Задача 8
Больной В., 21 года, поступил в клинику с жалобами на одышку при небольших физических нагрузках, кровохарканье.
В детстве – частые ангины, в 7-летнем возрасте после очередной ангины опухали и болели крупные суставы. Одышка беспокоит в течение последних 6 месяцев, постепенно усиливаясь, месяц назад впервые появилось кровохарканье.
При осмотре: умеренный цианоз губ, периферических отеков нет. Число дыхательных движений в покое – 24 в минуту, в нижних отделах легких – влажные незвучные мелкопузырчатые хрипы. Верхушечный толчок не виден и не пальпируется. В области верхушки определяется диастолическое дрожание. Границы относительной тупости сердца: правая – на 2 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1,5 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – второе межреберье. Pulsus differens, хуже определяется слева.
О каком клапанном поражении сердца можно думать? Обоснуйте.
Какова должна быть аускультативная картина сердца при данном пороке?
Какова причина Pulsus differens?
Какие симптомы свидетельствуют о наличии застойных явлений в малом круге кровообращения?
Задача 9
Больная А., 32 года, поступила с жалобами на отдышку при малейшей физической нагрузке, отеки голеней, стоп, тяжесть в правом подреберье, увеличение в объеме живота.
В детстве – частые ангины, в 12 лет диагностирован митральный порок сердца. С 16 лет беспокоит отдышка, с 28 лет – появились отеки ног к вечеру, тяжесть в правом подреберье. Неоднократно лечилась в стационаре. В течение последних 4-х месяцев отмечает усиление одышки, отеков, появление болей тупого характера в правом подреберье, увеличение в объеме живота.
При осмотре: состояние тяжелое. Положение ортопноэ. Акроцианоз, “facies mutrale”, набухание и пульсация вен шеи, отеки стоп, голеней. Число дыханий – 26 в мин. В нижних отделах легких выслушивается влажные мелкопузырчатые незвонкие хрипы. При аускультации сердца – на верхушке I тон громкий, “хлопающий”, выслушивается тон открытия митрального клапана с последующим диастолическим шумом, акцент II тона на легочной артерии, систолический шум у основания мечевидного отростка, усиливающийся на вдохе (симптом Риверо-Корвалло). Живот увеличен в объеме, определяются увеличенная печень, асцит.
Какие синдромы можно выделить?
Задача 10
В клинику поступила больная А., 16 лет, с жалобами на одышку, сердцебиение, фебрильную температуру, боли в крупных суставах, причем боли, исчезая в одних суставах, появляются в других. Заболела остро после перенесенной 2 недели назад ангины.
При осмотре: состояние средней тяжести. Кожные покровы повышенной влажности. На коже груди и живота – высыпания в виде бледно-розовых колец, безболезненные, не возвышающиеся над кожей. Правый коленный и левый плечевой суставы припухшие, кожные покровы над ними горячие и ощупь, гиперемированы, активные и пассивные движения в них резко ограничены. При перкуссии сердца – смещение границ относительной тупости сердца влево на 1,5 см кнаружи от lin. Mediaclavicularis sin. При аускультации сердца отмечается ослабление I тона и мягкий систолический шум на верхушке, число сердечных сокращений 110 в мин. Пульс ритмичный, слабого наполнения. АД – 100 и 60 мм рт.ст.
В анализах крови: лейкоциты – 15 х 109л, СОЭ – 42 мм/час, положительный С-реактивный белок, титры анти-О-стрептолизина более 500 ед (норма- менее 250 ед.) На ЭКГ – ритм синусовый, PQ-0,24 сек.
О поражении каких органов свидетельствует выявленные симптомы?
О каком заболевании можно думать на основании выделенных симптомов? Обоснуйте.
Чем можно объяснить появление мягкого систолического шума на верхушке?