Гемостаз

Гемостаз – це зупинка кровотечі при пошкодженні стінки кровоносної судини завдяки звуженню судини мікроциркуляторного русла та утворенню тромбу на місці пошкодження.

За механізмами і швидкістю зупинки кровотечі розрізняють кілька стадій або такі види гемостазу:

1) судинно-тромбоцитарний гемостаз (первинний) - це зупинка кровотечі при пошкодженні стінки кровоносної судини мікроциркуляторного русла завдяки її звуженню та утворенню тромбоцитарного тромбу на місці пошкодження;

2) коагуляційний гемостаз (вторинний) або зсідання крові - це зупинка кровотечі при пошкодженні стінки кровоносної судини завдяки утворенню із фібриногену нерозчинного білка фібрину та формування на місці пошкодження разом з форменими елементами крові червоного тромбу.

Судинно-тромбоцитарний гемостаз може зупинити кровотечу із судин мікроциркуляторного русла вже за 5-10 с (час кровотечі до 4 хв.) після ушкодження судин і має такі послідовні етапи розвитку:

1) звуження судин, яке виникає рефлекторно і підтримується завдяки місцевим гуморальним чинникам (серотоніну, адреналіну, тромбоксану А₂ ), які виходять з тромбоцитів;

2) адгезія тромбоцитів – це процес прикріплення (приклеювання) тромбоцитів до пошкодженої поверхні судини завдяки фактору Віллебранда (ФВ), що синтезується ендотелієм і утворює місток між колагеновими волокнами пошкодженої поверхні і глікопротеїном мембрани тромбоцитів, при цьому змінюється форма тромбоцитів – утворюються псевдоподії;

3) зворотна агрегація тромбоцитів – це нестійке скупчення тромбоцитів біля пошкодженої поверхні, їх “склеювання” завдяки появі в них ниткових відростків та зміни форми, сприяє цьому процесу виділення з гранул тромбоцитів АДФ, адреналіну, арахідонової кислоти, простагландинів;

4) необоротна агрегація тромбоцитів – це стійке скупчення тромбоцитів біля пошкодженої поверхні – утворення тромбоцитарного тромбу під впливом тромбіну, який утворюється на цей час в процесі зсідання крові;

5) ретракція тромбоцитарного тромбу – це ущільнення тромбоцитарного тромбу під впливом фактору тромбоцитів (ПФ-6) – тромбостеніну.

Послідовність етапів судинно-тромбоцитарного гемостазу показано на схемі:

При пошкодженні судини одночасно відбувається процес зсідання крові – коагуляційний гемостаз, який має такі етапи:

1. утворення протромбінази;

2. утворення тромбіну із протромбіну під впливом протромбінази;

3. утворення фібрину із фібриногену під впливом тромбіну;

4. ретракція тромбу під впливом тромбостеніну.

У коагуляційному гемостазі беруть участь такі коагулянти: чинники пошкодженої стінки судин, плазми крові, тромбоцити. Чинники плазми крові позначаються, як правило, римськими цифрами

Утворення протромбінази здійснюється двома шляхами:

- зовнішній шлях забезпечує утворення тканинної протромбінази і завершується швидко – до 10с;

- внутрішній шлях забезпечує утворення кров’яної протромбінази і триває кілька хвилин.

Зовнішній шлях розпочинається з пошкодження клітин, зокрема ендотелію, з яких в кров виділяється тканинний тромбопластин (ТПЛ або фактор ІІІ) – це мембранні глікопротеїни й фосфоліпіди, які є кофакторами, і в присутності іонів кальцію активують фактор плазми УІІ (глікопротеїн, що утворюється в печінці і циркулює в крові як профермент). Активний фактор УІІ (УІІа) разом з ТПЛ і Са²⁺, активують фактор Х, який разом з фосфоліпідами (ФЛ) клітин або тромбоцитів, іонами Са²⁺ Vа фактором плазми створюють комплекс, який є активатором протромбіна – протромбіназу. Протромбін аза навіть безVа фактору активує утворення тромбіну.. Тромбін активує V фактор (Vа), що значно прискорює утворення тромбіну протромбіназою. Зовнішній шлях є основним при зсіданні крові іn vitro, а також прискорює утворення тромбіну за кілька секунд in vivo, що є важливим, бо тромбін активує багато факторів зсідання крові і утворення тромбоцитарного тромбу.

Зовнішній шлях утворення протромбінази показано на схемі:

Внутрішній шлях розпочинається з контакту ХІІ фактору плазму з колагеном пошкодженої судини, що призводить до його активації – ХІІа. ХІІа фактор плазми активує ХІ фактор (ХІа), прекалікреїн (ПК), високомолекулярний кініноген (ВМК). ВМК потрібен для зв’язування ХІ фактора і ПК з активуючою поверхнею ХІІа фактору, при його відсутності цього не відбувається. Далі ХІа фактор разом з Са²⁺ активує ІХ фактор (ІХа), який разом з VІІІа і Са²⁺ активує Х фактор (Ха), що призводить до утворення на фосфоліпідах тромбоцитів разом з Vа фактором кров’яної протромбінази протягом кількох хвилин. Активація VІІІ фактора як і V здійснюється під впливом тромбіну.

Внутрішній шлях утворення протромбінази показано на схемі:

Загальний шлях зсідання крові розпочинається з утворення тромбіну (ІІа) із протромбіну (ІІ) під впливом протромбінази. Протромбін синтезується гепатоцитами під впливом вітаміну К. Тромбін викликає гідроліз фібриногену (І) до фібрин-мономеру і двох фібрино-пептидів, останні відщеплюються, а фібрин-мономери полімеризуються, утворюючи фібрин-полімер або фібрин S (фібрин розчинний). Подальша стабілізація фібрину – утворення фібрину 1 здійснюється під впливом фактора ХІІІ, який активується тромбіном (ХІІІа).

Фібриноген синтезується гепатоцитами, а також міститься у мегакаріоцитах і тромбоцитах. Його синтез стимулюється при пошкодженні тканин, процесах запалення, стресах, від його кількості і якості залежить стан коагуляційного гемостазу.

Завершується коагуляцій ний гемостаз тим, що фібрин разом з форменими елементами крові, де переважають еритроцити, утворює червоний тромб, який ущільнюється – ретракція тромбу під впливом фактору тромбоцитів – тромбостеніну (ПФ-6).

Загальний шлях коагуляційного гемостазу показано на схемі: