Глава 6.

Синдромы и неотложные состояния при острых хирургических заболеваниях

Травматический шок

Определение

Травматический шок (ТШ) — острый патоло­гический процесс, возникающий в организме после травмы.

Этиология и патогенез

Причины возникновения ТШ — открытое/закрытое механическое повреждение или длительное сдавление конечностей, грудной клетки, живота, черепа.

К развитию ТШ непосредственно приводит каскад гемодинамических реак­ций, неизбежно следующих одна за другой при ухудшении состо­яния больного (рис. 6.1).

Классификация

Различают ТШ:

• первичный (развивается в момент или непосредственно после травмы);

• вторичный (развивается отсроченно, часто через несколько часов после травмы).

Тяжесть ТШ определяют в зависимости от гемодинамических расстройств (табл. 6.1), величины кровопотери и повреждений внутренних органов.

Таблица 6.1. Степени тяжести ТШ

Степень тяжести	Систолическое АД, мм рт. ст.	Наполнение пульса	Пульс в минуту	Состояние
I	100-90	Удовлетворительное	90-100	Удовлетвори­тельное
II	90-70	Слабое	110-130	Средней тяжести
III	70-60	Очень слабое (нитевидный пульс)	120-160	Тяжелое
IV	Не определяется	Не определяется	Не определяется	Крайне тяжелое (агональное)

Клиническая картина

В развитии ТШ выделяют две фазы:

• эректильную, наступающую непосредственно после травмы: пострадавший возбужден и некритичен к происходящему и своему состоянию. Эта фаза кратковременна и к моменту оказа­ния помощи может смениться торпидной или прекратиться;

• торпидную, развивающуюся и в отдаленном пери­оде острой травмы: пострадавший заторможен, АД снижено, мягкий частый пульс, холодный липкий пот, бледные кожные покровы, выражение испуга на лице.

Основные направления терапии

1. Купирование боли: наркотические анальгетики, например 1 мл 2% р-ра промедола подкож­но или в/м.

2. Создание покоя травмиро­ванному участку.

3. Наложить асептическую повязку на рану.

4. Транспортная иммобилизация.

При ТШ II-IV степени объем циркулирующей крови стабили­зируют введением 400-1200 мл полиглюкина, реополиглюкина, рефортана или желатиноля. Эти препараты в силу своих коллоидно-осмотических свойств уве­личивают онкотическое давление плазмы, повышают АД и цент­ральное венозное давление. При необходимости дополнительно вводят 500 мл р-ра Рингера или 5% р-ра глюкозы в/в.

При ТШ III-IV степени одномоментно вводят 60-90 мг преднизолона или 125-250 мг гидрокортизона в/в.

Показания к госпитализации

Госпитализация показана во всех случаях ТШ.

Кровотечения

Определение

Кровотечение — выхождение крови из кровеносного русла.

Этиология и патогенез

Чаще всего кровотечение обусловлено:

• механической травмой или ранением;

• патологическим процессом с образованием дефекта сосудис­той стенки (аррозионное кровотечение при воспалении или перфорации полого органа, распадающейся опухоли, маточ­ное кровотечение);

• нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, ин­токсикация).

При кровотечениях из верхних отделов ЖКТ или гастродуоденальных кровотечениях источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке либо в двенадцатиперстной кишке проксимальнее связки Трейтца.

Причины кровотечений из верхнего отдела ЖКТ у взрослых:

• острая или хроническая язва двенадцатиперстной кишки;

• острая или хроническая язва желудка;

• острые эрозивно-язвенные поражения слизистой оболочки (стрессовые, лекарственные, азотемические и др.);

• варикозно расширенные вены пищевода при хронической портальной гипертензии и остром тромбозе печеночных вен;

• разрыв слизистой оболочки желудочно-пищеводного перехода (синдром Мэллори—Вейса);

• эрозивно-язвенный эзофагит;

• опухоли пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки;

• ангиома (пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки);

Редкие причины кровотечений из ЖКТ:

• врожденные или приобретенные артериовенозные мальформации (различные синдромы с аномальными кровеносными сосудами в слизистой или подслизистой оболочке, пороки сердца, хроническая почечная недостаточность, радиационные поражения, хронические заболевания печени, коллагенозы и др.);

• дивертикулы пищевода и двенадцатиперстной кишки;

• хронические воспалительные заболевания (в том числе туберкулез, сифилис, грибковые поражения);

• острые инфекционные процессы (в том числе острый геморрагический гастрит);

• ишемические поражения (сосудистые, гематологические, в том числе приводящие к тромбозу, тромбоэмболии);

• радиационные поражения (часто в связи с облучением после операции по поводу опухолей);

• инородные тела и травмы;

• аорто-пищеводные и желудочно-панкреатические свищи;

• острые повреждения слизистой оболочки (токсические, коррозионными веществами). При поражении слизистой оболочки коррозионными веществами возможно раннее (в остром периоде) и позднее, (через 1-2 нед, когда начинает отделяться некротический струп) кровотечение;

• кровотечения в ранние сроки после резекции желудка (от 6 ч до 5 сут);

• кровотечения из желчных путей (основной причиной являются опухоли печени с распадом или повреждением сосудов и опорожнением через желчные пути).

Кровотечения в брюшную (гемоперитонеум) и плевральную (гемоторакс) полости обычно вызывает закрытая травма с повреждением паренхиматозных органов: легких, печени, селезенки, поджелудочной железы или брыжейки кишечника.