложирная, преимущественно молочно-растительная пища, а главное - частое (5-6 раз в сутки), исключающее переедание, питание.
Панкреатит
«Панкреас» (греч.) - мясистый орган. Железа, весом 60- 115 г, смешанной секреции, расположена забрюшинно поперечно на уровне 1-2-го поясничных позвонков, рядом с чревным и брыжеечным нервными сплетениями, имеет дольчатое строение, головку, тело и хвост. Головка железы прилежит к 12-перстной кишке, хвост достигает селезенки. Позади железы проходят нижняя полая вена и аорта, вдоль ее - селезеночные сосуды. Спереди железа прикрыта желудком. От передней поверхности ее начинается брыжейка поперечной ободочной кишки. Железа обильно кровоснабжается и иннервируется. В сутки вырабатывает 500-800 мл панкреатического сока, который в неактивном состоянии по Вирсунговому протоку, расположенному внутри железы, поступает в 12-перстную кишку. Вирсунгов проток перед сфинктером Одди в 80 % сливается с общим желчным протоком. В ряде случаев имеется добавочный (Санториниев) проток. В кишечнике сок активируется и участвует в расщеплении белков, жиров и углеводов. Как эндокринная железа вырабатывает инсулин клетками Лангерганса, расположенными в хвосте поджелудочной железы.
Острый панкреатит - асептическое воспаление поджелудочной железы.
Пусковыми механизмами могут быть инфекция, аллергия, однако основная причина - это нарушение диеты: обилие жирной пищи, особенно принятой натощак, злоупотребление спиртным.
Затруднение оттока панкреатического сока в 12-перстную кишку сопровождается развитием внутрипротоковой гипертензии. При этом выделяемые ферменты активируются в самой железе и начинается процесс самопереваривания (аутолиз). Развивается отек поджелудочной железы, который без лечения быстро переходит в деструктивные формы: геморрагический и жировой некроз.
Классификация: интерстициальный отек, панкреонекроз (геморрагический, жировой), гнойный панкреатит.
По распространенности - локальный, субтотальный, тотальный.
По периодам заболевания - гемодинахмических нарушений (1-3 сут); функциональной недостаточности паренхиматозных органов (5-7 сут); постнекротических осложнений (3-4 нед.).
Начальной стадии панкреатита характерна триада Мондора: боль, рвота, метеоризм. Боль возникает в эпигастрии, быстро становится нестерпимой (может по интенсивности напоминать прободение язвы) и принимает характер опоясывающей. При поражении головки железы она иррадиирует в правую надключичную область (симптом Мюсси - Георгиевского), при поражении хвоста - в левую надключичную (симптом Бе- резнеговского) и левый реберно-позвоночный угол (симптом Мейо - Робсона). Воспаление поджелудочной железы переходит на брыжейку поперечно-ободочной кишки, что нарушает ее перистальтику вызывает вздутие верхнего этажа брюшной полости (симптом Кэртэ). Отек поджелудочной железы затрудняет определение пульсации брюшной аорты (симптом Воскресенского). Рвота многократная, не приносит облегчения. Появляющиеся признаки нарушения микроциркуляции: акро- цианоз (симптом Мондора), цианотичные пятна по боковым стенкам живота (симптом Холстеда), пупочной области (симптом Г'рюнвальда) - плохой прогностический признак. Повышаются температура тела, амилаза крови и диастаза мочи. В общем анализе крови - лейкоцитоз со сдвигом формулы влево, выраженные изменения биохимического анализа крови: снижение общего белка, рост аминотрансфераз, нарушения электролитного состава. Поражение хвоста железы может сопровождаться повышением глюкозы крови. Снижение диастазы без улучшения состояния с повышением уровня сахара крови - плохой прогностический признак. Отек головки поджелудочной железы может нарушать поступление желчи в кишечник и сопровождаться желтухой.
Диагноз острого панкреатита на догоспитальном этапе ставится на основании сильной постоянной боли опоясывающего характера с эпицентром в эпигастрии, типичной иррадиации и выраженного диспептического синдрома.
Неотложная помощь требует быстрейшей доставки пациента в стационар, так как исход заболевания напрямую зависит от своевременно начатого лечения. При уверенности в диагнозе доврачебная помощь:
запрещается прием пищи и воды;
при наличии - холод на эпигастральную область;
спазмолитические средства: глицерил тринитрат 0,5 мг сублингвально, 2 мл 2 %-ного дротаверина или 2-4 мл
%-ного папаверина, внутривенно 1-2 мл 0,2 %-ного плати- филлина на 500 мл 0,9 %-ного раствора натрия хлорида или 5 %-ного раствора глюкозы;
внутривенное введение 1 мл 0,1 %-ного раствора атропина;
антигистаминные лекарственные средства: 1 мл 1 %-ного раствора дифенгидрамина или внутримышечно 2 мл (2 мг) клемастина;
кортикостероидные гормоны: внутривенно 90-120 мг преднизолона при снижении АД;
экстренная госпитализация в хирургическое отделение.
Обследование при остром панкреатите включает определение амилазы, трансаминаз и сахара крови, диастазы мочи. Выполняется УЗИ поджелудочной железы (КТ), ФГДС (для исключения прободной язвы). Панкреатография в остром периоде - небезопасна! При неясном диагнозе выполняется ла- пороскопия.
Лечение острого панкреатита начинается с консервативного, направленного на ликвидацию боли и спазма сфинктеров и протоков, на подавление экзогенной секреции железы и активности ее ферментов, восстановление гомеостаза, устранение интоксикации и профилактики осложнений в подостром и отдаленном периодах. Операция в остром периоде показана в случае развития перитонита и отдаленном периоде при лечении кист и свищей.
Особенности ухода. Течение панкреатита, даже при комплексном лечении, часто осложняется панкреатогенным психозом, поэтому медицинский персонал должен постоянно наблюдать за адекватностью поведения пациентов.
Панкреатический сок обладает высокой переваривающей способностью, что требует тщательного ухода за кожей при наличии свища.
Пациенты при улучшении состояния склонны к нарушению больничного режима.
При выписке им рекомендуется строгое соблюдение режима питания, исключение острой пищи не менее 6 месяцев. Злоупотребление спиртным является одной из наиболее частых причин повторных приступов и хронических форм заболевания.
Хронический панкреатит в большинстве своем является продолжением острого процесса. В основе его лежит развитие воспалительно-склеротических изменений в ткани железы, ведущих к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции.
Обострения обусловлены нарушением диеты и хроническими заболеваниями органов гепатодуоденальной зоны, способствующие повышению внутрипротокового давления, забросу в вирсунгов проток желчи. Каждое обострение способствует разрастанию фиброза в части поджелудочной железы или во всей поджелудочной железе.
Различают отечную, склерозирующую, калькулезную формы хронического панкреатита.
По клиническим проявлениям могут быть:
безболевая, в основе которой лежит расстройство секреторной функции, проявляющаяся расстройством пищеварения, нарастанием бродильных и гнилостных процессов в кишечнике;
болевая с постоянными болями, часто сопровождающимися рвотой, вздутием живота и поносами;
псевдотуморозная с преимущественной локализацией воспалительного процесса в головке железы, сопровождающаяся болевым синдромом, потерей веса и явлениями механической желтухи.
Камни в протоке и деформация его просвета способствуют образованию кист поджелудочной железы.
Повреждения и заболевания селезенки
Селезенка - непарный паренхиматозный орган, весом 150- 250 г, расположена под левым куполом диафрагмы на уровне 9-11-го ребер. Диафрагмальная поверхность выпуклая, внутренняя (висцеральная)-вогнутая. Кровоснабжается селезенка одноименной артерией, отходящей от чревного ствола. Отток венозной крови осуществляется в портальную вену. Селезенка выполняет две функции. Белая пульпа является частью иммунной системы, красная - удаляет дефектные эритроциты («кладбище эритроцитов»). Увеличение селезенки - спленомегалия - может сопровождаться повышенным захватом (гиперспленизм) и разрушением форменных элементов крови и быть причиной ряда заболеваний, в том числе и анемии.
Пороки развития: отсутствие селезенки, добавочная селезенка, блуждающая селезенка.
Повреждения селезенки возможны при ударе в проекции 6-11-го ребер грудной клетки слева, падении с высоты, сдавлении грудной клетки, ножевых и огнестрельных ранениях. Возможны самопроизвольные разрывы при патологических ее изменениях после перенесенных тифа, малярии.
Виды повреждений:
открытые и закрытые;
с разрывом капсулы;
подкапсульные;
с отрывом сосудистой ножки.
Признаки разрыва селезенки зависят от характера ее повреждения.
Для травмы с разрывом капсулы характерны внезапная боль в левом подреберье, иногда с иррадиацией в левую надключичную область, признаки острой кровопотери и шока: нарастающая бледность и слабость, тахикардия, падение гемодинамики, жажда и сухость во рту, головокружение, шум в ушах и нарушение остроты зрения.
Местно: признаки нерезкого раздражения брюшины (зависят от скорости и количества излившейся в свободную брюшную полость крови), вздутие живота, притупление перкуторного звука преимущественно в левом боковом канале (определяется при количестве крови в свободной брюшной полости более 500 мл). Положение пострадавшего вынужденное - лежа на боку с приведенными к животу ногами (уменьшается площадь брюшины, контактирующей с кровью). Характерен симптом «ваньки-встаньки»: после осмотра больного в положении на спине он сразу поворачивается на левый бок и поджимает ноги.
При подкапсульном разрыве селезенки сразу после травмы признаки внутреннего кровотечения, в том числе и в свободную брюшную полость, отсутствуют. Дальнейшая клиническая картина зависит от тяжести травмы. Небольшие гематомы могут рассосаться и образуются кисты. Гематомы и кисты могут стать причиной абсцесса селезенки.
Разрыв капсулы может произойти через несколько часов или даже несколько недель после травмы - двухэтапные разрывы. При поздних разрывах диагносцировать причину внутрибрюшного кровотечения бывает затруднительно, так как следы первичной травмы (кровоподтеки в области ребер, боль) часто к моменту разрыва капсулы уже проходят. В таких случаях молодым женщинам с клиникой профузного внутрибрюшного кровотечения при плохо собранном анамнезе ставится ошибочный диагноз - «внематочная беременность».
Наиболее тяжелое кровотечение наблюдается при отрыве сосудистой ножки.
На догоспитальном этапе неотложная помощь заключается в инфузионной терапии с целью поддержания гемодинамики (см. шок) и в положении лежа скорейшей доставки пострадавшего в хирургический стационар.
При наличии в анамнезе травмы в область левой реберной дуги или нижнюю половину грудной клетки пациента необходимо доставить в стационар даже при отсутствии признаков внутрибрюшного кровотечения.
Методы обследования: УЗИ, КТ, ангиография, исследование красной крови.
Лечение оперативное.
Спленомегалия - увеличение селезенки, наблюдается при тромбофлебите селезеночных вен, малярии, сепсисе и др. Вес ее может достигать 1 кг. Больной испытывает боль и тяжесть в левом подреберье. Наблюдается анемия, возможны кровотечения из варикозно расширенных вен желудка.
Инфаркт селезенки развивается при эмболии ветвей селезеночной артерии. Проявляется сильной ишемической болью в левом подреберье, сопровождаемой подъемом температуры и воспалительным синдромом.
Абсцессы селезенки возникают при различных септических процессах, в результате нагноения кист. Могут быть единичные и множественные. Клиника проявляется выраженным болевым и воспалительным синдромами. Абсцессы могут осложняться перитонитом, левосторонним плевритом.
Первичные опухоли селезенки бывают редко, обычно в виде саркомы. На злокачественную природу опухоли указывает быстрый ее рост.
Кишечная непроходимость
Кишечная непроходимость {ileus) - заболевание, в основе которого лежит нарушение продвижения (пассажа) содержимого по кишечной трубке.
Термин не раскрывает суть непроходимости и является симптомокомплексом.
Непроходимость встречается в 3,5^%, но летальность достигает 20-40 %.
Причины летальности: поздняя госпитализация, возраст, рост спаечной непроходимости, диагностические и тактические ошибки.
Классификация:
врожденная (атрезия) и приобретенная;
динамическая:
спастическая (полностью закрывается просвет кишки);
паралитическая (исчезает перистальтика);
механическая:
обтурационная (закрытие просвета кишки без нарушения кровообращения в ее брыжейке);
странгуляционная (нарушается кровообращение в петле кишки за счет сдавления сосудов брыжейки. Линия пережатия кишки и брыжейки называется странгуляционной бороздой.
По уровню непроходимости:
тонкокишечная;
толстокишечная.
Отдельно выделяется спаечная непроходимость, которая может быть и обтурационной и странгуляционной. У детей причиной непроходимости может быть инвагинация.
Причины динамической непроходимости:
спастической:
заболевания спинного мозга;
отравления свинцом, морфином и др.
паралитической:
перитонит;
панкреатит;
тампоны и дренажи в брюшной полости;
гипокалиемия;
операция;
повреждение вагуса.
Причины механической непроходимости (рис. 110):
опухоль;
каловые камни;
сдавление из вне (опухоль, киста);
-воспаление и отек стенки кишки;
глисты;
инвагинация в начальной стадии;
спайки (пережимают только просвет кишки без сдавления сосудов брыжейки).
Причины странгуляционной непроходимости (рис. 111):
ущемление петли кишки;
инвагинация со сдавлением брыжейки;
узлообразование;
заворот;
спайки (пережимают не только просвет кишки, но и сосуды брыжейки).
В результате переполнения приводящего отрезка кишки происходит повышение давления в нем с расстройством микроциркуляции в стенке кишки и нарушением ее жизнеспособности. Кишка становится проницаемой для микробов и токсинов, резко страдает переваривание пищи и всасывание веществ, необходимых организму. С рвотой теряется большое количество пищеварительных соков, солей, жидкости. Выраженные нарушения гомеостаза: нарушаются все виды обмена веществ, КЩС. Потеря жидкости (рвота, трансудация) способствуют обезвоживанию. Развивается перитонит.
В зависимости от уровня, вида и причины непроходимости клиника ее может развиваться постепенно (опухоль толстой кишки - низкая ОКН) или внезапно - при высокой механической ОКН.
Боль нарастает постепенно до сильной и обрывается сразу - «илеусный крик». Приступы соответствуют частоте перистальтических волн. При странгуляции боль постоянная и связана с ишемией петли кишки. Динамическая непроходимость сопровождается слабой болью. Выраженность болевого синдрома зависит от наличия перистальтики, степени переполнения приводящей петли кишки и нарушения кровообращения в ней.
У худых людей в стадии компенсации наблюдается видимая на глаз перистальтика. На высоте боли перистальтирующая петля кишки становится твердой.
Ассиметрия живота объясняется быстрым вздутием ущемленной петли кишки (симптом Валя). При перкуссии над раздутой петлей - тимпанит.
Толчкообразные сотрясения живота сопровождаются всплеском (симптом Склярова). Пропотевающая жидкость собирается в капли и падает через слой газа на горизонтальный уровень (симптом Спасокукоцкого).
Чем раньше появляется рвота и чем мучительнее, тем выше непроходимость. В начале рвота желудочным содержимым, затем с примесью желчи, потом с каловым запахом (антиперистальтика).
Прекращается отхождение газов и отсутствует стул.
Нарастает вздутие живота, но без мышечного напряжения. В отлогих местах появляется притупление за счет скопления жидкости.
Дистальный отдел кишечника опорожняется и находится в спавшемся состоянии, анус расслаблен, зияет (симптом Обуховской больницы, симптом Грекова).
При обзорной рентгенографии определяются горизонтальные уровни (жидкость в просвете кишки занимает нижнюю часть ее петли, а в верхней скапливается газ - чаши Клойбера) и сильно раздутые петли кишки с поперечной исчерченностью (симптом «рыбьего скелета»). Это поздние признаки непроходимости. При менее остром развитии непроходимости для определения ее уровня применяется пассаж бария - симптом «стоп» (при повторной рентгенографии барий остается на прежнем уровне). При инвагинации во время ирригоскопии определяется симптом «трезубца» (барий огибает контуры инвагиниро- ванной петли кишки).
Диагноз острой кишечной непроходимости на догоспитальном этапе ставится на основании наличия схваткообразной или сильнейшей постоянной боли по всему животу без иррадиации, задержки стула и газов, вздутия живота.
В последние десятилетия типичные обтурации и завороты уступили место спаечной непроходимости. Причиной толстокишечной непроходимости чаще является опухолевый процесс, поэтому нет сильнейших схваткообразных болей, а метеоризм, задержка стула и газов связываются с частыми колитами в пожилом возрасте.
Пациенты с острой кишечной непроходимостью доставляются в приемный покой стационара, где после обзорной рентгенографии органов брюшной полости определяется дальнейшая тактика.
Схваткообразная боль, отсутствие стула с прекращением отхождения газов и чаши Клойбера - классическая триада симптомов при острой кишечной непроходимости.
Лечение низкой кишечной непроходимости начинается с проведения лечебно-диагностического комплекса «ПАКАЖ». Диагностический - в том, что позволяет предположить уровень препятствия по степени опорожнения воронки клизмы. Лечебный - устраняет копростаз. Неполное опорожнение воронки (симптом Цеге - Мантейфеля) может быть при опухоли или завороте сигмовидной кишки.
ПАКАЖ (цифрами указан порядок выполнения процедур): паранефральная блокада (2); атропин (1); клизма сифонная (4); желудок (промывание) (3).
Нормализация нарушений водно-электролитного равновесия совместно с лечебно-диагностическим комплексом являются подготовкой к операции.
Операция заключается в ликвидации препятствия (разъединении спаек, расправлении заворотов и узлов, резекции опухоли, наложении свищей и др.) и должна выполняться не позже, чем через 2 ч после установления диагноза.
Особенности ухода. Пациенты поступают в тяжелом состоянии, с выраженными интоксикацией и обезвоживанием, поэтому в короткий срок необходимо успеть выполнить лечебно-диагностический прием и перелить внутривенно большое количество жидкостей. При подостром развитии клинической картины необходимо неоднократно доставлять пациента в рентгенологический кабинет для исследования пассажа бария по кишечнику, увязывая это исследование с инфузионной терапией. В послеоперационном периоде внимание медперсонала направлено на устранение нарушений водно-солевого баланса и интоксикации, восстановление перистальтики. Низкая ОКН часто заканчивается наложением кишечного свища, и от качества ухода за ним во многом зависит результат операции и жизнь пациента.
Перитонит
Поперечно-ободочная кишка и ее брыжейка делят брюшную полость на верхний и нижний этажи, сообщающиеся между собой по латеральным каналам и щель между передней брюшной стенкой и кишкой. Брыжейка тонкого кишечника делит нижний этаж брюшной полости на правый и левый синусы, последний сообщается с полостью малого таза. Малый таз у женщин маткой делится на передний и задний карманы. Верхний этаж брюшной полости имеет правое и левое под- диафрагмальные пространства, подпеченочное пространство и полость малого сальника. Полость малого сальника через Вин- слово отверстие сообщается с подпеченочным пространством.
Большой сальник - складка брюшины, свисающая с поперечно-ободочной кишки - «жандарм брюшной полости» - всегда стремится в очаг воспаления и отграничивает его путем образования спаек, т.е. выполняет роль биологического тампона.
Перитонит - воспаление брюшины, проявляющееся общим септическим процессом и является основной причиной летального исхода при хирургических заболеваниях органов брюшной полости.
Причины перитонита: повреждения органов брюшной полости, острые хирургические заболевания, осложнения операций на органах брюшной полости, гематогенный занос инфекции, нарушения кровообращения в органах брюшной полости, распространение инфекции из забрюшинного пространства и др.
Классификация перитонита:
асептический и инфекционный (микробный);
травматический, воспалительный, послеоперационный;
по характеру эксудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический и др.;
по распространенности: местный (ограниченный и без отграничения), разлитой, общий;
по микробной флоре: стафилококковый, пневмококковый и др.
Перетонит имеет три фазы развития.
Реактивная фаза (до 24 ч) - ее можно охарактеризовать как реакцию организма на инфицирование брюшной полости. Преобладают симптомы местного раздражения брюшины. Выраженность их зависит от скорости развития воспалительного процесса.
Токсическая фаза (фаза «цветущего» перитонита, 24- 72 ч): выраженная реакция организма на поступление в общий кровоток токсинов, метаболитов, высвобождающихся биологически активных веществ. Токсины, всасываясь из живота, нарушают деятельность ЦНС, важнейших органов и систем, нервного аппарата кишечника, что ведет к его парезу. Нарушение перистальтики активирует процессы брожения - вздувается живот. Высокое стояние диафрагмы нарушает дыхание. Расстройство всасывающей и барьерной функции кишечника усиливают интоксикацию, нарушает водно-солевой баланс. Скопление жидкости в брюшной полости ведет к расстройству гемодинамики и сердечной недостаточности. Таким образом, в патогенезе перитонита играют роль патогенные микробы и паралитическая кишечная непроходимость, являющаяся причиной нарастающей полиорганной недостаточности. Кишечная непроходимость при воспалении брюшины - осложнение перитонита.
Терминальная фаза (более 72 ч) - характеризуется выраженной и прогрессирующей полиорганной недостаточностью.
Клиническая картина перитонита зависит от возбудителя, тяжести повреждения органов, количества попавшего в брюшную полость содержимого, сроков от начала заболевания.
При заболеваниях органов брюшной полости перитонит развивается постепенно и начинается с признаков поражения первично заболевшего органа. Больной принимает вынужденное положение - чаще на боку с приведенными к животу бедрами. Учащается пульс, нарастает воспалительный синдром и общее недомогание.
[Введите текст] [Введите текст] [Введите текст]