Клиническая картина

При ОХЗ наиболее типичным является развитие острой боли при перфорации по­лого органа живота с последующим развитием перитонита (прободная пептическая язва, деструктив­ный холецистит или аппендицит, перфорация кишечника при ущем­ленной грыже или кишечной непроходимости, разрыв маточных труб, панкреонекроз). В момент деструкции органа у пациента внезапно появляется сильная и в течение нескольких минут нарастающая до максимальной боль в животе, которая является отражением острого раздражения брюшины содержимым полого органа и приводит к развитию синдрома «острого живота». Под этим термином понимают продолжительную и неострую, постоянного характера боль, резко усиливающуюся при малейшем физическом усилии, сотрясении живота и даже кровати. Наиболее сильной является боль при перфорации язвы на фоне пептической язвенной болезни и панкреонекрозе. На фоне перфорации у больного может развиться гипотония и коллапс вследствие болевого шока и массивного быстрого всасывания токсинов в кровь.

При обширном панкреонекрозе развиваются:

• ателектаз нижних отделов одного или обоих легких, приводящий к развитию острой дыхательной недостаточности (острый респираторный дистресс-синдром взрослых);

• острый парез повздошной кишки, приводящий к появлению симптомокомплекса острой тонкокишечной непроходимости.

При ОХЗ вследствие обструкции полого ор­гана развивается сильная приступообразная или схваткообразная боль — колика. Приступы боли могут чередо­ваться со светлыми промежутками различной длительности, сопровождаться сильным чувством стра­ха и возбуждением больного. Боль при колике до развития деструкции и перитонита не зависит от положения больного и часто облегчается при движении.

Острая боль в животе может иметь различную локализацию и иррадиировать (рис. 6.4).

Р ис. 6.4. Типичная иррадиация острой боли в животе при охз (вид спереди). Диагностика Опрос и осмотр

У пациента необходимо выяснить:

• возраст и пол (например, инвагинация кишечника обычно бывает у детей до 2 лет; аппенди­цит — у больных не старше 50 лет, а острый холецистит — у молодых женщин);

• гинекологический анамнез у женщины репродуктивного возраста (болезненные менструации часто свидетельствуют об эндометриозе, возникновение острой боли в середине менструального цикла позволяет предположить разрыв фолликула), наличие беременности;

• повторность приступа (напри­мер, при желчнокаменной болезни и хроническом панкреатите болевые приступы повторяются, при частых госпитализациях по поводу однотипных болей без видимой причины следует заподоз­рить симуляцию);

• какие операции и заболевания больной перенес в прошлом;

• характер и особенности острой боли в животе.

Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6.5).

Для выявления ОХЗ органов брюшной по­лости важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии:

• НПВП не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и ксефокама, препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно;

• противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пище­вода, но бесполезны при перитоните и коликах;

• метамизол натрия и НПВП (спазган, баралгин, ксефокам) эффективны при желчной и почеч­ной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях;

• миотропные спазмолитики (но-шпа, дротаверин, дюспаталин) эффективны при желчной, почеч­ной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните острой остеогенной и злокачественной боли;

• нитроглицерин эффективен только при желчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

Осмотр

1. При общем осмотре больного с ОХЗ важны:

• оценка общего состояния;

• вне­шний вид;

• поза, которую больной принимает для ослабления болезнен­ных ощущений:

  • поза эмбриона при панкреатите;

  • правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах при ретроцекальном ап­пендиците и кишечной колике;

  • больной старается лежать совершенно неподвижно при разлитом перитони­те.

2. При осмотре живота важны:

• старые послеоперационные рубцы и грыжи при кишечной непроходимости;

• форма живота: асцит, локальное выпячива­ние живота при новообразованиях, варикозное расширение вен пищевода при алкогольной болезни.

3. При аускультации живота необходимо:

• оценить кишечные шумы:

— ослаблены или отсутствуют при перитоните и паралитичес­кой кишечной непроходимости;

— нормальные при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.;

— усиленные, звонкие в дебюте механической кишечной ненепроходимости;

• сосудистые шумы при аневризме или стенозе брюшной аорты и ее ветвей.

4. При перкуссии живота имеют диагностическое значение:

• усиление боли даже при слабом сотрясении живота при разлитом перитоните;

• перкуторный звук:

— тупой при новообразованиях и асците;

— тимпанический при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишеч­нике;

• увеличение перкуторных размеров печени при алкогольной болезни и сердечной недостаточности;

• уменьшение размеров печени при асците.

5. При пальпации живота необходимо выявить:

• напряжение мышц передней брюшной стенки:

— локальное напряжение при местном перитоните;

— доскообразный живот при разлитом перитоните;

• зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации;

• объемные образования в брюшной полости;

• размер селезенки и почек.

6. Выявление специфических симптомов ОХЗ:

• симптом Мерфи: сильная болезнен­ность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подребе­рья при остром холецис­тите;

• симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной об­ласти при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздош­ной области при аппендици­те;

• симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице при ретроцекальном аппендиците, паранефри­те, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; пара­нефрите, прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки;

• симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с со­гнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите.

• симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга, при повреждении селезенки.