Алгоритм процесса внедрения стандартов в организации.

В первом квартале 2007 года была закончена апробация стандартов аккредитации, а так же процедуры и правил аккредитации объектов здравоохранения в РК ПП 1033 от 31 октября 2006г. Для участия в апробации были выбраны три объекта оказывающих высокоспециализированную помощь населению.

Пилотная апробация была разделена на несколько этапов. Организации рекомендовалось создать рабочую группу, для участия во внедрении стандартов, предположительно из руководителей подразделений. Затем проводились семинары с участниками рабочих групп. Затем между участниками рабочих групп по блокам распределялись стандарты аккредитации и определялись ответственные за внедрение каждого блока стандартов. К каждому из стандартов подбирались нормативные акты, требования которых были изложены в стандартах. Те группы стандартов, на которые нет утвержденных нормативных актов, обсуждались отдельно.

Вторым этапом было непосредственно внедрение стандартов, сопровождавшееся внутренней инспекций, цель, которой была определить готовность подразделений к внедрению стандартов. Стандарты обсуждались после внутренней инспекции с представителями КККСОМУ МЗ РК, научными сотрудниками отдела, независимыми экспертами по аккредитации и членами рабочих групп организации.

Итогом обсуждения явился план внешней инспекции, которую проводили совместно представители КККСОМУ и сотрудники института, в качестве независимых медицинских экспертов приглашали членов Ассоциации независимых медицинских экспертов г. Алматы.

С учетом полученного опыта в ходе пилотного проекта, а также с учетом международного опыта предлагаем алгоритм внедрения стандартов аккредитации.

1. Назначение руководителя рабочей группы Приказом первого руководителя организации (заместитель главного врача);

2. Создание рабочей группы (руководители подразделений, в том числе отдел кадров, АХЧ, средний медицинский персонал – старшие сестры)

3. Проведение семинаров и заседаний рабочих групп, ознакомление со стандартами аккредитации, порядком и правилами аккредитации объектов здравоохранения, выбор стратегии внедрения стандартов;

4. Распределение блоков стандартов, назначение ответственных за выполнение;

Частота заседаний рабочей группы определяется руководителем рабочей группы и зависит от времени, которое планирует руководство на внедрение стандартов аккредитации (не реже 1раза в 2 недели). Для удобства и более компетентной организации работ, руководство может привлечь консультантов или независимых экспертов по аккредитации. Хорошим шагом будет пригласить коллег, на чьих объектах уже внедрены стандарты аккредитации.

5. Каждый участник рабочей группы формирует в своем подразделении подгруппу, состоящую из врача и медицинской сестры.

6. Для оценки предстоящих работ по внедрению необходимо оценить, на каком уровне, в настоящее время, в подразделении находятся документы, касающиеся стандарта.

7. Используя пункт стандарта «Требования стандарта», не сложно понять, что необходимо сделать для выполнения стандарта и какого объема предполагаются работы, каков временной лимит и каковы финансовые расходы по исполнению стандарта.

Например:

Стандарт № 000. Реализуется политика обеспечения пациентов информацией об их правах, гарантиях и свободах.

Таблица 2

№	Требования стандарта	Что сделано	срок	Что сделать	Финансовые затраты
А	Создана система обеспечения пациентов информацией, отражающей их права, гарантии и свободы.	Персонал соблюдает этику в отношении пациентов, своевременно ставит в известность о проведении манипуляций и т.д.		Провести анкетирование пациентов и их гостей об уровне их удовлетворенности предоставляемой информацией. (составить анкеты) Распечатать анкеты, распространить, назначить ответственных за сбор информации.	Не требует затрат 9000тг.
Б	В организации имеется стенд (ы) с информацией, отражающей пра­ва, гарантии и свободы пациента, которая содержит:	Проверить наличие стендов в приемном покое в холлах и в отделениях, оценить качество исполнения, доступность для чтения. Информация должна быть на 2-х языках. Шрифт должен быть читабелен.	1 м.	В холле первого этажа нет информации о гарантированном объеме бесплатной м. помощи на 2007г. Определить объем информации, заказать дизайнеру стенд с необходимой информацией	28000тг.

Таким образом, еще одним важным моментов становится четкое планирование мероприятий. Все вскрытые недостатки, а так же заявки на дополнительное расходование средств должны в письменном виде подаваться руководителю рабочей группы. Даже если у организации нет возможности исполнить что либо в этом финансовом году, можно формировать бюджет с учетом затрат на внедрение стандартов. Опыт такого внутреннего аудита станет, полезен и для работников и для руководителей организации, потому что поможет по-другому взглянуть на рутинные мероприятия.

5. Описание стандарта. Для каждого стандарта необходимо написать инструкцию по его выполнению или по выполнению некоторых его пунктов, в которой обязательно указать, где можно найти свидетельства об исполнении данного стандарта. Например: лекарственное обеспечение отделения, следует описать всю процедуру движения медикаментов в отделении с момента формирования заявки до момента списания, указать документацию, место ее хранения, проверить соблюдаются ли условия ранения и сроки годности и т.д.

6. Написание отчета по подразделению;

7. Сведение результатов и выводов по подразделениям в единый отчет и подача руководителю организации;

8. Анализ и совместное принятие решений по устранению недостатков, а так же обсуждение успехов.

9. Планирование мероприятий по приведению деятельности организации к стандартам.

10. Выполнение мероприятий, отчеты руководителю рабочей группы.

На период внедрения стандартов организации может понадобиться довольно много времени, ориентировочно от 6 до 12 месяцев.

5. Заключительный этап это проведение внутренней экспертизы и составление акта самооценки и определения готовности организации к вступлению в систему аккредитации.

В последующем после успешного прохождения аккредитации условием подтверждения аккредитации ежегодно должен проводиться текущий мониторинг объекта внешними экспертами аккредитационной комиссии [32]. В независимости от этого для эффективной работы системы управления качеством на объекте должны проводится тематические аудиты регулярно [10, 22, 28]. Сотрудника службы внутрибольничного аудита необходимо выделить так называемые «зоны повышенного риска» и проводить плановый мониторинг по определенным процессам и процедурам [28]. Например, такой зоной риска может быть приемный покой или отделение интенсивной терапии. Необходимо наметить задачи, к примеру, заполнение обязательных форм документов, санитарно - дезинфекционный режим, заключение договоров и соглашений с пациентами, процедура ознакомления их с предстоящим лечением, информирование о рисках связанных с диагностикой и лечением пациента, время пребывания пациента в приемном покое и прочее [29, 30, 31]. Иначе говоря, основная и первостепенная задача это планирование аудитов.

1. Отделение, в котором будет проводиться аудит;

2. Перечень вопросов интересующих экспертов;

3. Сроки сбора информации и анализ полученных данных (график аудита);

4. Принятие управленческих решений;

5. Мониторинг выполнения решений и распоряжений;

В период внедрения стандартов и подготовки к аккредитации важно знать основные критерии, определяющие готовность объекта к вступлению в аккредитацию. О критериях готовности к аккредитации мы излагаем ниже.