2. Особенности проявления психопатии у подростков и взрослых

Во взрослой психиатрии термин «психопатия» используется в случаях неправильного поведения субъекта. Существуют различные классификации психопатии. Так, в одних работах авторы подчеркивают наследственную (конституциональную) основу состояний и выделяют шизоидов, циклоидов, эпилептоидов, истероидов и остальных, у которых патология личности носит преимущественно социальный характер (С.С. Ляпидевский).

В других работах (В.В. Ковалев, 1971) приводится следующая классификация психопатии:

• конституциональные и органические формы, включающие: возбудимый, эпилептоидный, неустойчивый, истерический, астенический, психастенический (тревожно‑мнительный), шизоидный (аутистический) и гипертимный типы;

• экзогенные (симптоматические и экзогенно‑органические) психозы, к которым относятся психические расстройства, формирующиеся после инфекции, интоксикации и травмы нервной системы.

Современная классификация психопатии (МКБ‑10), предлагает следующие критерии диагностики (по материалам Д.Н. Исаева):

• заметная дисгармония в личностных позициях и поведении, вовлекающая обычно несколько сфер функционирования (аффективность, возбудимость, контроль побуждений; процессы восприятия и мышления, а также стиль отношения к другим людям);

• хронический характер аномального стиля поведения, возникшего давно и не ограничивающегося эпизодами психической болезни;

• аномальный стиль поведения является всеобъемлющим и отчетливо нарушающим адаптацию к широкому диапазону личностных и социальных ситуаций;

• вышеупомянутые проявления всегда возникают в детстве или подростковом возрасте и продолжают свое существование в периоде зрелости;

• Расстройство поведения приводит к значительному личностному изменению, но это может стать очевидным только на поздних этапах течения времени;

• обычно, но не всегда, расстройство поведения сопровождается существенным ухудшением профессиональной и социальной продуктивности.

Приведенные симптомы подчеркивают сложность структуры психопатии, разнообразие проявлений, которые складываются в определенные формы психопатии: как, например, паранойяльное расстройство личности, шизоидные, диссоци‑альные, эмоционально‑неустойчивые, истероидные, психа‑стеничные, тревожные и зависимые, и с половыми извращениями личности.

Паранойяльное расстройство личности характеризуется чрезмерной чувствительностью к неудачам и отказам, больные постоянно недовольны окружающей обстановкой, подозрительны, воинственно настроены, мало контактны, склонны к образованию сверхценных (эмоционально заряженных) идей, которые определяют все их поведение. Это становится возможным из‑за уверенности в собственной значимости, односторонности восприятия окружающей действительности, т. е. только того, что касается данной личности. К этой группе относятся кверулянты и фанатики.

Кверулянты характеризуются упорной борьбой за свои права. При этом поведение личности становится фанатичным, спорщиком и бескомпромиссным или даже бесцеремонным. Они озлобленно борются против неправоты за справедливость.

Фанатики проповедуют идеи, в которых убеждены бескомпромиссно, пренебрегая правовыми и моральными аспектами, борются за их реализацию.

Шизоидное расстройство личности отличается дисгармонией развития, отсутствием единства, противоречивостью эмоций, стремлений и поступков.

Для них характерны:

• неспособность испытывать удовольствие;

• эмоциональная холодность;

• отчуждение или уплощение аффективности;

• слабая ответная реакция на похвалу или критику;

• неизменное предпочтение уединенной деятельности;

• быстрая утомляемость от шума, большого количества людей в окружении.

Недостаток сопереживания другим усугубляет имеющиеся трудности общения. Интеллектуально дети и подростки сохранны, хорошо учатся, получают образование, ставят перед собой определенные задачи, но для их реализации не всегда хватает сил.

Диссоциальноерасстройство личности обращает на себя внимание несоответствие поведения социальным нормам:

• бессердечное равнодушие к чувствам других;

• грубая и стойкая позиция безответственности и пренебрежения социальными правилами и обязанностями;

• неспособность поддерживать взаимоотношения при отсутствии затруднений в их становлении;

• крайне низкая толерантность (устойчивость) к неудачам;

• низкий порог разряда агрессии, включая насилие;

• неспособность испытывать чувство вины и извлекать пользу из жизненного опыта, особенно наказания;

• выраженная склонность обвинять окружающих или выдвигать благовидные объяснения своему поведению, приводящему субъекта к конфликту с обществом.

Уже в детстве отмечается уклонение от учебы, от всякого труда, стремление к развлечениям и удовольствиям, побеги, участие в асоциальных компаниях и групповых правонарушениях (кражи), где такие подростки оказываются на подчиненных ролях.

Эмоционально‑неустойчивое расстройство личности характеризуется:

• легкой сменой настроения неожиданно и без учета возможных последствий;

• конфликтностью;

• вспышками неконтролируемой ярости и жестокости;

• неумением планировать что‑либо заранее и предвидеть будущие события;

• неспособностью устойчиво работать.

Взаимоотношения с другими людьми неустойчивые: нет близкой привязанности и переживаний при разлуке. Выделяют два типа этих нарушений: импульсивный тип с преобладающими симптомами эмоциональной неустойчивости и пограничный тип со склонностью к попаданию в напряженные отношения, что может привести к эмоциональным кризам и сопровождаться суицидальным поведением.

И стероидное расстройство личности. Демонстративная или жаждущая признания психопатия характеризуется:

1) самодраматизацией, театральностью;

2) преувеличенным выражением эмоций;

3) внушаемостью, подверженностью влияния окружающей среды;

4) постоянным стремлением к возбужденности;

5) признанию со стороны окружающих;

6) стремление быть в центре внимания;

7) чрезмерной озабоченностью физической привлекательности.

Им свойственна дисгармоничность развития отдельных сторон личности, которая наблюдается при психофизическом инфантилизме. Как подчеркивает Д.Н. Исаев, эти люди отличаются легковесным, неестественным поведением, неослабевающей жаждой признания. За истерическим фасадом скрывается низкая самооценка, пустота чувств, прячущаяся за активностью, и глубокая неуверенность в своей половой идентичности.

Одни истерические личности (псевдологи) своими невероятными рассказами о грандиозных событиях или трагических несчастьях, неразделенной любви, жестоком насилии и коварном обольщении пытаются обманным путем привлечь к себе сочувствие, помощь и поддержку. Другие (псевдофантасты) своими грезоподобными фантазиями обманывают себя и прячутся за этими вымыслами от будничной, трудовой и полной ответственности реальности.

Психастеническое расстройство личности. Эта форма психопатии была описана французским психиатром Жане в конце XIX в. Он показал, что эти люди склонны к «умственной жвачке», к постоянному обдумыванию того, что они делают или что совершается вокруг них. Яркость непосредственного восприятия предметов и явлений у них снижена, окружающий мир кажется отчужденным, лишенным яркости и телесности. П. Жане называл эту особенность характера «отсутствием чувства реальности».

У этих людей наблюдается постоянное беспокойство, тревога за свое будущее, за будущее своих детей и близких родственников. Для таких людей свойственны:

• неуверенность в своих поступках;

• постоянные волнения, сомнения и переживания;

• чрезмерная добросовестность и педантичность при выполнении определенных заданий.

На этом фоне часто формируется синдром навязчивых состояний, который проявляется в форме навязчивых мыслей, движений, ритуалов, придуманных примет. Эта форма психопатии начинает формироваться в детском возрасте при незначительных психических травмах или соматических заболеваниях, а также под влиянием окружающей среды. С возрастом при увеличении ответственности, которую берет на себя ребенок, выраженность расстройств личности усиливается.

И.П. Павлов обращал внимание на то, что навязчивые состояния преимущественно возникают у лиц, относящихся к слабому мыслительному типу. Этим объясняется тот факт, что основными характерологическими чертами психастении является «умственная жвачка», склонность к самопроверке, мнительность. Для возникновения навязчивых состояний имеет значение лабильность тормозного процесса в коре головного мозга.

Тревожное расстройство личности характеризуется: повышенным чувством напряженности, наличием мрачных предчувствий, большой впечатлительностью и чувством собственной неполноценности.

Они находят у себя много недостатков, в связи с чем боятся подвергнуться критике и осуждению. В привычном для себя обществе эти люди общительны, но в присутствии чужих людей становятся замкнутыми, мало контактными. Когда тревожные личности подвергаются несправедливым обвинениям или на их репутацию падает тень, то они способны проявить отчаянное поведение вплоть до самоубийства.

Зависимое расстройство личности характеризуется склонностью перекладывать ответственность за себя на других и целиком подчиняться их интересам. Это беспомощные, некомпетентные люди, не обладающие жизнестойкостью, не способные отвечать за свои поступки. В случаях изменения жизни они сами не могут удовлетворить свои потребности и стараются иметь опекуна. За все перенесенные несчастья ответственность они возлагают на других.

Половые извращения личности. Самостоятельной формой психопатии являются различные половые извращения (переверзии), клиническая картина которых имеет свои особенности. К ним относятся случаи гомосексуализма, мазохизма, садизма, некрофилии, маньяки и другие личностные изменения.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Определение термина «психопатия».

2. Этиология психопатии.

3. Современная классификация психопатических расстройств.

4. Проявления психопатии у подростков и взрослых.

5. Формы психопатии по работам Г.Е. Сухаревой.

6. Задачи воспитателя в группах детей с девиантным поведением.

7. Возрастной аспект установления диагноза психопатии.

8. Значение трудовой деятельности для детей с психопатическими наклонностями.

9. Педагогическая направленность в работе с трудными детьми.

10. Причины, вызывающие необходимость выделять психопатию, как одну из форм психических расстройств.

РАЗДЕЛ IV

КЛИНИКА ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ (УМСТВЕННОЙ ОТСТАЛОСТИ)

ГЛАВА 1

ОСНОВНЫЕ АСПЕКТЫ ИЗУЧЕНИЯ ИНТЕЛЛЕКТУАЛЬНЫХ НАРУШЕНИЙ

Цели и задачи раздела. История вопроса об изучении клиники интеллектуальных нарушений. Классификация уровней интеллектуального развития. Терминология. Причины возникновения интеллектуальных расстройств.

1. Исторический аспект изучения интеллектуальных нарушений

Учение об умственной отсталости ведет свое начало от древних работ Гиппократа, Платона, Аристотеля, Пифагора, живших до нашей эры. В работах, дошедших до нашего времени, обращалось внимание на формы глубокой умственной отсталости, выявлялись причины их возникновения.

Первое рукописное издание – работа Платтера (1536–1664), в которой говорится о «детской глупости». В 1808 г. Карус, а затем Морель высказывали мнение, что дети могут быть умственно отсталыми, но не психически больными. Это мнение Мореля было основано на том, что возникновение психических расстройств обусловлено внешним воздействием. Вместе с тем Морель наблюдал детей с выраженными дегенеративными изменениями в семьях, где родители состоят в кровных браках, и считал «кретинизм» признаком вырождения рода.

Клинический этап в изучении умственной отсталости начинает формироваться в XVIII–XIX вв. вместе с активизацией всех медицинских наук. В этот период большую роль сыграли работы Эскироля и его учеников, изучавших различные нервно‑психические заболевания, которые заканчиваются распадом психической деятельности – деменцией. Он описал раннюю и позднюю деменцию (слабоумие).

В развитии учения об умственной отсталости большое значение имели работы врачей XIX–XX вв. В течение этого периода изменились объект исследования, методы и задачи исследования.

На первом этапе:

• изучались глубоко умственно отсталые больные, находившиеся в специальных учреждениях;

• основными методами изучения являлись клинические исследования и педагогические наблюдения;

• целью изучения являлось описание психопатологических и соматических особенностей больных, наблюдаемых при врожденном слабоумии, изучение этиологии и патогенеза этих расстройств.

В этот период рассматривалась дифференциальная диагностика форм умственной отсталости, для которой необходима была единая терминология, так как всех слабоумных определяли одним термином «идиотизм». Не уточнялась этиология и патогенез тяжелых поражений мозга.

Организовав впервые специализированное учреждение, Эскироль (1772–1840) четко сформулировал основное отличие врожденного слабоумия от приобретенного и выделил из группы «идиотизма» менее глубокую степень – имбецильность. Он определил «идиотию» как своеобразное состояние, при котором умственные способности не развиваются. Более подробно клинические проявления «идиотизма» дал в своей монографии Бурневиль (1849–1910).

За Эскиролем шли его ученики Итар, Вуазен, Сеген, перед которыми стояли новые задачи: изучение глубоко умственно отсталых, находившихся в специальных учреждениях. Основным методом изучения являлось клиническое наблюдение в процессе воспитания. Целью исследования было описание психопатологических и соматических особенностей, наблюдавшихся при врожденном слабоумии, изучение этиологии и патогенеза глубокой умственной отсталости.

Сеген (1812–1880) дал определение и клиническое описание «идиотии» и «умственной отсталости» средней степени, а также создал свою систему лечебной и педагогической коррекции. Он писал «О неизлечимости идиотии так много написано, что никто не пытался прикасаться к ней, предоставляя все природе» (цит. по Ушакову Г.К.).

На втором этапе изучения умственной отсталости во второй половине XIX в. перед наукой стояли новые цели и задачи.

В связи с ростом промышленности и торговли во Франции, возникла необходимость привлечения к трудовым процессам население, ранее работавшее и проживавшее в сельской местности. Наряду с подготовкой к трудовым процессам, подростков начали обучать основам грамоты. В процессе занятий выявилась группа учащихся, которая не могла овладеть достаточными знаниями. Возникла необходимость предварительного обследования с целью выявления подростков с ограниченным запасом общих понятий.

В Париже учителя А. Вине и Т. Симон разработали методику тестирования. Новые методы для диагностики интеллектуального уровня аномальных детей – метрическую шкалу. В основу обследования был положен тест. Для оценки уровня интеллектуального развития детям и подросткам предлагались определенные картинки и задачи, решение которых определялось баллами. Нужно было набрать от 80 до 100 баллов. Если ученик с этими заданиями не справлялся, т. е. набирал меньшее количество баллов, то его считали ум‑ственно отсталым, для определения которого был предложен новый термин – «дебильность», обозначавший замедленный темп умственного развития.

С применением методики тестов изменилась основная задача. Обследование не обозначало диагностику болезни, а только оценку интеллектуального развития (не учитывалось состояние эмоционально‑волевой сферы). Изменился метод – не индивидуальное клиническое обследование, а тестирование индивидуальной одаренности.

Применение тестов не дало продвижения в изучении умственной отсталости, так как не выполняло своей основной задачи – клинического изучения этиологии и патогенеза умственной отсталости. Трудности выполнения заданных методик при массовом обследовании могли быть обусловлены перенесенной инфекцией с последующей астенией, интоксикацией, травмой, физической ослабленностью, личностными особенностями, неблагоприятной и незнакомой обстановкой, в которую попадал подросток. Все это являлось причиной расширение диагностики умственной отсталости.

Третий этап в изучении умственной отсталости связан с именем Э. Крепелина (1915), который обобщил литературные данные и свои наблюдения, ввел термин «олигофрения» (малоумие), объединив им три степени умственной отсталости: идиотию, имбецильность, дебильность, различных по этиологии и своим клиническим и морфологическим проявлениям, но имеющим общее – тотальную задержку психического развития. Такое понимание термина «олигофрении» привлекло к себе внимание ученых различных специальностей. Понимание термина «олигофрения» как следствие нарушения развития мозга дало толчок к дальнейшему ее изучению: использовались физиологические, биохимические, рентгенологические методы исследования. Возникла возможность предупреждать и лечить некоторые сопутствующие состояния при олигофрении. Перед психиатрией и педагогикой стояла задача – изучить различные проявления симптоматики при умственной отсталости и найти комплексные методы коррекционного воздействия.

По представлению отечественных исследователей (Г.Е. Сухарева, М.С. Певзнер, В.В. Ковалев, Е.М. Мастюкова, С.С. Ляпидевский и др.) умственная отсталость (олигофрения) относится к обширной группе состояний, связанных с нарушением онтогенеза (дизонтогении). С этих позиций умственная отсталость (олигофрения) рассматривается, как аномалия, характеризующаяся недоразвитием психики (преимущественно интеллекта), личности и всего организма.

В настоящее время во многих зарубежных странах, особенно в США и Англии, термин «олигофрения» заменен терминами «психическая задержка», «психическая недостаточность», «психическая субнормальность», «психический дефект». Все эти термины объединяют состояния, различные по этиологии, клиническим проявлениям, патологическим изменениям и прогнозу. В США существует такой собирательный термин, как «отсталые дети», которым обозначают задержку умственного развития различного генеза, требующих специальных форм обучения.

Г.Е. Сухарева (1965) относит к умственной отсталости (олигофрении) клинически однородную группу заболеваний, различных по этиологии, но объединенных двумя основными признаками:

• психическое недоразвитие с преобладанием интеллектуальной недостаточности;

• отсутствие прогредиентности, указывающее на патологический процесс.

Непрогредиентность не означает отсутствие динамики. Динамика обусловлена возрастным развитием, изменения связаны с компенсацией или декомпенсацией состояния под влиянием возрастных кризов и различных экзогенных факторов.

Г.Е. Сухарева определила умственную отсталость (олигофрению) так: «Под олигофренией понимают тот вид недоразвития сложных форм психической деятельности, которые возникают при поражении зачатка, либо вследствие органического поражения ЦНС на разных этапах внутриутробного развития плода или в самом раннем периоде жизни ребенка (до трех лет)».

Общая характеристика особенностей олигофрении состоит в следующем:

1) Диффузный характер слабоумия при олигофрении. В этом отличие олигофрении от других психических расстройств, при которых страдают отдельные системы. При олигофрении страдает не только познавательная деятельность, но и личность в целом (т. е. эмоционально‑волевая сфера). Признаки недоразвития выявляются в моторике и мимике, в речевых особенностях и психической деятельности (восприятие, внимание, память).

2) Особенностью слабоумия при олигофрении является преимущественно недоразвитие наиболее дифференцированных филогенетических и онтогенетических систем и относительная сохранность более элементарных, старых областей. В связи с этим у больных страдает самая молодая и сложная функция мышления, ее высшие формы – абстракция. У олигофренов мышление находится на очень низком уровне развития, когда им доступно установление наиболее конкретных связей.

В настоящее время термин «олигофрения» заменен на термин «интеллектуальные нарушения», «умственную отсталость», которым мы будем пользоваться в дальнейшем.