1.2. Сочетанная травма позвоночника и спинного мозга

Рис. 1. Три колонны позвоноч ника (Denis, 1983): 1 — передняя; 2 — средняя; 3 — задняя

Среди существующих классификаций травм позвоночника наи­более функциональной представляется классификация F. Denis (1983), основанная на разработанной автором теории «трех колонн». Передняя колонна позвоночника состоит из передней продольной связки, передних отделов тел позвонков и межпозвонковых дисков; средняя — из прилежащих к позвоночному каналу задних половин тел позвонков, межпозвонковых дисков и задней продольной связки; заднюю колонну образуют дуги, поперечные, суставные и остистые отростки, а также мышечно-связочно-капсулярный аппарат позвоночника (рис.1)

Клинические проявления и тяжесть повреждения позвоночника по Denis определяются: 1) механизмом повреждения; 2) зоной повреждения (поврежденной колонной позвоночника); 3) стабильностью поврежденного сегмента (стабильные и нестабильные переломы позвоночника).

Понятие нестабильности включает механический и неврологический компоненты. Механическая нестабильность характеризуется патологической подвижностью позвоночника (или угрозой ее появления), возникшей на уровне пораженного сегмента непосредственно в момент травмы, либо прогрессированием деформации позвоночника в отдаленные периоды после травмы (динамическая или отсроченная нестабильность). Неврологическая нестабильность — это повреждение или возможность повреждения спинного мозга и его корешков костными фрагментами поврежденных позвонков непосредственно во время травмы либо при ее неадекватном лечении.

Согласно классификации Denis, условно выделяют «малые» и «большие» переломы позвонков. «Малые» переломы включают изолированные повреждения задней позвоночной колонны — переломы суставных и поперечных отростков, остистого отростка, межсуставной части дуги. «Малые» переломы механически и неврологически стабильны, за исключением «вдавленных в канал» переломов дуг (неврологическая нестабильность). К «большим» относят повреждения тел позвонков и межпозвонковых дисков, составляющих переднюю и среднюю колонны и их сочетания с повреждением элементов задней колонны.

По характеру костных повреждений, оцениваемых рентгенологически, методами компьютерной и магнитно-резонансной томографии, выделено четыре варианта повреждений, каждый из которых объединяет несколь­ко типов повреждений. Характеристика основных вариантов повреждений приведена в табл 1. (Ульрих Э.В., Мушкин А.Ю., 2002).

 

Таблица 1. Варианты «больших» повреждений позвонков (по классификации Denis, 1983)

Тип повреждения	Механизм повреждения	Зона повреждения	Стабильность/ нестабильность
			механическая	неврологическая
Компрессионные переломы тел позвонков	Переднее и/или боковое сгиба­ние	Передняя колонна позвоночника	Всегда стабильны	Всегда стабильны
Взрывные переломы	Удар вдоль вертикальной оси позвоночника	Средняя колонна, возможно сочетание с повреждением передней колонны	Условно стабильны, возможна отсроченная нестабильность	Всегда нестабильны
Повреждения по типу «ремней безопасности» (Seat-belt)	Резкое сгибание с осевой тягой верхнего и нижнего фрагментов при фиксированном «центральном» отделе	Всегда повреждаются элементы задней и средней колонн, возможно повреждение передней колонны	Всегда нестабильны	Вертебро­спинальный конфликт отсутствует, но возможны восходящие миелопатии
Переломо-вывихи позвонков	Комбинированное действие сил компресия, растяжение, ротация и сгибание	Все три колонны	Нестабильны	Нестабильны

 

Оценку характера повреждения и выбор тактики лечения осуществляют вертебролог либо нейрохирург. Как видно из таблицы, компрессионные переломы механически и неврологически стабильны и подлежат консервативному лечению, в том числе с использованием современных ортезов. Оперативная тактика используется крайне редко, только при выраженной компрессии.

Наиболее часто неврологические осложнения сопровождают взрывные переломы, при взрывных переломах грудных позвонков компрессионные миелопатии наблюдаются в 70% случаев, поясничных — в 20%. Отсутствие неврологической симптоматики в момент травмы не исключает возможности ее возникновения в более поздние сроки. В зависимости от наличия либо отсутствия неврологической симптоматики оперативная тактика включает переднюю декомпрессию и стабилизацию позвоночника либо только стабилизацию.

Переломовывихи позвонков являются наиболее неблагоприятным вариантом повреждений позвоночника, нестабильным и механически, и неврологически. Оперативное лечение предполагает декомпрессию СМ с его ревизией, реконструкцию и/или стабилизацию позвоночника. Использование современных погружных металлоконструкций для стабилизации позвоночника позволяет сократить пери­од иммобилизации и начинать реабилитационную терапию в ранние сроки. Двигательные режимы и двигательные ограничения послеоперационного периода определяет лечащий врач (хирург).