П У Л Ь П И Т

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

МОСКВА 2013

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Дагестанская государственная медицинская академия»

П У Л Ь П И Т

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ ДЛЯ СТУДЕНТОВ

«Рекомендовано Учебно-методическим объединением по медицинскому и фармацевтическому образованию вузов России в качестве учебного пособия для студентов, обучающихся по специальности 060201 (060105)65 - Стоматология».

МОСКВА 2013

УДК 616.31 - 07

Рецензенты: Е.А. Волков – Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой госпитальной терапевтической стоматологии, пародонтологии и гериатрической стоматологии МГМСУ им. А.И. Евдокимова;

Е.М. Кузьмина - Заслуженный врач РФ, доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой профилактики стоматологических заболеваний МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Авторы:

М.Н. Меджидов – заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО ДГМА, доктор медицинских наук.

И.С. Копецкий - заведующий кафедрой терапевтической стоматологии ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И.Пирогова, доктор медицинских наук.

Учебное пособие содержит материал для освоения студентами теоретических знаний и практических навыков по изучению заболеваний пульпы зуба. Приведена необходимая информация по методам обследования, диагностике, дифференциальной диагностике и лечению пульпита. В учебном пособии отражены вопросы выбора и целесообразности использования различных современных пломбировочных материалов и лекарственных средств. Содержит наглядные обучающие таблицы, схемы ориентировочных основ действий применительно к клиническим ситуациям, тестовые задания для самоконтроля, ситуационные задачи, а также эталоны ответов к ним.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальности высшего профессионального образования Стоматология.

Содержание

Введение	5
Классификация пульпитов. Клиника, патологическая анатомия и диагностика гиперемии пульпы и острых форм пульпита.	6
Дифференциальная диагностика острых форм пульпита.	14
Клиника, патологическая анатомия и диагностика хронических форм пульпита.	22
Дифференциальная диагностика хронических форм пульпита	30
Биологический метод лечения пульпита. Показания и противопоказания. Методика выполнения.	39
Витальная ампутация и экстирпация пульпы Показания и противопоказания. Методики выполнения.	46
Девитальная экстирпация и ампутация пульпы. Комбинированные методы лечения пульпита. Показания и противопоказания. Методики выполнения.	56
Ошибки и осложнения при лечении пульпита. Их профилактика и устранение.	69
Рекомендуемая литература	76
Тестовые задания для самоконтроля	77
Эталоны ответов на тестовые задания	93
Ситуационные задачи	94
Ответы на ситуационные задачи	97

Введение

Воспаление пульпы зуба – частое заболевание, встречающееся в практике врача-стоматолога. По данным разных авторов, в структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом составляют от 14 до 30%. Поэтому, знание этиологии, патогенеза, клинических проявлений и методов лечения пульпита являются важными для усвоения данного раздела дисциплины студентами.

Цель изучения темы: в результате усвоения материала студент должен знать анатомическое и гистологическое строение пульпы зуба, строение корневых каналов различных групп зубов, эндодонтические инструменты, показания и методики их применения, различные техники пломбирования корневых каналов. Уметь накладывать девитализирующую пасту, определять рабочую длину корневого канала, проводить девитализацию пульпы и владеть методами механической и медикаментозной обработкой корневых каналов, пломбировать корневые каналы латеральной конденсацией.

Вопросы для подготовки к усвоению темы:

1. Имеются ли различия в строении коронковой и корневой пульпы?

2. Каковы основные функции пульпы?

3. Чем определяется защитная функция пульпы?

4. Какие существуют основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного?

5. Перечислите клинические и морфологические признаки воспаления.

6. Какие применяются клинические исследования для оп­ределения состояния пульпы зуба?

КЛАССИФИКАЦИЯ ПУЛЬПИТОВ. КЛИНИКА, ПАТОЛОГИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ДИАГНОСТИКА ГИПЕРЕМИИ ПУЛЬПЫ И ОСТРЫХ ФОРМ ПУЛЬПИТА.

Классификация пульпита

В эндодонтии насчитывается несколько десятков систематизации заболеваний пульпы. Многочисленность их мож­но объяснить многообразием видов поражений пульпы, различием принципов их создания: по этиологии, клиническим проявлениям, патоморфологическим признакам и т. д. Сложность создания единой классификации поражений пульпы зависит и от несовершенства методов диагностики: расхождение клинических и патологоанатомических диагнозов весьма значительно. Вследствие трудностей выявления гиперемии сосудов пульпы как нозологической формы и серозных форм острого воспаления во многие классифика­ции они не включены. Не всегда можно определить пуль­пит, развившийся в связи с нарушением барометрическо­го давления или пребыванием человека в экстремальных условиях (охлаждение, облучение, космос и др.).

Из клинико-анатомических классификаций наибольшей известностью пользуются систематики Е. М. Гофунга (1927), Е. Е. Платонова (1968), ВОЗ (1997).

Международная классификация пульпита ВОЗ на основе МКБ-Х (1997 г.)

К04.0 Пульпит

К04.00 Начальный (гиперемия)

К04.01 Острый

К04.02 Гнойный

К04.03 Хронический

К04.04 Хронический язвенный

К04.05 Хронический гиперпластический (пульпарный)

К04.08 Другой уточненный пульпит

К04.09 Пульпит неуточненный

Общепринятой в России является классификация, предложенная Московским медицинским стоматологическим институтом (1989 г.), учитывающая запросы эндодонтической практики:

I. Острый пульпит:

• очаговый;

• диффузный;

II. Хронический пульпит:

• фиброзный;

• гипертрофический (пролиферативный);

• гангренозный.

III. Хронический пульпит в стадии обострения:

• обострение хронического фиброзного пульпита;

• обострение хронического гангренозно­го пульпита.

IV. Состояние после частичного или полного удаления пульпы.

Каждая форма пульпита имеет характерные клиничес­кие признаки и диагностируется на основании субъектив­ных и объективных данных.

Начальный пульпит или гиперемия.

Начальным ответом пульпы на раздражение является ее гиперемия, при которой усиливается кровоток в небольших артериях пульпы. При наличии большего, чем нормальное, количества крови внутри пульповой полости возникает давление на нервные волокна, которого часто бывает достаточно, чтобы вызвать боль незначительной интенсивности. Возможно также повышение чувствительности к температурным и электрическим раздражителям. После устранения раздражителя болевые ощущения сохраняются 1—1,5 мин. Некоторые больные отмечают кратковременные самопроизвольные болевые приступы протяженностью до 1 мин. Гиперемия пульпы зуба возникает, как осложнение кариеса, из-за внедрения продуктов распада тканей зуба и микроорганизмов в пульпу по дентинным канальцам, или в результате одонтопрепарирования (после лечения кариеса, обработки зуба под искусственные коронки). Появление гиперемии также могут обусловливать: 1) холод, когда, например, очень холодная пища или воздух находится в контакте с зубом сравнительно длительное время; 2) гальванический ток, что случается при контакте двух разнородных металлов в полости рта; 3) повреждения чем-либо острым, едким, твердым; 4) фрактура зуба; 5) окклюзионная травма после пломбирования, когда пломба недостаточно откорректирована по прикусу.

Больные отмечают болезненные явления в «причинном» зубе при употреблении сладкой, холодной или горячей пищи. После устранения раздражителя болевые ощущения обычно проходят в течение 1-2 минут. Иногда больные могут упоминать кратковременные протяженностью до минуты самопроизвольные боли с иррадиацией или ощущения дискомфорта в «причинном» зубе.

Диагностика гиперемии пульпы сложна из-за скудной симптоматики. Особенно трудно диагностировать гиперемию пульпы, протекающую на фоне глубокого кариеса. Эта патология характеризуется застойной гиперемией пульпы, стенки сосудов не повреждены. Пульпа часто просвечивает через истонченное дно кариозной полости после ее тщательной осторожной инструментальной обработки. Для дифференциальной диагностики гиперемии пульпы в таких случаях целесообразно пользоваться следующей пробой. После удаления некротизированных твердых тканей зуба в кариозной полости оставляется ватный шарик, смоченный 3 % раствором перекиси водорода комнатной температуры. При наличии гиперемии пульпы вследствие ее термического и химического раздражения у больного возникает боль пульсирующего характера, которая проходит после удаления раздражителя через 1 - 1,5 минуты. Диагностировать гиперемию пульпы, возникшую после одонтопрепарирования, относительно легче. Постановке правильного диагноза в этом случае помогает тщательный сбор анамнеза и объективное обследование, при которых выясняется, что незадолго до появления явлений дискомфорта в «причинном» зубе последний подвергали одонтопрепарированию.

Гиперемия обычно бывает временной и пульпа может возвратиться к норме, если раздражение устранено быстро. Однако если раздражение остается, отмечается прогрессирование деструкции, в результате чего возникает постоянное повреждение структурных элементов пульпы зуба.