7. Синдром дисморфофобии

В подростковом возрасте при нормальных физиологических условиях часто меняется внешность: рост и вес, формы и детали лица, фигуры. Многие подростки переживают эти изменения и стараются их преодолеть, занимаясь усиленно физкультурой, соблюдая определенную диету, консультируясь со специалистами в случаях бурного роста (вырос за лето) или отставания в росте, повышенной жировой упитанности и т. д. Однако эти переживания даже в случаях их сверхценного характера доступны коррекции, мало отражаются на поведении и социальной адаптации подростков, не сопровождаются отчетливыми идеями отношения и депрессивным настроением, т. е. не могут рассматриваться как завершенный синдром дисморфофобии.

Однако в подростковом возрасте наблюдаются болезненные реакции на изменение своего внешнего вида. Такое состояние определяется как дисморфофобии – болезненную идею мнимого или необоснованно преувеличенного физического недостатка.

Первое описание дисморфофобии как «страха телесной деформации» преимущественно у лиц молодого возраста, а также сам этот термин принадлежит итальянскому психиатру Е. Морселли (цит. по В.В. Ковалеву, 1979). Центральное проявление синдрома – идея физического недостатка сочетается с пониженным фоном настроения и идеями отношения, психопатологически не однозначна и может наблюдаться при разных заболеваниях: неврозах (неврозе навязчивых состояний, истерическом, ипохондрическом неврозе у подростков) и шизофрении (при вялотекущих формах, а также в начальной стадии приступообразной формы шизофрении).

Дифференциальной диагностикой может служить динамика психопатологической картины. Так, при невротических реакциях наблюдается монотематичность (одна тема: недовольство своим носом или ушами) высказываний и навязчивый характер дисморфофобических расстройств без перехода в бредовую настроенность. При невротических реакциях больной ищет помощи, его идеи поддаются психотерапевтическому воздействию.

О принадлежности синдрома дисморфофобии к шизофрении указывает:

– бредовый характер дисморфофобических переживаний;

– предрасположенность к генерализации жалоб («уродливы не только нос, но и губы, и мозг не такой, и весь он не такой, как все»);

– появление признаков психического автоматизма (изменение формы и функции тела и его частей осознаются как зависящие от постороннего влияния, чаще всего от влияния матери);

– бредовая настроенность, подозрительность, враждебность к окружающим, в частности, к близким родственникам;

– уход в себя, недоступность, аутистическое поведение;

– специфические расстройства мышления, эмоциональное притупление (К.А. Новлянская, 1964; М.В. Коркина, 1974).

Особым вариантом синдрома дисморфофобии является «синдром нервной или психической анорексии», психопатологическую основу которого составляют сверхценные убеждения в собственно чрезмерной полноте и связанное с ним выраженное ограничение в приеме пищи вплоть до отказа от нее. Некоторые авторы подчеркивают, что в большинстве случаев у этих детей и подростков в детском возрасте был плохой аппетит, их кормили насильно. В ряде случаев анорексия носит показной характер: «не буду кушать, умру вам назло, если не выполните мои желания», в данном случае анорексия носит истероидный характер. Возможен вариант анорексии на начальных этапах вялотекущей формы шизофрении.

Под нашим наблюдением находился мальчик Ваня, 12 лет с жалобами родителей на то, что он отказывается от еды «чтобы похудеть». Со слов матери: мальчик рос и развивался нормально. В школе наш пациент учился хорошо. Мальчик по внешнему виду был плотного телосложения с повышенно жировой упитанностью. Однажды на уроке физкультуры учитель сделал ему замечание, подчеркнув, что у него не получаются упражнения потому, что «он толстый». После этого замечания мальчик решил «похудеть» и перестал есть. Однажды в школе во время урока у Вани возник голодный обморок, ему была оказана первая помощь и рекомендовано родителям обратиться к педиатру и психиатру.

При обследовании пациент обратил на себя внимание бледностью кожных покровов, пониженным питанием. Со стороны нервной системы была выявлена минимальная мозговая дисфункция, гипертензионный синдром. Отмечались приглушенные тоны сердца.

Из беседы с мальчиком выяснилось, что он все время думает о своем внешнем виде. Замечание педагога подвели к мысли о том, что необходимо меньше есть и заниматься физкультурой, чтобы похудеть. Эти мысли занимали все время, он перестал спать, у него появились головные боли. Он убежден в том, что он «толстый» и это мешает ему быть таким, как все, что на него обращают внимание. Разубедить мальчика о том, что отказ от еды подрывает его здоровье, в беседе не удавалось. Необходимо было стационирование. Мальчик был помещен в больницу, прошел курс лечения. После выписки дома начал употреблять пищу, улучшилось самочувствие.

При контрольном посещении врача мать рассказала, что Ваня употребляет полный рацион, предписанный врачом, но после еды производит расчет калорий в съеденной пище. В зависимости от числа калорий, он набирает книги в сумку (определенный вес) и идет дальнее расстояние пешком в школу, чтобы компенсировать полученные калории. Все свободное время подросток тратит на расчет калорийности пищи и необходимости ее реализации.

В данном случае на начальном этапе заболевания можно было предположить о невротическом варианте болезни, возникшем после замечания педагога в присутствии всего класса. В дальнейшем навязчивая мысль перерастала в бредовую настроенность и не исключала варианта вялотекущей шизофрении. Мальчик продолжал наблюдение у психиатра и получал соответствующее лечение.

Приведенный случай показывает сложность дифференциальной диагностики при отказе от еды между навязчивыми состояниями невротического генеза и вялотекущей шизофрении, возникла необходимость длительного наблюдения.

Высказывания педагога о повышенной жировой упитанности ученика были провоцирующим моментом для возникновения навязчивых состояний. Педагогам необходимо учитывать, что некорректные высказывания о внешнем виде ребенка в присутствии других учеников могут вызвать различную реакцию со стороны учащихся.

Вопросы для самостоятельной работы:

1. Чем обусловлено возникновение синдрома дисморфофобии?

2. Что такое «анорексия» и ее особенности в детском возрасте и у подростков?

3. Особенности работы воспитателя и психолога в случаях дисморфофобии, анорексии у детей и подростков.

4. Проявление дисморфофобии у подростков и ее влияние на состояние подростка.