4.1.1. Лечение вторичного деформирующего остеоартроза и анкилоза височно-нижнечелюстного

СУСТАВА

Лечение ВДОА и анкилоза ВНЧС у детей и подростков строится на принципах диспансеризации и включает в себя комплекс лечебных мероприятий - оперативные вмешательства и длительное ортодонтическое пособие. Все эти мероприятия начинают проводить с момента выявления заболевания и продолжают до завершения роста и формирования зубочелюстной системы. Цель лечения этих заболеваний:

• восстановление движений в ВНЧС и нормализация функции жевания;

• перемещение и удержание нижней челюсти в центральном положении;

• нормализация функции внешнего дыхания;

• ортодонтическое исправление формы зубных рядов верхней и нижней челюстей, нормализация их взаимоотношения;

• предупреждение появления или развития вторичных деформаций других лицевых костей (верхней челюсти, скуловой кости);

• исправление контуров нижней трети лица. У больных с ВДОА или анкилозом ВНЧС с

возрастом начинают проявляться вторичные деформации других костей лица (верхней челюсти, скуловой кости), которые прогрессируют с продолжающимся отставанием роста нижней челюсти. Поэтому проведение хирургического лечения в раннем возрасте позволит значительно уменьшить, а в некоторых случаях полностью исключить многие анатомические и функциональные изменения зубочелюстной системы.

Основные принципы лечения ВДОА и анкилоза ВНЧС одинаковы и разработаны много лет назад 1938, 1958; Каспарова Н.Н, 1979, и др.]. Однако активное внедрение в медицинскую практику в последние годы новых технологий и материалов послужило поводом для пересмотра отдельных положений этих принципов.

Хирургическое лечение включает в себя серию оперативных вмешательств, направленных в первую очередь на устранение анатомических нарушений и восстановление функции ВНЧС.

Проводят остеотомию ветви нижней челюсти со скелетным вытяжением.

Ортодонтическое лечение детей, оперированных по поводу заболеваний ВНЧС, преследует цели: 1) обеспечить стойкую фиксацию нижней челюсти в правильном соотношении с верхней без ограничения движений челюсти; 2) выработать миостатический рефлекс жевательной и мимической мускулатуры при новом положении челюсти; 3) исправить дезокклюзию зубных рядов, образовавшуюся после перемещения нижней челюсти в новое положение; 4) устранить деформацию альвеолярных дуг нижней челюсти; 5) предотвратить развитие вторичных деформаций челюстей.

При правильно выполненной технике операции и благоприятном послеоперационном течении движения нижней челюсти восстанавливаются, контуры нижней трети лица улучшаются. Но с ростом ребенка, увеличением неопериро-ванной половины челюсти становится более заметной деформация, выражающаяся в уплощении фронтального отдела здоровой половины, нарастающем недоразвитии противоположной стороны, сглаженности и смещении подбородка. Со стороны полости рта наблюдается изменение окклюзионной плоскости за счет появления деформации верхней челюсти. К тому же нижняя челюсть у этих больных не имеет надежной дистальной опоры с оперированной стороны, что определяет показания к проведению следующего этапа хирургического лечения - костной пластики ветви нижней челюсти с созданием дистальной опоры на ранее оперированной стороне. Больному старше 13-14 лет одномоментно можно провести контурную пластику нижней челюсти. Если пациенту менее 13 лет, контурную пластику откладывают до более старшего возраста.

При выборе этого метода лечения больной как минимум дважды подвергается сложным оперативным вмешательствам: первичной операции - остеотомии ветви нижней челюсти с последующим скелетным вытяжением и повторной - пластике ветви нижней челюсти. В период между операциями пациенту постоянно проводят активное ортодонтическое лечение.

Этот метод лечения ранее применяли у больных в возрасте до 9-10 лет при одностороннем поражении сустава. Пациентам старше 9 лет с

односторонним и двусторонним поражением суставов показан другой вид операции - остеотомия ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС различными трансплантатами или эндопротезами. В настоящее время остеотомия с одномоментной костной пластикой проводится у детей любого возраста как при одностороннем, так и при двустороннем поражении ВНЧС.

В этих случаях, как и при первом варианте операции, вначале производят остеотомию ветвей нижней челюсти с удалением костных разрастаний и венечного отростка, челюсть перемещают в правильное положение, а образовавшийся дефект костной ткани в дистальном отделе ветви, мыщелкового отростка и суставной головки замещают предварительно сформированным костным трансплантатом или эн-допротезом.

В качестве пластического материала ранее широко применяли консервированные кортикальные аллотрансплантаты. Однако в последние годы в связи с распространением особо опасных вирусных инфекций (ВИЧ, гепатиты и др.) использование костных аллотрансплан-татов сместилось на второй план из-за опасения инфицирования реципиентов. Сегодня наметилась отчетливая тенденция к сокращению применения костных консервированных аллотрансплантатов и замена их аутотканями или эндопротезами из биоинертных материалов. Из костных аутотканей наиболее широко применяются трансплантаты, сформированные из гребешка подвздошной кости пациента или комбинированные костнохрящевые реберные аутотрансплантаты.

Эндопротезы, используемые в челюстно-лицевой хирургии, изготавливают из биоинертных металлов (чаще всего из титана), композитов на основе акрилатов, углеродсодержащих материалов. Титановые эндопротезы чаще всего применяют у больных старше 30 лет. В детском и подростковом возрасте возможно использование протезов из акриловых и углеродсодержа-щих композитов.

При этом виде операции в послеоперационном периоде больному проводят межчелюстную фиксацию, срок которой зависит от метода крепления трансплантата (эндопротеза) с воспринимающим костным ложем, и составляет 2-4 нед. После снятия фиксации больному назначают щадящую функциональную терапию, а через 3-4 мес ортодонтическое лечение. Контурную пластику подбородка при двустороннем

поражении проводят не ранее 14-16-летнего возраста.

Таким образом, при применении второго метода хирургического лечения больной подвергается сложной, тяжелой операции только 1 раз. После этой операции у детей через 3-4 года могут появиться признаки отставания линейных параметров нижней челюсти от нормы. Это отставание можно компенсировать с помощью компрессионно-дистракционных аппаратов.

Операция по наложению и снятию данных аппаратов не представляет особых технических сложностей.

Внедрение в практику челюстно-лицевой хирургии таких технологий, как компрессионно-дистракционный остеогенез, эндопротези-рование, позволило расширить возрастные показания к применению второго типа операций - остеотомии ветви нижней челюсти с одномоментной пластикой ВНЧС эндопротезом или аллотрансплантатом.

Применение этих методов лечения у детей до 9-10 лет позволяет исключить из плана лечения как минимум одну технически сложную и тяжелую для больного операцию. В дальнейшем, в периоде выздоровления и позже, практически все больные нуждаются в длительном ортодонтическом лечении и систематической функциональной терапии. Активное диспансерное наблюдение за такими детьми в послеоперационном периоде ведется до окончательной остановки физиологического роста

24

.Функциональные суставно-мышечные заболевания. Классификация. Клиника. Диагностика. Методы и принципы лечения. Исходы лечения. Функциональные дистензионные заболевания ВНЧС и их исходы в подростковом возрасте.

II.1. Юношеская дисфункция ВНЧС.

II.2. Воспалительные и воспалительно-дегенеративные первично-хрящевые заболевания,

развившиеся вследствие дисфункции сустава:

а) артрит (острый, хронический),

б) деформирующий юношеский артроз.

ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВИСОЧНО-НИЖНЕЧЕЛЮСТНОГО СУСТАВА И ИХ ИСХОДЫ В ПОДРОСТКОВОМ ВОЗРАСТЕ

У детей и подростков ярко выражены периоды активного анато-мофизиологического роста. В это время нарушается соотношение структуры и функций многих органов и систем. Наиболее активны эти процессы в пубертатном возрасте, когда наблюдается возрастная диспропорция роста опорно-двигательного аппарата. В области ВНЧС при наличии (часто случайного или одномометного) пускового механизма это состояние характеризуется дисфункциональными проявлениями, переходящими от менее выра-

женных клинических и функциональных нарушений к более тяжелой патологии.

Для обозначения изменений в ВНЧС в литературе применяют различные термины: артро-патия, болевой синдром дисфункции ВНЧС, артроз, травматический артрит, нейромышеч-ная дисфункция и др.

С момента рождения ребенка, несмотря на готовность к функционированию, ВНЧС не имеет конгруэнтно соприкасающихся поверхностей. Возрастная эволюция ВНЧС заключается в постоянном увеличении конгруэнтности сочленовых поверхностей и мениска, что выражается углублением суставной впадины, увеличением суставного бугорка, уплотнением мениска и выделением в нем переднего и заднего «валиков», разделенных перешейком; постепенно повышается биомеханическая адекватность геометрии суставных поверхностей и их прочих свойств.

Суставная капсула ВНЧС представляет собой податливую соединительнотканную оболочку, регулирующую движения нижней челюсти. Капсула ВНЧС в отличие от капсул других суставов опорно-двигательного аппарата не рвется даже при вывихе сустава. Растяжению суставной капсулы в основном препятствуют экстракапсулярные связки, состоящие из фиброзной неэластичной соединительной ткани. После перерастяжения их первоначальная длина не восстанавливается.

В результате быстрого роста скелета связочный аппарат ВНЧС приходит в состояние постоянного перерастяжения. В начальный период такое положение компенсируется, а длительное перерастяжение приводит к потере тонуса. Вследствие чего при максимальном опускании нижней челюсти суставная головка может выходить из суставной ямки, устанавливаясь в положение привычного подвывиха или полного вывиха. В результате перерастяжения связочного аппарата суставной капсулы развивается привычный подвывих или полный привычный вывих, что влечет за собой постоянную повышенную механическую нагрузку на сустав.

Хроническое механическое раздражение всех элементов ВНЧС может вызвать острое воспаление, которое при несвоевременном лечении переходит в хроническую форму с развитием в суставе дистрофического процесса. Глубокие морфологические изменения незрелых элементов ВНЧС являются следствием длительно существующего привычного подвывиха или полного вывиха и носят вторичный характер.

Возникновению функциональных заболеваний ВНЧС у детей и подростков могут способствовать инфекционные заболевания, нарушения окклюзии, общая патология соединительной ткани.

Наиболее часто все нозологические формы заболеваний при нормальной окклюзии встречаются у девочек в возрасте 12-14 лет и сочетаются с генерализованной гипермобильностью суставов опорно-двигательного аппарата, плоскостопием и сколиозом различной степени выраженности у 60 % таких детей.

Привычный подвывих или полный вывих ВНЧС наблюдается чаще у девочек астенического телосложения в возрасте 12-14 лет. Из анамнеза выявляется наличие «щелчков», существующих в течение нескольких лет в области ВНЧС, возникающих в момент максимального опускания нижней челюсти. У этих пациентов имеется сопутствующая патология в виде плоскостопия и(или) сколиоза. При внешнем осмотре конфигурация лица не изменена. Редко выявляется незначительная асимметрия за счет гемигипертрофии жевательной мышцы на активной стороне жевания. Наиболее часто наблюдается двустороннее поражение ВНЧС. При клиническом осмотре и пальпации области ВНЧС отмечают увеличение экскурсии суставной головки нижней челюсти при минимальном опускании ее различной степени выраженности (от 50 до 70 мм между центральными резцами), появление суставного шума в виде «щелчка» и наличие девиации (боковое смещение нижней челюсти при максимальном ее опускании). При односто роннем поражении ВНЧС девиация наблюдается в сторону, противоположную поражению, при двустороннем - сначала в сторону менее пораженного сустава.

Для подтверждения диагноза необходимо проведение дополнительных методов исследования: рентгенологического (томограммы ВНЧС с двух сторон при привычном положении и максимальном опускании нижней челюсти), функциональных электромиографического, фонографического, аксиографического. В отдельных случаях для исключения патологии окклюзии необходимы консультация ортодонта и расчет диагностических моделей челюстей.

Детям с сопутствующей патологией или дисфункцией суставов опорно-двигательного аппарата показана консультация травматолога-ортопеда.

На томограммах при привычном положении нижней челюсти выявляется уменьшение за-

днего отдела суставной щели по сравнению с передним и верхним отделами, что свидетельствует о начале патологического процесса. На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется увеличение экскурсии суставной головки различной степени выраженности с расположением ее кпереди от вершины суставного бугорка.

При анализе электромиограмм обнаруживается повышение силовой характеристики жевательных и височных мышц ЧЛО по сравнению с нормой, что свидетельствует о перераспределении нагрузки. На фонограммах выявляются отдельные высокоамплитудные и кратковременные колебания, которые соответствуют симптому «щелчка» при графическом его изображении.

Аксиографическое исследование позволяет определить величину угла суставного пути и его траекторию. При привычном подвывихе или полном привычном вывихе ВНЧС у всех детей происходит резкое увеличение угла суставного пути (в норме 33°). Аксиографическое исследование является неинвазивным, безболезненным методом и может служить критерием диагностики, дифференциальной диагностики и контроля лечения.

Лечение комплексное, определенными курсами. Детям необходимо назначать меры общеохранительного типа (щадящая диета), противовоспалительно-рассасывающие мазевые повязки на область ВНЧС, медикаментозные препараты (салицилаты, антигистаминные, препараты кальция) и физиотерапевтические процедуры (магнитотерапия, электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторные курсы физиотерапии (без лекарственных препаратов) проводят каждые 3 мес в течение года. Необходимо продолжать диспансерное наблюдение с проведением профилактических осмотров каждые полгода. Внутрисуставные манипуляции (инъекции, артроскопия и др.) детям не проводят.

Комплекс лечебно-профилактических мероприятий у детей с привычным подвывихом или полным привычным вывихом позволяет предотвратить развитие воспаления ВНЧС и получить длительный клинический эффект.

Острый артрит ВНЧС встречается и диагностируется редко. Дети обращаются с жалобами на боли и ограничение движения при открывании рта, иногда на припухлость и покраснение кожных покровов в области сустава, боль, иррадиируюшую в ухо, височную область

и шею. Из анамнеза можно выявить наличие «щелчков» при максимальном опускании нижней челюсти, на которые ребенок не обращал внимания. Болевой симптом проявляется после чрезмерной однократной нагрузки (откусывание жесткой пищи, крик, зевание, длительное лечение у врача-стоматолога и др).

При клиническом осмотре конфигурация лица не изменена, припухлость и гиперемия области ВНЧС наблюдаются редко. Открывание рта болезненно, затруднено, отмечается девиация нижней челюсти в сторону пораженного сустава. Пальпация области ВНЧС через кожу кпереди от козелка уха болезненна.

На томограммах сустава при привычном положении нижней челюсти видно увеличение ширины суставной щели на всем протяжении по сравнению с нормой, а особенно в верхнем отделе. Увеличение размера суставной щели при остром артрите можно объяснить наличием экссудата, характерного для любого воспалительного процесса, а также тем, что дети сознательно оберегают сустав, исключая обычную нагрузку.

Электромиографическое и фонографическое исследования при остром артрите не проводят.

При расчете аксиограмм выявляется резкое уменьшение величины угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечение необходимо проводить с учетом явлений острого воспаления. С этой целью назначают курс медикаментозной противовоспалительной терапии, включающей сульфаниламиды, салицилаты, антигистаминные препараты, препараты кальция, щадящую диету, мазевые повязки противовоспалительно-рассасывающего действия на область ВНЧС, терапевтические процедуры (в период острого воспаления инфракрасный лазер, после снятия воспаления магнитотерапию и электрофорез 6 % раствора калия йодида). Повторный курс физиотерапии проводят через месяц, а затем каждые 3 мес в течение года. После проведения курса лечения у всех детей с острым артритом диагностируется привычный подвывих ВНЧС большей или меньшей степени выраженности.

Хронический артрит ВНЧС по частоте поражения занимает второе место после привычного подвывиха и наиболее часто диагностируется в возрасте 14-15 лет. Из-за отсутствия болевого синдрома дети и подростки обращаются за врачебной помощью уже с возникшими деструк-

тивными изменениями в суставе, что затрудняет проведение лечебных мероприятий.

Из анамнеза у детей с хроническим артритом можно выявить наличие длительно (до 2 и более лет) существующих «щелчков». К врачу дети обращаются с жалобами на ограниченное открывание рта, чувство скованности в области сустава.

При клиническом осмотре пациента выявляется ограничение открывания рта до 2-4 см. Движения нижней челюсти теряют плавность и становятся «ступенчатыми», при максимальном опускании нижней челюсти отмечается суставной шум в виде «хруста».

На томограммах при максимальном опускании нижней челюсти определяется ограничение экскурсии суставной головки нижней челюсти, на томограммах ВНЧС при привычном положении нижней челюсти выявляются уменьшение размера суставной щели, порозность суставной головки и нарушение целости компактной пластинки в отдельных участках. Все эти изменения свидетельствуют о грубых изменениях элементов ВНЧС.

На электромиограммах - увеличение амплитуды надподъязычных мышц, что связано с перераспределением силовой нагрузки между двумя группами жевательных мышц (синерги-стами и антагонистами), и снижение амплитуды жевательных и височных мышц при смыкании зубных рядов в положении центральной окклюзии, т.е. признак снижения силовой активности этих мышц.

На фонограммах при хроническом артрите - низкоамплитудные колебания большой длительности, характеризующие шумовые явления в виде «хруста» при открывании рта. При анализе аксиограмм выявляется уменьшение угла суставного пути по сравнению с нормой.

Лечебные мероприятия при хроническом артрите для предупреждения обострения процесса и перехода его в юношеский деформирующий артроз проводят курсами каждые 4-6 мес в течение 2 лет.

Всем детям назначают щадящую диету, мазевые повязки на область ВНЧС.

Дети с функциональными формами поражения ВНЧС должны находиться на диспансерном учете. Все лечебно-профилактические мероприятия проводятся курсами. Средняя продолжительность наблюдения в условиях диспансеризации 4- 5 лет

25

Одонтогенные воспалительные кисты челюстей от временных и постоянных зубов. Клинико-рентгенологическая картина. Диагностика. Методы лечения в детском возрасте. Воспалительные корневые кисты челюстей - доброкачественные опухолеподобные образования, состоящие из зрелых клеточных элементов. Одонтогенные кисты - порок развития одонтогенного эпителия.

Радикулярные кисты в типичных случаях характеризуются высокой степенью структурной дифференцировки. Они представляют собой полости, имеющие хорошо сформированную фиброзную стенку и плоскоэпителиальную выстилку. Пучки коллагеновых волокон ориентированы циркулярно. Васкуляризация слабая. На внутренней поверхности стенки могут появляться участки грануляционной ткани, в самой стенке развиваются лимфомакрофагальные инфильтраты, явления ангиоматоза.

Специфической структурной основой кистогранулем является стенка полости, в которой в качестве обязательных элементов сочетаются слой грануляционной ткани и персистирующий на нем изнутри пласт плоскоэпителиальных клеток. Развитие фиброзного компонента в кистогранулемах значительно уступает таковому в кистах.

Гранулемы отличаются отсутствием полости. Основной структурный элемент - грануляционная ткань. Фиброзная оболочка тонкая, слабо интегрированная.

У детей большинство одонтогенных кист локализуется в области временных моляров или первого постоянного моляра. На нижней челюсти они развиваются в 3 - 4 раза чаще, чем на верхней.

Согласно классификации одонтогенных кист челюстей у детей по ВОЗ (1974г.) выделяют:

Эпителиальные кисты

1. первичную кисту (премордиальную, кератокисту),

2. зубосодержащую (фолликулярную),

3. кисту прорезывания (гематома фолликула),

4. десневую кисту (железа Серра),

5. латеральную периодонтальную кисту,

6. радикулярную кисту.

Международная гистологическая классификация опухолей (МГКО), серии 5, 6, разделяет кисты челюстей на следующие группы:

1. неэпителиальные кисты:

а) аневризмальная

б) простая костная киста

2. эпителиальные кисты:

а) эволюционные (пороки развития челюстей и зачатков зубов)

б) обусловленные воспалительными изменениями в околозубных тканях.

Кератокиста чаще развивается на нижней челюсти.

Клиника:

1. бессимптомное начало,

2. безболезненное выбухание участка челюсти (при больших размерах),

3. слизистая оболочка не изменена,

4. на рентгенограмме - обширное разрежение костной ткани с четкими полициклическими контурами; неравномерное рассасывание кости создает впечатление многокамерности.

Фолликулярная киста

Клиника:

1. все, что характерно для других кист челюстей,

2. отсутствие одного из зубов в области локализации кисты,

3. на рентгенограмме - разрежение костной ткани с четкими контурами и наличие в очаге разрежения сформированного ретенированного зуба.

Десневая киста проявляется в виде узелка в мягких тканях, покрывающих зубосодержащие зоны челюсти.

Диагностика одонтогенных кист в детском возрасте

1. Опрос родителей и ребенка.

1. Жалобы:

а) боли, характер болей (острые, тупые, ноющие); появление болей возможно при инфицировании кисты и присоединении воспаления;

б) деформация челюстной кости; утолщение и выбухание альвеолярного отростка характерно для одонтогенных воспалительных кист; увеличение челюсти в объеме, дистального отдела ветви нижней челюсти характерно для первичной кисты (кератокисты);

в) нарушение общего состояния ребенка (наблюдается при воспалении кисты).

II. Объективное исследование ребенка.

1. Оцениваем общее состояние ребенка: удовлетворительное, средней тяжести. Проводится путем осмотра и термометрии. Как правило, общее состояние ребенка не страдает, однако возможно ухудшение состояния при нагноении одонтогенных кист.

2. Путем осмотра и сравнения конфигурации пораженной стороны лица со здоровой стороной определяем местный статус, т.е. выявляем основные диагностические симптомы. Определяем локализацию патологического очага: верхняя, нижняя челюсть, стороны поражения (деформация тела и ветви нижней челюсти возможна при обширных одонтогенных корневых кистах и кератокистах).

3. Оцениваем состояние мягких тканей лица, регионарных лимфатических узлов. Появление признаков воспаления в мягких тканях лица и подчелюстной области, реакция регионарных лимфоузлов возможна при нагноении одонтогенных кист.

4. С помощью осмотра, пальпации, в т.ч. бимануальной пальпации, сравнения формы и размеров поражения челюстных костей в месте поражения со здоровой стороной определяем степень деформации челюсти за счет увеличения ее объема или вздутия кости. Увеличение объема, выбухание кости возможно при обширных радикулярных кистах.

5. Путем пальпации определяем характер деформации кости в области поражения. Гладкая поверхность костного выбухания, податливость кости, при значительных размерах кист - симптом пергаментного хруста (у детей встречает редко из-за эластичности и полнокровия костной ткани растущих челюстей).

6. С помощью шпателя, зеркала, пинцета, зонда осматриваем полость рта:

а) определяем наличие деформации альвеолярного отростка, тела и ветви нижней челюсти. Утолщение и выбухание альвеолярного отростка возможно в вестибулярную или оральную сторону при одонтогенных воспалительных и радикулярных кистах. Деформация дистального отдела тела и переднего отдела ветви нижней челюсти за счет выбухания кости характерна для кератокист. Отсутствие деформации возможно при небольших размерах радикулярных кист, особенно на верхней челюсти, и при фолликулярных кистах.

б) Путем осмотра определяем состояние слизистой оболочки. Появление признаков воспаления над очагом поражения - при воспалении и нагноении кист.

в) Определяем характер выбухания кости. Как правило, полуовальной формы, гладкая поверхность, возможна податливость при обширных кистах со значительным истончением кортикального слоя кости.

г) Выявляем состояние зубов в очаге поражения, выявляем причинный зуб. Наличие разрушенных, запломбированных или удаленных зубов при радикулярных кистах, интактных с погибшей пульпой при кистах фронтальной группы зубов верхней челюсти после травмы. Возможна первичная адентия 3 ! 3 при фолликулярных кистах. Возможна дистопия зубов при обширных радикулярных кистах, подвижность «причинного» зуба.

На основании выявленных симптомов формулируем предварительный диагноз.

3. Дополнительные методы исследования.

1. Рентгенография костей лица. Выявляем основные диагностические симптомы:

а) Четкие границы очага разрежения,

б) Наличие корней «причинного» зуба в очаге разряжения при радикулярной кисте,

в) Наличие сформированной части зачатка постоянного зуба при одонтогенной кисте воспалительного генеза от временных зубов.

При локализации кисты в верхней челюсти она растет в сторону наименьшего сопротивления, т.е. в сторону гайморовой пазухи. В зависимости от отношения радикулярной кисты к гайморовой пазухе различают разновидности радикулярных кист:

а) киста, прилегающая к пазухе (при неизмененном костном дне пазухи);

б) киста, оттесняющая пазуху (при истончении и куполообразном смещении

костного дна в сторону пазухи);

в) киста, проникающая в пазуху (при отсутствии костной перегородки между кистой и пазухой, при этом определяется куполообразная мягкотканая тень на фоне

верхнечелюстной пазухи).

При фолликулярных кистах в очаге разряжения определяется чаще картина

сформированного ретенированного, сверхкомплектного зуба.

При кератокистах определяется обширный очаг разрежения нередко с четкими

полициклическими контурами за счет неравномерности рассасывания кости, возможно

возникновение ощущения многокамерности. Резкого вздутия кортикальной пластинки не

обнаруживается, хотя очаг разрежения захватывает обширный участок челюсти.

Определяется сохранность периодонтальной щели корней зубов, проецирующихся на

область кисты.

Одонтогенная воспалительная киста нижней челюсти справа от зуба 8.5

2. Электроодонтодиагностика зубов в очаге поражения. Выявление высоких цифр

электровозбудимости у «причинного» зуба и сохранность «нормальных» цифр электровозбудимости интактных, рядом стоящих зубов.

3. Пункция с последующим цитологическим исследованием. Содержимое одонтогенных кист - прозрачная желтоватая опалесцирующая жидкость, мутная и гнойная - при воспалении.

3. На основании проведенного обследования ребенка анализируем выявленный симптомокомплекс. Выявляем основные диагностические симптомы для различных одонтогенных кист (радикулярной, фолликулярной и др.).

3. Проводим дифференциальную диагностику:

1. с кистозными формами доброкачественных опухолей,

2. с неэпителиальными кистами челюстей.

VI. Определяем показания для госпитализации ребенка в специализированный стационар для

проведения хирургического лечения.

Лечение кист челюстей

Основные методы хирургического лечения:

1. цистотомия;

2. цистэктомия.

Выбор метода лечения зависит от:

1. этиопатогенеза кисты;

2. размеров кисты;

3. локализации кисты;

4. возраста ребенка;

5. количества зубов, вовлеченных в зону кисты.

Цель хирургического вмешательства во временном и сменном прикусе - создание условий для

остановки роста кисты и регенеграции костной ткани при сохранении развивающихся постоянных

зубов.

Показания к цистэктомии:

1. киста, являющаяся пороком развития одонтогенного эпителия;

2. небольших размеров киста, расположенная в пределах 1 - 2 зубов;

3. обширная киста нижней челюсти, при которой отсутствуют зубы в ее зоне и сохранена достаточная толщина (до 1 см) основания челюсти, что предохраняет от патологического перелома;

4. киста больших размеров на верхней челюсти, не имеющая зубов в этом участке.

Показания к цистотомии:

1. киста, в полости которой проецируется 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель;

2. большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки;

3. обширные кисты нижней челюсти с резким истончением кости (толщина кости менее 1 - 0,5 см) основания челюсти (частичное сохранение кистозной оболочки является одной из мер профилактики патологического перелома).

Исход заболевания:

1. заполнение послеоперационного дефекта костной тканью;

2. дистопия постоянных зубов;

3. местная гипоплазия эмали постоянных зубов;

4. гибель пульпы прорезавшихся постоянных зубов;

5. рецидив кисты,

6. дефект зубного ряда.

26

Доброкачественные опухоли мягкий тканей полости рта и лица у детей (фиброма, папиллома). Ретенционная киста слюнной железы. Дети с доброкачественными образованиями полости рта составляют 4,9 % от общего количества хирургических больных.

Чаще опухоли выявляются в возрасте до 1 года, что говорит о их дизонтогенетическом происхождении. Дальнейший пик заболеваемости проявляется в возрасте 12-16 лет, что связано с повышенной эндокринной деятельностью.

Преобладающим видом новообразований полости рта у детей являются опухолеподобные (62,6 %), чаще встречаются у девочек.

Опухоль, как правило, локализуется в области верхней губы, угла рта, языка, твердого и мягкого нёба.

Опухолеподобные же образования - в области нижней губы, подъязычной области, на слизистой альвеолярного отростка.

Наибольшее количество новообразований происходит из эпителиальной ткани (многослойный плоский эпителий, железистый эпителий, зубообразовательный эпителий).

Среди эпителиальных опухолей из многослойного плоского эпителия чаще встречаются папилломы, которые занимают второе место по частоте после сосудистых опухолей в полости рта у детей.

Папиллома представляет собой образование чаще сосочкового характера на ножке или на широком основании, по цвету несколько бледнее или ярче цвета окружающей слизистой оболочки. В таком виде она не представляет сложности для диагностики. Но папиллома может иметь совершенно гладкую, блестящую поверхность, и тогда ее необходимо дифференцировать с фибромой. Часто в таких случаях правильный

диагноз можно поставить только после гистологического исследования.

Особенностью папиллом является повышенная митотическая активность эпителия вокруг их основания, поэтому удалять их необходимо с подлежащей основой, во избежание рецидива.

Папилломатоз чаще наблюдается у детей 7-12 лет, что говорит в пользу постнатально-го происхождения. Он может иметь вирусную, реактивную, травматическую неопластическую этиологию.

Папилломатоз представляет собой множественное разрастание на слизистой оболочке щек, губ, языка, твердого и мягкого нёба в виде образования на широком основании, чаще с гладкой поверхностью, безболезненное при пальпации, по цвету соответствует цвету окружающей слизистой оболочки или несколько бледнее.

Лечение зависит от этиологии (противовирусное, исключение травмирующего фактора, хирургическое).

Если папилломатоз чаще встречается у девочек, то дермоидные и эпидермоидные кисты чаще встречаются у мальчиков. Имеют дизон-тогенетическую этиологию и часто проявляются сразу после рождения ребенка.

Ретенционные кисты как больших, так и малых слюнных желез встречаются чаще у детей в возрасте 7-12 лет. Ретенционные кисты малых слюнных желез чаще локализуются в области нижней губы и являются результатом одномоментной или хронической травмы. Представляют собой образование округлой формы на широком основании, слизистая над ними истончена, просвечивает жидкое содержимое. Размер от 0,3x0,3 до 1x1 см в диаметре. Периодически киста может вскрываться, содержимое

истекает, и она исчезает, но затем может вновь появиться. Лечение ретенционных кист малых слюнных желез хирургическое.

Наибольшие трудности в диагностике и лечении представляютретенционные кисты Бландин-Нуновской железы,располагающейся в в области передней 1/3 языка на нижней его поверхности. Их необходимо дифференцировать с фибромами и папилломами данной локализации, так как кисты данной локализации часто вскрываются и теряют признаки ретенционной кисты. При хирургическом лечении кисты необходимо тщательно удалить все соседние дольки железы в пределах раны во избежание рецидива.

Ретенционные кисты подъязычной слюнной железы. Чаще встречаются у мальчиков в возрасте 7-12 лет. Причиной возникновения кист являются травма или воспаление (сиаладенит).

Ретенционная киста подъязычной слюнной железы представляет собой образование округлой или овальной формы вдоль выводного протока. Слизистая оболочка над ним резко истончена, просвечивает жидкое содержимое.

Размер от 0,5x0,5 до 2,5x3,5 см.

Дифференцировать ретенционные кисты подъязычной слюнной железы необходимо с лимфангиомой данной локализации. Лимфан-гиома обычно распространяется на противоположную сторону подъязычной области, а также дермоидными и эпидермоидными кистми.

Ретенционные кисты требуют хирургического лечения - удаление кисты вместе с железой (цистаденэктомии).

Зубообразовательный эпителий в полости рта у детей служит источником возникновения опу-холеподобных образований - желез Серра.

Железы Серра являются результатом дизон-тогенеза и выявляются в возрасте до 1 года. У девочек они наблюдаются чаще.

Локализуются железы Серра в области слизистой оболочки альвеолярных отростков верхней и нижней челюстей. Представляют собой образование округлой формы на широком основании желтовато-белесоватого цвета размером от 0,2x0,2 до 0,5x0,5 см, плотноватой консистенции, безболезненное при пальпации. Количество их может быть от 1 до 3, 4, 5. Располагаться могут на альвеолярном отростке одной или обеих челюстей.

Диагностика желез Серра представляет трудности, так как они относятся к группе редко встречающихся образований полости рта. Дифференцировать их необходимо с фибромами и

папилломами. Лечения железы Серра не требуют, так как подвергаются инволюции на 1-м году жизни, но могут сохраняться и в более старшем возрасте.

Фибромы могут быть дизонтогенетического и постнатального происхождения. Проявляются или до 1 года жизни, или чаще в возрасте 12-16 лет, реже 7-12 лет.

Локализуются фибромы чаще в области языка, нижней губы, твердого и мягкого нёба, реже на альвеолярном отростке, в области верхней губы, щеки.

Фиброма представляет собой образование округлой, овальной, вытянутой, неправильной формы на широком основании или на ножке.

Фибромы могут быть единичные, множественные (2-3 шт.). По цвету соответствуют окружающей слизистой оболочке. По плотности от мягкой до плотной консистенции. Размер от 0,3 до 1,5-2 см в диаметре. Пальпация безболезненна. Рост медленный. Лечение - хирургическое, рецидива не дают.

27