Коми филиал государственного общеобразовательного учреждения

высшего профессионального образования

«Кировская государственная медицинская академия федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» в г. Сыктывкаре

Кафедра хирургических болезней №2

Заведующий кафедрой: к.м.н., доцент А. В. Кузнецов

ЛЕКЦИЯ

«ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ»

(методическая разработка)

для студентов 5 курса лечебного факультета

ЦЕЛЬ: Способствовать формированию системы теоретических знаний по диагностике, лечению и профилактике тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА).

ВРЕМЯ ЛЕКЦИИ: 2 часа.

ОСНОВНЫЕ ВОПРОСЫ

(краткий план содержания лекции):

1. Определение ТЭЛА. Эпидемиологические данные. Факторы риска.

2. Механизм тромбообразования в венах.

3. Патогенез, классификация, клинические проявления и течение ТЭЛА.

4. Дифференциация ТЭЛА.

5. Рецидивирующая ТЭЛА. Профилактика рецидива.

6. Диагностика и лечение ТЭЛА.

7. Реабилитация больных перенесших ТЭЛА.

ЛЕКЦИЯ

«ТРОМБОЭМБОЛИЯ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ»

для студентов 5 курса лечебного факультета

Тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) – одно из наиболее распространенных и грозных осложнений многих заболеваний, послеоперационного и послеродового периодов, неблагоприятно влияющее на их течение и исход. ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием – венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

Эпидемиологические данные.

Практическая значимость проблемы тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) в настоящее время определяется явным нарастанием частоты легочных эмболий при самых разнообразных заболеваниях и значительным увеличением частоты послеоперационных и посттравматических эмболий, чаще возникающих при сложных хирургических вмешательствах; а так же тем обстоятельством, что ТЭЛА становится третьей по частоте причиной смерти в высокоразвитых странах, уступая только сердечно-сосудистым заболеваниям и злокачественными новообразованиям.

Актуальность проблемы ТЭЛА обусловлена не только тяжестью течения заболевания и высокой летальностью, но и трудностями своевременной диагностики этого осложнения из-за полиморфизма развивающихся клинических синдромов. ТЭЛА является одним из наиболее распространенных видов сердечно-сосудистой патологии после ИБС и инсульта. Так, в США ежегодно регистрируется около 600 случаев ТЭЛА, 1/3 больных с этим диагнозом умирают. При этом у 50% умерших это заболевание при жизни не диагностируется. Более 250 000 пациентов каждый год госпитализируются с тромбозом глубоких вен (ТГВ) или ТЭЛА, 5% из них умирают.

По данным клинико-патологоанатомических исследований в структуре заболеваний, осложнившихся развитием ТЭЛА, преобладали злокачественные новообразования (29,9%), сердечно-сосудистые (28,8%) и церебро-васкулярные (26,6%) заболевания.

ТЭЛА является причиной 5% летальных исходов после общехирургических и 23,7% - после ортопедических операций.

Легочные эмболии являются серьезной проблемой в акушерской практике: смертность от этого осложнения колеблется от 1,5 до 2,7 на 10 000 родов и в структуре материнской смертности составляет 2,8 - 9,2%.

Факторами риска возникновения ТЭЛА являются пожилой и старческий возраст, гиподинамия, иммо6илизация, хирургические операции, злокачественные новообразования, хроническая сердечная недостаточность, варикозное расширение вен ног, ТЭЛА в анамнезе, беременность и роды, травмы, использование оральных контрацептивов, гепарин-индуцированная тром6оцитопения, ожирение, некоторые заболевания (болезнь Крона, эритремия, нефротический синдром, системная красная волчанка, пароксизмальная ночная гемогло6инурия), наследственные факторы (гомоцистинурия, дефицит антитром6ина III, протеинов С и S, дисфи6риногенемия).

ТЭЛА непосредственно связана с развитием тромбоза глубоких вен (ТГВ) нижних конечностей и таза, поэтому в настоящее время эти два заболевания, как правило, объединяют под одним названием – венозная тромбоэмболия (ВТЭ).

Механизм протекания процесса тромбообразования в глубоких венах

Вспомним кратко процесс протекания тромбообразования в глубоких венах.

Патогенез тромбоза связан с тремя основными факторами (триада Вирхова) –

• повреждением сосудистой стенки,

• нарушением кровотока (стаз);

• изменением свертывающих свойств крови.

Начальным этапом тромбогенеза в большинстве случаев является нарушение целостности интимы сосуда. "Обнаженный" субэндотелиальный коллаген – мощный стимулятор адгезии тромбоцитов, из которых высвобождается ряд биологически активных веществ (АДФ, серотонин, фактор 3, тром6опластин и др.), что способствует их агрегации и запуску коагуляционного каскада с участием всех факторов свертывания крови. Конечным результатом этого процесса является образование тромбина, превращающего фи6риноген в фибрин. Это приводит к формированию фи6рин-тромбоцитарного тромба, который частично или полностью закрывает просвет сосуда. Вслед за этим происходит процесс разрушения венозного тромба (фибринолиз, организация тромботических масс), продолжающийся в течение 7 – 10 дней. Этот период является наиболее угрожающим в плане развития тромбоэм6олии.

При любой локализации тромбоза в системе нижней полой вены (НПВ) исходной точкой тромботического процесса являются вены, дренирующие мышцы голени. Распространение тромботического процесса с поверхностных и глубоких вен голеней на бедренную вену происходит через большую подкожную вену бедра, либо через коммуникационные вены. Такой тромб первоначально имеет меньший диаметр, чем просвет бедренной вены. Он не обтурирует вену и приобретает характер "флотирующего" тромба, длина которого может достигать 15 — 20 см. В этот период флотирующий тромб не дает клинической картины подвздошно-бедренного тромбоза, так как кровоток в этих венах сохранен. Однако в данной стадии процесса имеется высокая степень вероятности эмболии. При этом частота ТЭЛА составляет 12,5%, а летальность — до 5%.

При первичном тромботическом процессе в глубоких венах голеней и развитии восходящего тромбоза - наиболее опасен момент перехода тромбоза с глубоких вен голеней на подколенную вену, так как диаметр тромба меньше подколенной вены, что создает условия для ТЭЛА. "Флотирующие" тромбы в системе нижней полой вены являются основной причиной массивной ТЭЛА, причем наиболее часто такой тромб локализуется в илеокавальном сегменте (76,9%), реже — в подколенно-бедренном сегменте (23,1%).

Первичный тромботический процесс может локализоваться в общей, наружной или внутренней подвздошных венах; этому могут способствовать повреждение сосудистой стенки, спайки и перегородки в этих венах, нарушающие кровоток.