- •Глава 6.
- •Клиническая картина
- •Основные направления терапии
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
- •Объективное обследование и лабораторная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Основные направления терапии
- •Алгоритмы
- •Клиническая фармакология отдельных препаратов
- •Клиническая картина
- •Р ис. 6.4. Типичная иррадиация острой боли в животе при охз (вид спереди). Диагностика Опрос и осмотр
- •Дифференциальная диагностика
- •Основные направления терапии
- •Тошнота и рвота Определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
- •Основные направления терапии
- •Клиническая фармакология отдельных препаратов
- •Показания к госпитализации
- •Желтуха Определение
- •Этиология и патогенез
- •Острая диарея Определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Основные направления терапии
- •Клиническая фармакология отдельных препаратов
- •Часто встречающиеся ошибки терапии
- •Показания к госпитализации
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Основные направления терапии
- •Часто встречающиеся ошибки терапии
- •Показания к госпитализации
- •Разбор клинических случаев
- •Острый панкреатит Определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
- •Лабораторная диагностика
- •Дифференциальная диагностика
- •Основные направления терапии
- •Показания к госпитализации
- •Разбор клинических случаев
- •Прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки Определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Острая кишечная непроходимость Определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
- •Ущемленная грыжа Определение
- •Этиология и патогенез
- •Классификация
- •Клиническая картина
- •Возможные осложнения
- •Диагностика Опрос и осмотр
Дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика ОХЗ не является задачей СМП. Тем не менее для определения показаний и направления госпитализации пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе на догоспитальном этапе важно исключить наиболее распространенные ОХЗ (табл. 6.3).
Основные направления терапии
Основными задачами СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе являются:
1. Выявление пациентов с ОХЗ и их экстренная госпитализация.
2. Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.
3. Адекватное обезболивание, мониторинг и поддержание витальных функций у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.
Мониторинг и поддержание витальных функций у пациентов с острой болью в животе проводят в соответствии с общереанимационными принципами. Особого внимания на догоспитальном этапе требуют пациенты с панкреонекрозом, осложнившимся гипотонией и парезом кишечника. Этим пациентам надо как можно раньше начать инфузионную терапию (физиологический раствор, реополиглюкин, препараты соматостатина, ингибиторы протеолиза — контрикал и гордокс) с целью восполнения ОЦК, дезинтоксикации и патогенетического лечения, а также оксигенотерапию 35% смесью кислорода для коррекции дыхательной недостаточности.
Назначение наркотических анальгетиков пациентам с острой болью в животе на догоспитальном этапе нежелательно, поскольку они:
трансформируют клиническую картину при остром животе;
категорически противопоказаны при желчной колике и обструктивном панкреатите, которые не могут быть верифицированы на догоспитальном этапе.
В то же время пациентам с ОХЗ на противопоказано введение НПВП (парацетамола, метамизола, новигана, трамадола и ксефокама). При любом ОХЗ с развитием периодической коликообразной боли показано введение миотропных спазмолитиков (но-шпа, дротаверин, ревалгин).
Таблица 6.3. Дифференциальная диагностика ОХЗ при острой боли в животе
Симптом |
Прободение язвы желудка или двенадцатиперстной кишки |
Острый панкреатит |
Острый холецистит |
Разрыв аневризмы брюшной аорты |
Ишемия кишечника |
Возникновение боли |
Внезапное; боль резкая, очень сильная |
Постепенное |
Постепенное |
Внезапное, обморок |
Внезапное |
Локализация боли |
Эпигастральная область; боль быстро становится разлитой |
Эпигастральная область, правое и левое подреберье |
Правое подреберье, эпигастральная область |
Пупочная область |
Разлитая боль без четкой локализации |
Иррадиация боли |
Обычно нет |
В спину: боль в проекции органа или опоясывающая |
В спину, правое плечо и под правую лопатку |
В спину, паховую область |
Нет |
Рвота |
Нет или 1-2 раза |
Многократная, упорная |
1-2 раза |
Изредка |
1-2 раза |
Употребление алкоголя |
Влияет по-разному |
Болевому приступу обычно предшествует злоупотребление алкоголем |
Не влияет |
Не влияет |
Не влияет |
Приступы боли в прошлом |
Язвенная болезнь в анамнезе (у 50% пациентов) |
Частые; приступ похож на предыдущие |
Частые; приступ более сильный |
Нет |
Нет |
Непереносимость пищевых продуктов |
Острая пища, алкоголь |
Жирная пища (стеаторея) |
Жирная и жареная пища |
Нет |
Нет |
Шок |
Характерен для ранней стадии заболевания |
Характерен для поздней стадии заболевания |
Не характерен |
Характерен для ранней стадии заболевания |
Характерен для поздней стадии заболевания |
Симптом Щеткина—Блюмберга |
Появляется рано, с первых минут |
Появляется поздно, спустя несколько часов или суток |
Редко |
Иногда |
Интенсивность боли не соответствует выраженности симптома |
Болезненность при пальпации |
Разлитая |
В эпигастральной области либо разлитая |
В правом подреберье, эпигастральной области |
В пупочной области |
Разлитая |
Напряжение мышц передней брюшной стенки |
Доскообразный живот |
Умеренное |
Одностороннее напряжение прямой мышцы живота |
Редко |
Редко и только на поздней стадии заболевания |
Кишечные шумы |
Отсутствуют |
Ослаблены или отсутствуют |
В норме или ослаблены |
Ослаблены или отсутствуют |
Ослаблены или отсутствуют |
Болезненность в реберно-позвоночном углу |
Нет |
Легкая с двух сторон |
Нет или легкая справа |
Нет или легкая с двух сторон |
Нет |
Поза больного |
На спине, больной неподвижен |
Поза эмбриона, позывы на рвоту |
На спине, больной внешне спокоен |
На спине, больной беспокоен |
На спине, больной корчится, извивается |
Показания к госпитализации
Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза.