4. Реактивные состояния (психозы, неврозы)

К реактивным состояниям относятся реактивные психозы и неврозы, а также заболевания, возникающие непосредственно после психических травм, к которым относятся аффекты страха и гнева, чувство обиды и оскорбления, и другие виды отрицательно окрашенных эмоциональных переживаний. Для детского возраста травмирующими моментами могут быть помещение ребенка в детский сад или интернат, изменение привычного образа жизни, уход отца из семьи, смерть близких, все, что вызывает перенапряжение функциональных систем.

Переживание является одной из непременных и постоянных сторон психической деятельности человека. Следовательно, когда речь идет о патогенной роли тех или иных эмоций, необходимо всегда учитывать сложившуюся ситуацию, реакцией на которую эти эмоции являются, а также общее состояние человека, предшествовавшее психотравме, т. е. преморбидное («морбус» – болезнь) состояния человека.

Для понимания механизмов реактивного состояния необходимо учитывать некоторые разделы из учения И.П. Павлова о типах высшей нервной деятельности. И.П. Павлов и А.А. Ухтомский указывали, что на человека постоянно падает большое количество раздражителей различной силы из внутренних органов и внешней среды, обуславливающих психическое напряжение, мобилизацию всех аппаратов психической деятельности в состоянии боевой готовности, т. е. к наиболее оптимальному уровню работоспособности. Таковы условия восприятия раздражителей в нормальных условиях.

Для возникновения реактивного состояния необходимо два условия:

• ослабление деятельности коры головного мозга, происходящие под влиянием различных заболеваний: инфекции, интоксикации, травмы черепа, недосыпания, физического истощения, возрастного фактора;

• сверхсильный раздражитель для данного человека.

В этих условиях, раздражитель, дошедший до коры головного мозга, не задерживается в одной точке, а растекается по коре. Возникает разлитое возбуждение, которое не может быть сдержано ослабленным тормозным процессом, происходит сшибка нервных процессов. Возбуждение охватывает всю кору и достигает подкорки, концентрируясь там. На месте возбуждения в коре формируется разлитое охранительное торможение. В зависимости от силы раздражителя и типа нервной деятельности развиваются различные психогении: реактивные психозы и неврозы.

Однако, как отмечает Г.Е. Сухарева, деление реактивных состояний на психозы и неврозы очень условно, так как граница между ними нередко стертая, не резко выраженная. Наблюдаются случаи, когда заболевание начинается с невротических реакций и переходит в психотические. Отсюда и возникновение такого обобщенного термина, как «психоневроз» (С.С. Ляпидевский), для обозначения подобных состояний, патофизиологический механизм которых также является общим (перенапряжение нейродинамических процессов в мозге, нарушение взаимодействия между основными процессами возбуждения и торможения).

1. Реактивные психозы

Реактивные состояния в детском и подростковом возрасте. Реактивные состояния могут наблюдаться как в детском, так и подростковом возрасте. Ряд авторов (Ю.С. Шевченко, Г.И. Бобылева, Е.И. Морозова, 1989) наблюдали реактивные состояния у детей в возрасте от 1 года до 5 лет, посещавших специализированные круглосуточные ясли для детей с пограничной нервно‑психической патологией. Отрыв от привычной домашней обстановки и родителей был для детей сверхсильным раздражителем, на который они давали тяжелую реакцию в виде реактивной депрессии, протекавшей длительное время.

Реактивная депрессия развивалась в связи с затрудненной адаптацией к детскому учреждению, которое дети продолжали посещать весь период динамического изучения. Дети не были подготовлены к длительному отрыву от семьи. Авторы условно выделили пять этапов динамики затяжной реактивной депрессии у детей раннего возраста.

Первый этап – этап острых аффективно‑шоковых реакций характеризовался сопротивлением ребенка пребыванию в новых условиях в отрыве от родителей. Это состояние проявлялось в форме психомоторного возбуждения с выраженным вегетативным компонентом (покраснением лица, учащенным сердцебиением, повышением температуры тела), бурной реакцией протеста, криком, слезами. Дети долго не могли успокоиться, звали мать, стояли у окна или у двери, отказывались от еды, прогулок, дневного сна, не выполняли инструкции воспитателя. В процессе наблюдений выявлялся отказ от речевого общения, контакта с другими детьми. При появлении родителей дети давали агрессивную реакцию: били и ругали родителей, не слушали их.

Второй этап – этап подострой реактивной депрессии характеризовался подчиняемостью ребенка, подавленностью новыми условиями жизни. Ведущими психопатологическими симптомами являлись тоскливо‑апатический аффект и регрессивное поведение (возвращение к поведенческим реакциям более раннего возраста). Обращало на себя внимание грустное или отрешенное выражение лица, заторможенность и бедность движений, пассивность и безучастность при выполнении заданий, отказ от игровой деятельности и экспрессивных проявлений недовольства свидетельствовало о наличии тяжелого депрессивного состояния. К соматовегетативным проявлениям психогенной депрессии относились снижение реакции на дискомфорт, голод, мокрую одежду, дневной энурез, падение веса и снижение аппетита, ослабление сопротивления вирусным инфекциям и другим соматогенным вредностям.

Третий этап – этап затяжного полиморфного депрессивно‑невротического состояния характеризовался невротическими и поведенческими расстройствами. Протяженность этого этапа от нескольких месяцев до 1 года и более. На этом этапе депрессивные симптомы сглаживались: общая подавленность сменялась адекватной эмоциональной заинтересованностью музыкальными занятиями, во время индивидуальной игры со взрослыми. Свободная игра осуществлялась в одиночестве и, как правило, нестойкая, кратковременная. В то же время любое изменение окружающей обстановки, повышение тона при обращении к ребенку вызывало у него тревожно‑паническую реакцию: дети уходили в сторону, садились на стул и долго раскачивались, тряся ногами или руками, перебирая пальцами.

Невротические реакции нарастали и характеризовались полиморфизмом. Обращал на себя внимание феномен тождества, придающий поведению ребенка ритуальный характер. Дети стремились сохранить неизменность маршрута из дома в ясли, не хотели расстаться с любимой игрушкой.

К патологически привычным действиям и системным нарушениям (энурез, энкопрез, мутизм) присоединялись страхи темноты, одиночества, машин, сказочных персонажей. Полиморфизм клинических проявлений этого этапа расширялся за счет присоединения тормозных черт характера, выражавшихся в нарастании боязливости, тревожности, ранимости, пассивной подчиняемости и задержки психоречевого развития.

Четвертый этап – этап обратного развития болезни, компенсация состояния. Клинически характеризовался постепенным (в течение многих месяцев, иногда до окончания ясельного периода) процессом выхода из болезненного состояния, что выражалось в ослаблении аффективных и невротических расстройств и выравнивания темпа психического развития.

Пониженный уровень настроения постепенно сменялся более адекватным окружающей обстановке: дети активно начинали играть с игрушками, смеялись, появлялась избирательная привязанность к детям и взрослым, поведение становилось более адекватным. Несмотря на улучшение общего состояния у детей сохранялись невротические элементы: тревожность, тормозимость, соматовегетативные симптомы.

Пятый этап – этап постреактивного состояния, характеризующий исход психогении. Наблюдение за детьми в течение длительного времени после окончания реактивного периода показало два варианта исхода:

• выздоровление с остаточными симптомами;

• постреактивное формирование личности.

Для первого варианта характерно достаточно полное завершение периода реактивного состояния. Сохранившиеся некоторые невротические и соматовегетативные нарушения обусловлены основным неврологическим расстройством (речевые и моторные), по поводу которого ребенок находился в специализированных яслях.

Для второго варианта характерно сохранение невротических расстройств: страхи, ритуалы, патологически привычные действия, остаточные проявления мутизма, склонность к застыванию в эмоциональных ситуациях, нарушение сна, аппетита, вегетативная лабильность. Но даже при отсутствии указанных нарушений такие черты характера, как тормозимость, робость, боязливость, тревожность, стеснительность, обидчивость, плаксивость, в значительной степени затрудняли социальную адаптацию, что проявлялось при переходе в дошкольное или школьное учреждение. Невротические реакции отражали психомоторный уровень нервно‑психического реагирования (тики, элективный мутизм, навязчивые движения). Эти наблюдения указывали на постреактивное формирование личности.

Приведенные данные показали, что дети с различной органической неврологической симптоматикой по‑разному реагируют на помещение в специализированные учреждения, нуждаются в постоянном наблюдении, внимании, подготовленности к пребыванию в закрытом учреждении. Подобные реакции могут наблюдаться у различных детей младшего и среднего возраста при направлении в интернат или больницу. В этих случаях большая роль в помощи детям принадлежит воспитателю и педагогу‑дефектологу.

Реактивные состояния в условиях чрезвычайных ситуаций. Военные конфликты, террористические акты, катастрофы, стихийные бедствия – чрезвычайные ситуации, влияющие на психику взрослых и детей, вовлеченных в них. Острые реактивные состояния по срокам возникновения и течения подразделяются на несколько групп:

• острые аффективные реакции, возникающие сразу после психотравмы со сроком течения 1–2 часа; помощь пострадавшим оказывается на месте, и больные не госпитализируются;

• кратковременные острые реактивные состояния, возникающие сразу после психотравмы, со сроком течения от нескольких часов до 5–7 суток; больные могут быть помещены в больницы общесоматического профиля, где они должны получить психотерапевтическую и медицинскую помощь;

• острые реактивные состояния средней тяжести со сроками течения до 15–20 суток (пострадавших направляют в дневные стационары психоневрологической или психиатрической больницы);

• психотические и затяжные формы реактивных состояний со сроками течения свыше 2–3 недель (нуждаются в специализированной медицинской помощи и лечения в психиатрической клинике).

Дети дают более затяжные формы реактивных состояний и с большим трудом выходят из них. Требуется длительная психотерапевтическая и психологическая работа специалистов, чтобы вывести детей из реактивных состояний.

Реактивные психозы у взрослых. Тяжелые психотравмы (смерть близких, пожар, землетрясение и т. д.) могут приводить к психогенным (реактивным) психозам. Чаще они развиваются у людей, ослабленных инфекционными или соматическими заболеваниями, у психопатов или акцентуированных личностей, после перенесенной черепно‑мозговой травмы или длительной бессонницы. Реактивные психозы можно разделить на три группы: острые, подострые и затяжные.

Острые психогенные психозы (аффективно‑шоковые реакции). В опасных для жизни обстоятельствах у человека может внезапно развиться сумеречное расстройство сознания с двигательным ступором («реакция мнимой смерти») либо с хаотичной, неупорядоченной и неадекватной деятельной активностью («реакция двигательной бури»). Такие состояния обычно продолжаются от нескольких минут до нескольких часов.

Подострые психогенные психозы (реактивно‑истерические). В различных психотравмирующих ситуациях, особенно при затяжном, томительном ожидании (например, вынесение приговора суда), на фоне сумеречного состояния сознания у больного могут появиться следующие психопатологические расстройства:

• острая речевая спутанность – бессвязность речи и мышления больного с невозможностью установления с ним продуктивного контакта;

• пуэрилизм – детское поведение, когда речь, мимика, поступки больного напоминают утрированные формы поведения ребенка раннего возраста;

• синдром псевдодеменции – больной внезапно начинает вести себя как слабоумный человек, давая неправильные ответы на простейшие вопросы;

• синдром архаической психики – больной ведет себя как дикое животное: речью не пользуется, бегает на четвереньках, лает, воет, кусает окружающих, хватает ртом пищу с пола и т. д. Продолжительность таких психотических состояний от нескольких дней до 2–3 недель.

Затяжные психогенные психозы продолжаются 2–3 месяца и более. Они бывают двух видов: реактивная депрессия и реактивный параноид.

Реактивная депрессия значительно глубже невротической депрессии. Больные перестают заботиться о себе, не следят за своим внешним видом, не выходят на улицу, не едят, не адекватно обвиняют себя и других в происшедшем несчастном случае и не считают себя больными. Они пытаются реализовать свои суицидальные замыслы, считая положение безнадежным. Соматовегетативные компоненты депрессии выражены резко.

Реактивный параноид. У больных формируются бредовые идеи, своей фабулой связанные с психотравмирующими обстоятельствами. Иногда искаженная бредовая логика звучит настолько убедительно для родственников, что они тоже начинают разделять и поддерживать ложные умозаключения больного (так называемые индуцированные психозы). В силу бредовых идей такие люди опасны для себя и для других, поэтому нуждаются в госпитализации.

В случаях реактивного психоза у взрослых наблюдаются расстройства психической деятельности, характеризующиеся галлюцинациями и бредом. В специальной литературе приводится выписка из истории болезни одной женщины, которая приехала после длительного перерыва в больницу проведать своего ребенка и узнала, что ребенок умер и похоронен. О родителях в больнице не было достаточно сведений. Получив известие о смерти ребенка, у матери развилось острое реактивное психотическое состояние, она все время говорила, что «ребенка закопали живым так, как она слышит его голос из земли, ребенок ее зовет». Мать требовала эксгумации и не могла успокоиться. Наличие в этом случае галлюцинаций и бредовых высказываний дает основание предполагать реактивный психоз. Таким образом, реактивный психоз является следствием психогенной травмы и проявляется бредом и галлюцинациями.

Психогенные психозы обычно носят обратимый характер и заканчиваются выздоровлением. Однако, когда ситуация складывается неблагоприятно и в течение длительного времени возникают дополнительные психотравмы сходного сюжета, то, несмотря на прекращение психоза, у больных формируется патологическое развитие личности (особенно часто – паранойяльное развитие).