Глава 10. Нарушения сознания

Понятие сознания отличается большой многозначностью и употребляется в различных значениях в психологии, физиоло­гии, философии. В большинстве случаев под этим термином понимают способность воспринимать себя и внешний мир во всей целостности событий. Сознание предполагает в первую очередь возможность предметного, или чувственного, познания, и понимания связей между явлениями (абстрактное познание). Из приведенного определения следует, что практически любое психическое расстройство (галлюцинации, бред, деменция) сопровождается нарушением сознания, поскольку существен­но искажает способность правильно отражать окружающее и свой внутренний мир. В медицине, однако, термин «нару­шения сознания» используется для обозначения узкого круга острых преходящих расстройств с грубым нарушением способ­ности воспринимать и понимать окружающий мир.

Для определения состояний расстроенного созна­ния чаще всего используют набор критериев, предложенных немецким психиатром К.Ясперсом: 1) отрешенность от реаль­ного внешнего мира, выражающаяся в том, что больные отры­вочно, фрагментарно, неотчетливо воспринимают действитель­ность; 2) нарушение ориентировки во времени, месте, ситуации, реже в собственной личности; 3) нарушение стройности мышле­ния, вплоть до бессвязности; 4) амнезия — расстройство спо­собности запечатлевать в памяти события, происходящие в мо­мент нарушения сознания.

Об отрешенности больного свидетельствует не только фраг­ментарность воспоминаний, излагаемых им после перенесен­ного приступа, но и нарушение контакта с ним во время пси­хического расстройства. Как и другие образы окружающего мира, речь собеседника воспринимается пациентом неточно, требуются многократные повторения, повышенный голос, что­бы больные могли услышать и осознать заданный вопрос. Следует учитывать, что отрешенность не является специфичес­ким симптомом расстройств сознания и встречается у апатич­ных больных шизофренией и при тяжелой депрессии.

При расстроенном сознании утрата ориентировки может быть выражена в различной степени. Легче всего нарушается ориентировка во времени: пациенты перестают адекватно раз­личать временные промежутки, не могут точно сказать, утро сейчас или день. При более грубом повреждении затрудняет­ся ориентация в месте и текущей ситуации. Больные не по­нимают, где находятся; не могут объяснить наблюдаемые со­бытия; называют врачей именами сотрудников; считают, что находятся у себя на даче или на заводе. Изменения ориенти­ровки в собственной личности наблюдаются крайне редко и обычно отражают содержание несистематизированного чув­ственного бреда, сопровождающего острый психоз. Наруше­ния ориентировки также не являются специфическим призна­ком расстройств сознания. Например, выше была описана амнестическая дезориентировка у страдающих корсаковским синдромом (см. раздел 6.3).

Нечеткость мышления больных с нарушениями сознания не позволяет им стройно рассуждать, решать логические задачи, устанавливать связи между явлениями. Такие пациенты про­изводят впечатление слабоумных, поскольку не справляются с простейшим счетом, не способны стройно записывать свои мысли. Однако в отличие от состояний слабоумия подобная симптоматика обратима. Крайней степенью нарушения мыш­ления является бессвязность (инкогеренция), когда речь рас­падается и превращается в «словесную окрошку». Сами по себе расстройства мышления бывают проявлением самых различных психопатологических синдромов (см. раздел 5.1).

Амнезия при нарушениях сознания может быть полной или частичной. При самых легких состояниях пациенты правильно перечисляют происходившие во время болезненного приступа события, но не помнят деталей, путают их последователь­ность. При наиболее тяжелых повреждениях в памяти не ос­тается ничего из произошедшего в момент нарушения созна­ния. Симптом амнезии возникает не только при расстройствах сознания, но и при многих органических заболеваниях мозга (например, атеросклерозе).

Таким образом, о нарушении сознания свидетельствует толь­ко одновременное существование всех перечисленных признаков, а не какой-либо один из них. Очень важна для диагностики со­стояний расстроенного сознания также специфическая динами­ка данных нарушений: все состояния расстроенного сознания — это острые преходящие расстройства.

К.Ясперс разделял все нарушения сознания на 3 основные группы: 1) состояния «оглушенности», или снижение уровня (выключения) сознания; 2) помрачение сознания; 3) состояния измененного сознания. Хотя точное понимание этих терминов не совпадает у разных авторов, можно дать следующее объяс­нение данных понятий.

Снижение уровня (выключение) сознания проявляется затуха­нием психических процессов. Это бесконечный ряд состояний между ясным сознанием и его отсутствием (комой). Сниже­ния уровня сознания не сопровождаются какой-либо продук­тивной симптоматикой. Больные вялы, заторможенны, сон­ливы или даже совершенно недоступны.

Помрачение сознания представляют собой ряд острых психо­зов с яркой продуктивной симптоматикой: галлюцинациями, бредом, психомоторным возбуждением. При этом состоянии действительность не воспринимается больными в первую оче­редь потому, что она замещена богатым миром фантазий, вымысла. Фантастические события могут переплетаться с ре­альностью, а она преображается в соответствии с воображае­мыми явлениями. В состоянии помраченного сознания боль­ные деятельны, могут совершать опасные поступки.

Состояния измененного сознания наблюдаются и у здорового человека, что наглядно демонстрирует связь сознания с функ­цией внимания. Концентрация внимания на каком-либо пред­мете позволяет человеку наиболее полно осознавать данный объект, но мешает получать информацию о других явлениях действительности. Нарушения внимания страдающих острым психозом приводят к фрагментарности последующих воспоми­наний, сопровождаются чувством дереализации, отража­ющим изменения в состоянии сознания. Концентрация вни­мания пациента на словах психотерапевта может привести к тому, что никакие другие явления действительности, кроме речи врача, не будут восприниматься. На этом явлении осно­вана методика гипноза. К патологическим вариантам изменен­ного состояния сознания следует относить пароксизмально воз­никающие эпизоды, проявляющиеся разнообразными симпто­мами нарушения сенсорного синтеза и не сопровождающиеся полной амнезией. Мы уже упоминали подобные приступы в разделе 4.3 под названием «особые состояния созна- н и я». Более подробно они описаны вместе с другими паро- ксизмальными явлениями в следующей главе.

Далее подробно рассматривается симптоматика основных синдромов, проявляющихся расстройством сознания.

10.1. Синдромы снижения уровня сознания

Синдромы, включенные в данный раздел, представляют со­бой ряд состояний, плавно переходящих одно в другое в со­ответствии с тяжестью имеющихся расстройств.

Оглушение проявляется повышением порога восприятия всех анализаторов, замедлением мышления, как бы запустеванием сознания. Больные не сразу осознают обращенную к ним речь. Часто приходится повторять вопрос или говорить гром­че, чтобы они услышали сказанное и сумели понять его суть. При этом они не в состоянии осмыслить сложные вопросы даже после многократного повторения. Ориентировка во вре­мени и месте затруднена: пациенты не могут правильно назвать больницу, в которую их привезли, не точно определяют вре­мя, однако общее понимание ситуации не нарушено: больные понимают, что их окружают врачи, что они находятся в ме­дицинском учреждении. Воспоминания о периоде оглушенно­сти крайне фрагментарны, хотя полной амнезии обычно не наблюдается.

Вариантами легкого оглушения являются состояния обнуби- ляции и сомноленции. При обнубиляции пациенты, сохраняя некоторую активность, вставая с постели, расхаживая по от­делению, имеют вид, свидетельствующий об отрешенности, погруженности в себя. На вопросы они отвечают невпопад, с большой задержкой. Состояние обнубиляции весьма подвиж­но, склонно к временным просветлениям. Сомноленция выра­жается в том, что больные все время спят. При этом их мож­но достаточно легко разбудить, однако, предоставленные сами себе, они немедленно впадают в глубокий сон, несмотря на происходящую вокруг них суету и шум.

Сопор (патологический сон) — глубокое расстройство созна­ния с полным прекращением психической деятельности. Хотя пациенты производят впечатление глубоко спящих, разбудить их не удается. Вместе с тем сохраняются простейшие реакции на наиболее сильные стимулы и безусловные рефлексы. Так, пациенты могут реагировать стонами в ответ на боль; тянуть на себя одеяло, чувствуя холод; приоткрыть на короткое время глаза, если врач громко произнесет их имя. При этом ника­кого контакта с больными установить не удается: они не слы­шат и не выполняют инструкций, не могут знаком или дви­жением выразить отношение к сказанному. По выходе из со­пора всегда наблюдается полная амнезия.

Кома — наиболее тяжелая степень выключения сознания, при которой не только отсутствует контакт с больным, но и исчезают реакции на сильные раздражители, а также затухают безусловные рефлексы.

При постепенном утяжелении состояния наблюдается по­следовательный переход от легких форм оглушения к коме. Причинами возникновения оглушения, сопора и комы быва­ет самые различные экзогенные и соматогенные органические поражения мозга (интоксикации, инфекции, травмы, гипок­сия и гипогликемия, нарушение водно-солевого баланса, по­вышение внутричерепного давления вследствие растущей опу­холи или гематомы и др.). Резкое снижение или отсутствие психической деятельности делает участие психиатра в лечении этих состояний бессмысленным. Вместе с тем психиатры хо­рошо знакомы с перечисленными состояниями, поскольку они отчетливо прослеживаются при проведении инсулинокоматоз- ной терапии (см. раздел 15.2).

10.2. Синдромы помрачения сознания

Синдромы помрачения сознания обычно сопровождаются пси­хомоторным возбуждением и яркой продуктивной симптомати­кой, поэтому возникновение подобных состояний, как прави­ло, требует вмешательства психиатра. К данным синдромам относят делирий, онейроид, аменцию и сумеречное помраче­ние сознания.