Ответы на экзаменационные задачи в 23 больнице

№ 1 Больной В., 40 лет, шофер, более 10 лет отмечает по утрам небольшой кашель с легко отделяемой мокротой серого цвета. Последние 3 дня после охлаждения кашель усилился, количество отделяемой мокроты увеличилось, появилась слабость, потливость, повышение температуры до 37,5 ⁰. Курит 20 лет по 1-ой пачке в день. При осмотре: температура 37,2^0.. Кожные покровы влажные, над легкими перкуторный звук с коробочным оттенком, дыхание в верхних отделах жесткое, масса рассеянных хрипов над всей поверхностью легких. Число дыханий 20 в 1 минуту. Пульс 78 в 1 минуту, ритмичный. А/Д 130/75 мм рт столба . Другие органы без патологии. Анализ мокроты: слизисто- гнойная без запаха, лейкоциты 30-40 в поле в зрения, эритроцитов нет. Атипических клеток нет. Рентгенологически: легочные поля прозрачны, инфильтративных теней нет, корни легких тяжисты, расширены. Бронхоскопия: слизистая оболочка трахеи и видимых бронхов гиперемирована, отечна легко ранима.

1. О каком синдроме при заболеваниях легких идет речь?

2. Какое исследование необходимо провести больному для оценки и выявления дыхательной недостаточности?

3. Условия образования и клиническая оценка коробочного звука над легкими.

1. Хронический бронхит.

2. Исследование ФВД.

3. Коробочный перкуторный звук появляется при увеличенном воздухонаполнении легких (эмфиземе).

№ 2 Больной С., 25 лет, по профессии монтажник, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой, боли в грудной клетке, повышение температуры. Болен второй день. Заболел остро.

При осмотре: температура 39,4⁰. ЧД 30 в минуту. Цианоз губ. Справа имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании, голосовое дрожание над этой областью усилено. Перкуторный звук тупой справа, по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дрожание усилено. В области притупления дыхание бронхиальное, выслушиваются звонкие влажные мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1тон на верхушке, акцент 2 тона на легочной артерии ,частота сердечных сокращений 98 в минуту. АД 110 и 70 мм рт ст.

Рентгенологическое исследование: справа имеется гомогенное затемнение, охватывающее нижнюю долю легкого.

1. О каком легочном синдроме свидетельствуют условия задачи у данного больного?

2. Механизм крепитации.

3. Какой характерный цвет мокроты может наблюдаться у больных с данным легочным синдромом?

1. Долевой инфильтративный синдром.

2. Крепитация (crepitatio) – ощущение похрустывания или потрескивания, возникающее при аускультации легких. Место образования крепитации – альвеолы.Условия образования крепитации – разлипание на вдохе стенок алвеол, смоченных экссудатом.

3 Ржавый.

№ 3 Больная В., 49 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на кашель со слизисто-гнойной мокротой, боли в правой половине грудной клетки, повышение температуры до 37,6.⁰

Больна четвертый день. При осмотре: температура 37,3⁰. ЧД 20 в 1 минуту. Грудная клетка правильной формы, симметрична. Укорочение перкуторного звука справа ниже угла лопатки, между лопаточной и средней подмышечной линиями. Дыхание в области укорочения перкуторного звука жесткое, там же выслушиваются влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 92 в 1 мин, ритмичный. АД 110 и 80 мм рт ст.

Анализ мокроты: слизистая, вязкая. Лейкоциты 25-30 в поле зрения. При бактериологическом исследовании отмечен рост грамм положительного диплококка. Чувствительность микрофлоры к антибиотикам: к оксициклину - положительная, к тетрациклину, ципрофлоксацину, рулиду, канамицину -слабо положительная.

Рентгенологическое исследование: справа в области проекции нижней доли имеются участки затемнения разного размера, умеренной интенсивности.

1. С учетом условий задачи, какой легочный синдром имеется у пациентки?

2. Механизм образования влажных мелкопузырчатых звонких хрипов у больной.

3.Как объяснить наличие боли в правой половине грудной клетки у больной?

1. Очаговый инфильтративный синдром.

2. Скопление жидкой мокроты в бронхах или гноя в полости. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла. При выслушивании влажные хрипы напоминают звук лопающихся пузырьков. Влажные хрипы хорошо воспроизводятся (имитируются) продуванием воздуха через соломинку, опущенную в воду. Калибр влажных хрипов определяется диаметром бронхов, в которых они образуются. При скоплении мокроты в мелких бронхах влажные мелкопузырчатые хрипы.

3. Локализация очагового инфильтрата в непосредственной близости с плеврой.

ч

№ 4 Больная С., 25 лет, поступила в легочное отделение с жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с выделением «стекловидной» мокроты.

При осмотре: состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). Частота дыхания (ЧД) 32 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 96 в 1мин, ритмичный. АД 140 и 90 мм рт ст.

Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

В крови - увеличено количество эозинофилов.

1.Какой легочный синдром имеется у больной?

2.Дайте клиническую оценку выделения «стекловидной» мокроты.

3.Объясните образование коробочного звука у больной.

1.Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

2. «Стекловидная мокрота» имея вязкий характер закупоривает дыхательные пути и тем самым нарушает проходимость бронхов.

3.

№ 5 Больной К., 45 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на резкую боль в правом боку при дыхании, чихании и кашле, сухой кашель. Повышение температуры до 37,5⁰, потливость, общее недомогание. Болен второй день.

При осмотре: Температура 37,5⁰. ЧД 20 в 1 мин, из- за боли в правой половине грудной клетки больной старается дышать поверхностно. Состояние относительно удовлетворительное. Отмечается отставание при дыхании правой половины грудной клетки. При перкуссии - справа выявляется уменьшение подвижности легочного края, определяется перкуторный легочный звук. Дыхание над правой половиной грудной клетки ослаблено, там же выслушивается шум похожий на хруст снега.

При рентгенологическом исследовании - инфильтративных теней нет, имеется уменьшение подвижности плевры на стороне поражения..

1. 1. О каком заболевании идет речь?

2. 2. Механизм боли в правом боку у данного больного.

3. 3. Назовите шум, выслушиваемый у больного и его механизм возникновения.

1.Поражение париетального и висцерального листка плевры (сухой плеврит).

2. Касание париетального и висцерального листков плевры между собой.

3. Шум трения плевры (напоминает «хруст снега»).

№ 6 Больной А., 50 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на одышку, тяжесть в правом боку, повышение температуры тела до 38,8⁰, потливость, общую слабость. Со слов больного неделю назад отмечал резкую боль в правом боку при дыхании и кашле, повышение температуры тела до 37,5⁰. За медицинской помощью не обращался. Постепенно боль стала уменьшаться, но усилилась одышка.

При осмотре: Положение больного в постели вынужденное, больной лежит на правом боку. При осмотре больного отмечается выбухание правой половины грудной клетки. Там же отмечается сглаженность межреберных промежутков. Правая половина грудной клетки отстает в акте дыхания. Лопатка с правой стороны стоит выше. Голосовое дыхание справа ниже угла лопатки не проводится , там же при перкуссии отмечается абсолютный тупой звук, при аускультации - дыхание не выслушивается.

При рентгенографии органов грудной клетки - выявлена гомогенная тень с выпуклой верхней границей.

1. 1. Какой легочный синдром имеется у больного (на основании клинической картины и данных рентгенологического исследования)?

2. 2. Почему у больного уменьшились боли в правой половине грудной клетки, но в то же время усилилась одышка?

3. 3. Какие дополнительные исследования необходимо провести больному?

1. Синдром жидкости в плевральной полости.

2. При появлении жидкости в плевральной полости сообщение между листками прекращается и боль, которая была при сухом плеврите - исчезает.

3. Плевральная диагностическая пункция.

№ 7 Больной С., 75 лет, поступил в пульмонологическое отделение с жалобами на повышение температуры тела до 38.7 ⁰, ознобы, кашель с отделением слизисто-гнойной мокроты, одышку. В отделении была диагностирована правосторонняя верхнедолевая пневмония. После назначения антибиотиков отмечена незначительная положительная динамика: температура тела снизилась до 37.6⁰. На 6 день заболевания состояние вновь ухудшилось, температура тела увеличилась до 38,9. Озноб, одномоментное выделение большого количества мокроты (до стакана) зловонной мокроты. После отделения мокроты температура тела нормализовалась.

При осмотре: состояние средней тяжести. ЧД 22 в 1 минуту. При сравнительной перкуссии в правой подключичной области выявлен участок тимпанического звука, там же при аускультации - дыхание амфорическое.

При рентгенографии ( прямой снимок и правый боковой) выявляется просветление с уровнем жидкости и зоной перифокальной инфильтрации.

1. Какой легочный синдром имеется у больного?

2. Механизм возникновения тимпанического звука.

3. Условия для возникновения амфорического дыхания.

1.Синдром воздушной полости.

2. Тимпанический звук определяется при перкуссии любой полости, заполненной газом. Такие условия при перкуссии грудной клетки возникают при развитии пневмоторакса (воздуха в плевральной полости) или наличия большой гладкостенной, близкой к поверхности, полости в легком.

При оценке тимпанического перкуторного звука необходимо помнить, что слева, в области VII, VIII, IX межреберий (место проекции па грудную клетку газового пузыря желудка и селезеночного угла ободочной кишки) тимпанический звук может определяться в норме (так называемое пространство Траубе).

3. Бронхиальное дыхание нежного, дующего тембра оценивается как амфорическое. Его можно воспроизвести, дуя над узким горлышком бутылки.

№ 8 Больная С., 46 лет, поступила в пульмонологическое отделение с жалобами на затруднение дыхания (преимущественно выдоха), приступы удушья, которые возникают внезапно до появления кашля, начало приступа связывает с резкими запахами, приступ заканчивается кашлем с выделением «стекловидной» мокроты. Обострение связывает с цветением тополя.

При осмотре: Состояние тяжелое. Больная сидит, опираясь руками о спинку стула (с фиксированным плечевым поясом). ЧД 33 в 1 минуту. Выраженный цианоз лица, верхней половины туловища. На лбу капли пота, кожа тела влажная. При перкуссии нижние границы легких опущены. Экскурсия легочного края уменьшена. При проведении сравнительной перкуссии определяется коробочный легочный звук. Дыхание ослабленное выслушивается масса сухих рассеянных свистящих хрипов. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 124 в 1мин, ритмичный. АД 160 и 100 мм рт ст. Мокрота – при микроскопическом исследовании мокроты обнаружены эозинофилы, кристаллы Шарко - Лейдена, спирали Куршмана.

В крови - увеличено количество эозинофилов.

1. Какой легочный синдром имеется у больной?

2. Расскажите о механизме экспираторной одышки?

3. Объясните образование хрипов у данной больной?

1. Синдром нарушения бронхиальной проходимости.

2. Спазм бронхов и закупорка их стекловидной мокротой затрудняю выдох.

3. Сужение просвета бронхов, обусловленное бронхоспазмом, воспалительным или аллергическим отеком слизистой или сочетанием этих процессов. Скопление в просвете бронха густой, вязкой мокроты. Достаточная скорость воздушной струи во время дыхательного цикла.

№ 9 Больной А., 25 лет, по профессии камнещик, обратился к врачу с жалобами на кашель с мокротой , боли в грудной клетке, связанные с глубоким дыханием и кашлем , повышение температуры.

Болен третий день. Заболел остро. Заболевание связывает с охлаждением.

При осмотре: температура 39,9 . Герпес на губах. Число дыханий 28 в 1 минуту. Цианоз губ. Слева имеется отставание пораженной половины грудной клетки при дыхании. Тупой перкуторный звук слева ниже угла лопатки , по средней и задней подмышечной линии. Голосовое дыхание усилено. В области притупления дыхание жесткое , выслушиваются влажные звонкие мелкопузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ослаблен 1 тон на верхушке, акцент 2-го тона над легочной артерией. Частота сердечных сокращений 112 в минуту. Артериальное давление 105 и 65 мм рт.столба.

Анализ крови: эритроциты 4500000, лейкоциты 20000, эозинофилы 0, п/я 8%, сегментоядерные 72%, лимфоциты 13%, моноциты 7%. СОЭ 40 мм в час.

1. О каком легочном синдроме можно думать?

2. Какое дополнительное исследование необходимо сделать больному?

3. С чем связан болевой синдром у больного?

1. Долевой инфильтративный синдром.

2. Рентгенография органов грудной полости в двух проекция (прямой и левый боковой).

3. Вовлечением плевры (плевропневмония).

№ 10 Больной 50 лет обратился в поликлинику с жалобами на приступообразные давящие боли за грудиной отдающие в левую лопатку. Приступы возникают в течение 3-х месяцев 2-3 раза в месяц при ходьбе в гору или подъеме по лестнице на 3-й этаж, продолжаются от 3 до 10 мин. и проходят после остановки и приема нитроглицерина под язык.

При осмотре по органам патологии не найдено, на ЭКГ патологические изменения также не были выявлены.

1.Каков Ваш вероятный диагноз?

2.Какие признаки при проведении стресс теста ЭКГ подтвердят Ваш диагноз?

3.Какие изменения на стресс-ЭХОКГ подтвердят Ваш диагноз?

1. ИБС. Стабильная стенокардия напряжения II ФК.

2. Появление приступа стенокардии и ишемической депрессии ST.

3. Появление локальных зон гипокинезии миокарда.

№ 11 Больная 55 лет обратилась в поликлинику с жалобами на то, что за последние 2 недели у нее были 2 приступа сжимающих болей за грудиной, отдающих в левое плечо. Оба приступа возникли в предутренние часы, больная просыпалась от болей в груди. Боли продолжались в течение 20-25 мин. и прошли после повторного 3-х-крайного приема 1-й таблетки нитроглицерина под язык.

При осмотре патологии по органам не найдено, на ЭКГ патологические изменения не выявлены.

1. Какой Ваш вероятный диагноз?

2. Какие изменения ЭКГ зарегистрированные в момент приступа подтвердили бы Ваш диагноз?

3. Какой механизм перенесенных больной приступов?

1. ИБС. Спонтанная стенокардия.

2. Резкий подъем сегментов ST в нескольких отведениях ЭКГ.

3. Спазм крупной коронарной артерии.

№ 12 Больной 49 лет обратился в поликлинику с жалобой на эпизодически возникающее чувство замирания сердца.

При осмотре патологии по органам не выявлено, ЭКГ без патологических изменений.

Для уточнения характера ритма сердца было проведено суточное мониторирование ЭКГ. При этом в течение суток наблюдался синусовый ритм и выявлены 3 желудочковые экстрасистолы. Кроме этого были зарегистрированы 3 эпизода ишемической депрессии сегментов ST до 2-х мм, однако болей в груди больной не отмечено.

1. Коков Ваш вероятный диагноз?

2. Какие результаты стресс – тестов подтвердили бы Ваш диагноз?

3. Чем объясняют такие результаты стресс – тестов?

1. Бзболевая форма ИБС.

2. Появление явных признаков ишемии миокарда без приступа стенокардии.

3. Предполагается снижение порога болевой чувствительности миокарда.

№ 13 У больного 53 лет на фоне физической нагрузки появились резкие сжимающие боли за грудиной, отдающие в спину и в левое плечо и сопровождающиеся одышкой. Боли лишь несколько уменьшились в покое с повторными приемами нитроглицерина под язык и продолжались 2,5 часа, в связи с чем была вызвана скорая помощь.

При осмотре кожа бледная, число дыханий 26 в мин.. В легких ниже углов лопаток немного не звонких мелкопузырчатых влажных хрипов. Пульс 102 в мин., ритмичный. АД-120/80мм Нg тоны сердца глухие, шумов нет.

На ЭКГ QR-форма QRS и элевация ST в отведениях V2-4. Боли и одышка были купированы внутривенным введением 1мл 1% раствора морфина и больной доставлен в стационар.

В стационаре выявлено повышение содержания в сыворотке крови МВ фракции КФК в 2,5 раза и тропанина в 3,5 раза.

1. Ваш диагноз?

2. Чем обусловлена одышка у больного?

3. Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ?

1. ИБС. Острый инфаркт миокарда с Q (крупноочаговый инфаркт миокарда). 2. Острой левожелудочковой недостаточностью (сердечная астма).

3. Межжелудочковая перегородка, передняя стенка и верхушка левого желудочка.

№ 14 Больная 66 лет на даче перенесла приступ жгучих загрудинных болей, отдающих в левую лопатку. Боли не снимались приемом нитроглицерина под язык и продолжались 1,5 часа. На следующий день больная возвратилась в Москву и обратилась в поликлинику.

При осмотре изменений по органам не найдено, пульс 84 в мин., АД 140/80мм Hg. На ЭКГ ишемическая депрессия ST более 2 мм в отведениях V3-6. В сыворотке крови увеличение МВ фракции КФК в 2 раза.

1. Ваш диагноз?

2. Какие отделы миокарда поражены по данным ЭКГ?

3. Какие дальнейшие изменения ЭКГ подтвердят Ваш диагноз?

1. ИБС. Острый инфаркт миокарда без Q (мелкоочаговый инфаркт миокарда).

2. Передняя стенка, верхушка и боковая стенка левого желудочка.

3. Постепенное возвращение ST к изолинии и формирование коронарных Т.

№ 15 Больной В., 33 лет, поступил с жалобами на одышку при ходьбе и приступами удушья по ночам, повышение температуры, потливость. С 15 летнего возраста страдает ревматизмом. В 19 летнем возрасте впервые диагностирован порок сердца. В последующие годы – повторные атаки ревматизма. Неоднократно лечился в стационарах. Отеки, одышка в последние 5 лет. Постоянно принимает сердечные гликозиды, мочегонные…

Вопросы:

1. Опишите клапанный характер поражения сердца, с указанием соответствующих симптомов.

2. Чем объясняется изменение пульса и артериального давления (пульс скорый и большой, АД 140/15 мм. рт. ст.)?

3. О чем могут свидетельствовать: лихорадка с ознобами, петехиальные высыпания, изменения приведенных данных лабораторного исследования? Какие необходимы дополнительные исследования для уточнения диагноза?

1. У больного комбинированный митрально-аортальный порок сердца: сочетанный митральный (митральный стеноз, недостаточность митрального клапана); недостаточность аортального клапана. За митральную недостаточность говорит голосистолический шум на верхушке с иррадиацией в подмышечную область. За митральный стеноз указывает диастолический шум и диастолическое дрожание на верхушке. За аортальную недостаточность говорит ослабление II тона и диастолический шум на аорте, скорый высокий пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом.

2. Высокий скорый пульс, увеличение пульсового АД при низком диастолическом – является проявлением гемодинамических нарушений, характерно для аортальной недостаточности, обусловлено увеличенным сердечным выбросом и быстрым снижением давления в аорте в диастолу за счет аортальной регургитации.

3. Лихорадка с ознобами, геморрагические проявления (подкожные кровоизлияния, анемия, лейкоцитоз, ускорение СОЭ, изменения анализа мочи (признаки гломерулонефрита, измененные осадочные (тимоловая, сулемовая пробы, положительная формоловая проба, что свидетельствует о диспротеинемии, воспалительном синдроме – говорят о возможности присоединения вторичного (на фоне ревматического порока) инфекционного септического эндокардита. В данном случае речь вероятно идет о затяжном септическом эндокардите. Для уточнения диагноза ЭХО КГ выявление клапанных вегетаций на гемокультуру.

№ 16 Больной Н., 37 лет, доставлен в клинику в бессознательном состоянии. Во время ходьбы по улице упал и потерял сознание. Состояние больного тяжелое. Правосторонний гемипарез. Акроцианоз. Дыхание везикулярное. Перкуторно граница сердца увеличены вверх и вправо. Ритм сердца неправильный, 86 ударов в минуту. Дефицита пульса нет. На верхушке сердца выслушивается хлопающий I тон, интенсивность которого меняется при каждом сердечном сокращении. На верхушке сердца выслушивается трехчленный ритм. В этих же точках выслушивается диастолический шум. Акцент II тона над легочной артерии, здесь же выслушивается диастолический шум.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь? Указать симптомы характерные для данного порока сердца.

2. Чем обусловлен диастолический шум на легочной артерии? Как называется этот феномен и при каких ситуациях он возникает?

3. Какое осложнение возникло у данного больного с чем оно связано и каков его механизм?

1. Речь идет о стенозе левого атрио-вентрикулярного отверстия (митральный стеноз). О митральном стенозе свидетельствует хлопающий I тон, трехчленный ритм, диастолический шум на верхушке; на ФКГ усиление I тона «щелчок открытия митрального клапана и диастолический шум). Данные ЭКГ: правограмма,мерцательная аритмия – косвенным образом указывают на возможность митрального стеноза.

2. Диастолический шум на легочной артерии обусловлен относительной недостаточностью ее клапана на фоне растяжения клапанного кольца в связи со стойким выраженным повышением давления в легочной артерии. Данный феномен носит название: - шум Грехема-Стилла. Этот шум возникает во всех случаях высокой легочной артериальной гипертензии, в том числе при митральном стенозе.

3. У больного возникло ОНМК в связи с тромбоэмболией сосудов головного мозга. Причиной эмболий при митральном стеноза обычно являются тромбы, образующиеся в увеличенном левым предсердии. Возникновению тромбов способствует мерцательная аритмия, когда исчезает механическая систола предсердий и возникают условия для возникновения в них застоя крови.

№ 17 Больной М., 28 лет, поступил в кардиологическую клинику для уточнения характера ревматического поражения сердца. В анамнезе с 19 лет повторные атаки ревматизма. 7 лет тому назад впервые поставлен диагноз ревматического митрального порока сердца.

При осмотре: цианоз губ, одышка в покое, усиливающаяся при движении, в задне-нижних отделах легких незвонкие влажные хрипы. Сердце расширено вправо, влево и вверх. Ритм неправильный, мерцательная аритмия. На верхушке I тон ослаблен, выслушивается голосистолический шум, иррадиирующий в левую подмышечную область, мезодиастолический шум; на легочной артерии – акцент II тона. АД – 135/70 мм. рт. ст. На ЭКГ – признаки гипертрофии левого желудочка.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3. С чем связана аускультативная картина в легких?

1. Недостаточность митрального клапана в пользу последнего говорят ослабление I тона на верхушке и голосистолический шум, иррадиирующий в левую подмышечную область. Для подтверждения диагноза необходима допплерэхокардиорграфия.

2. Увеличение левого предсердия. Увеличение левого и правого желудочков (гарницы сердца соответственно расширены влево и вправо). У гипертрофии миокарда левого желудочка также свидетельствуют данные ЭКГ.

3. Наличие влажных незвонких мелко-пузырчатых хрипов, связанных с венозным застое в малом круге кровообращения как следствие развития левожелудочковой недостаточности.

№ 18 Больной Х., 43 лет болен в течение 25 лет, в анамнезе 20 дет назад отмечалось кровохарканье в последующие годы неоднократно госпитализировался с явлениями недостаточности кровообращения. 2 дня назад усилилась одышка, появились сердцебиение, отеки на нижних конечностях. Объективно: состояние средней тяжести. Положение ортпноэ. Акроцианоз, отечность стоп. Число дыханий 24 в минуту. В легких дыхание жесткое, в задне-нижних отделах с обеих сторон выслушиваются влажные не звонкие мелкопузырчатые хрипы. Область сердца не изменена, в области верхушки в положении больного на левом боку определяется диастолическое дрожание. В эпигастральной области …

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении идет речь? Указать симптомы, подтверждающие данное клапанное поражение и какие дополнительные исследования нужно провести?

2. Изменение со стороны каких камер сердца имеет место и в чем это выражается?

3. Имеются ли признаки застойной сердечной недостаточности и в чем они проявляются?

1. Речь идет о стенозе левого-атриовентрикулярного отверстия. В пользу этого говорят следующие симптомы: диастолическое дрожание на верхушке трехчленный ритм с усиленным I тоном (ритм «перепела»), диастолический (прото-мезодиастолический) шум на верхушке.

2. Имеет место: А) Увеличение левого предсердия (увеличение границ сердца вверх, митральная конфигурация сердца, подтверждение увеличения левого предсердия при ретгенологическом исследовании. Б) Увеличение и гипертрофия правого желудочка (пульсация в эпигастрии, усиливающаяся на вдохе и задержке дыхания, расширение границ сердца вправо; на ЭКГ правограмма, признаки гипертрофии правого желудочка).

3. Имеются признаки застойной сердечной недостаточности: ортопноэ, одышка. Застойные хрипы в легких указывают на наличие застоя по малому кругу кровообращения. Акроцианоз, отечность стоп и увеличение печени свидетельствует о явлениях застоя по большому кругу кровообращения.

№ 19 Больной Н., 28 лет, поступил в стационар с жалобами на ощущение дискомфорта и боли в области сенрдца (прекардиальная область, область верхушки сердца) колюще-ноющего характера, продолжительные не связанные с физической нагрузкой, ощущение пребоев в работе сердца, ощущение нехватки воздуха(«неудовлетворенность вдохом»), снижение работоспособности. Считает себя больным более 10 лет когда появились жадобы, сходные с вышеописанными. В анамнезе, со слов больного, при медосмотрах находили какие-то шумы в сердце, однако на госпитализации не настаивали, никакого обследования не проводилось.

Вопросы:

1. Имеется ли основание предполагать кардиальную патологию у данного пациента?

2. Как расценивать выявленную аускультативную симптоматику? Чем объяснить изменчивость аускультативных симптомов, имеет ли это диагностическое значение?

3. Какие дополнительные исследования могут иметь важное диагностическое значение.

1. Имеющаяся симптоматика дает основание для предположения кардиальной патологии. В данном случае имеет место пролапс митрального клапана.

2. Выявленные аускультативные симптомы – характерные для пролапса митрального клапана (среднесистолический «щелчок» (клик) и поздний систолический шум. Изменчивость аускультативных симптомов связана с влиянием различных проб на степень диастолического наполнения левого желудочка. (При уменьшении наполнения – отмечается усиление аускультативных изменений, и, наоборот, увеличение венозного возврата крови и увеличение наполнения желудочка способствует меньшей степени пролабирования и уменьшения аускультативных симптомов.

3. Эхокардиография (выявление пролапса митрального клапана и степень его пролабирования). Допплерэхокардиография (выявленные сопутствующей пролапсу митральной регургитации, степени ее выраженности).

№ 20 Больной Щ. 40 лет, поступил в клинику с жалобами на жгучие боли за грудиной и в области сердца при физической нагрузке, одышку при ходьбе и частые приступы удушья по ночам. В 14 летнем возрасте суставная атака ревматизма. Положение ортопное, кожные покровы бледные, выражена пульсация шейных сосудов. В легких в нижних отделах влажные незвонкие мелкопузырчатые хрипы с обеих сторон. Сердце увеличено влево (до передне-подмышечной линии) и вниз (VI межреберье). На аорте II тон ослаблен. Здесь же выслушиваются негрубый систолический шум с небольшим проведением вверх и диастолический шум, который хорошо выслушивается также и в точке Боткина-Эрба. Пульс быстрый, высокий. АД 160/40 мм. рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Печень на 2 см ниже реберной дуги. Небольшие отеки голеней. ЭКГ: левограмма, высокий R в V5, V6. ФКГ: амплитуда I тона сохранена, амплитуда II тона на аорте ослаблена систолический шум на аорте типа ромба. Протодиастолический шум на аорте и в точке Боткина-Эрба. Рентгеноскопия грудной клетки: сердце аортальной конфигурации.

Вопросы:

1. О каком клапанном поражении сердца идет речь, какие симптомы об этом свидетельствуют?

2. Чем объясняется изменение пульса и артериального давления?

3. Какой синдром является ведущим в настоящий момент в клинической картине заболевания?

1. Сочетанный аортальный порок сердца (недостаточность аортального клапана, стеноз устья аорты с преобладанием аортальной недостаточности).

2. Изменение пульса (высокий, быстрый) и артериального давления (систолическая АГ с низким диастолическим и увеличенным пульсовым АД) – связано с большой объемной скоростью нарастания сердечного выброса и быстрым спадением давления в аорте (увеличен ударный объем + быстрое падение давления в аорте в диастолу в результате аортальной регургитации).

3. Речь идет о застойной сердечной недостаточности, бивентрикулярной (лево – и правожелудочковой).

№ 21 Больная С 46 лет, доставлена в клинику с жалобами на приступы удушья по ночам, сопровождающиеся одышкой, с затрудненным вдохом, сухим непродуктивным кашлем. Эти симптомы уменьшаются в положении сидя. Кроме того отмечается головокружение при небольших физических напряжениях, ощущение сердцебиения.

В 20 летнем возрасте перенесла суставную атаку ревматизма в последующие годы состояние оставалось удовлетворительным. Работала бухгалтером. В последний год стали беспокоить боли сжимающего характера за грудиной с иррадиацией в левую руку, лопатку при физической нагрузке. При нагрузках, требующих быстрого усиленного физического напряжения – головокружения, эпизодически кратковременные обморочные состояния.

Объективно: состояние тяжелое, ортопное, бледность кожных покровов, цианоз губ. Отеков нет…..

Вопросы:

1. О каком пороке сердца идет речь и какой синдром в настоящий момент имеет место и какие клинико-физикальные данные на него указывают? Что может развиться при прогрессировании симптоматики?

2. Чем объяснить возникновение болей в области сердца, головокружение и обмороки при физической нагрузке?

3. Чем объяснить снижение пульсового артериального давления и малый, медленный пульс?

1. У больной стеноз устья аорты на фоне которого развилось левожелудочковая недостаточность о чем свидетельствует признаки застоя в малом круге кровообращения, приступы сердечной астмы. При прогрессированиии левожелудочковой недостаточности может развиться альвеолярный отек легких.

2. Приступы стенокардии и обмороки при физической нагрузке обусловлены сниженным сердечным выбросом на фоне аортального стеноза, и неспособности сердца увеличивать сердечный выброс адекватно возникшей необходимости.

3. Снижение пульсового АД и малый медленный пульс обусловлены снижением скорости нарастания сердечного выброса в результате стеноза устья аорты.