Маніакально-депресивний психоз (мдп)

Маніакально-депресивний психоз (циркулярний психоз, циклофренія) — ендогенне психічне захворювання, для якого ха­рактерна наявність психопатологічної симптоматики у вигляді фаз і відсутність ознак психічного дефекту навіть у разі тривалого пе­ребігу. Психотичні фази — маніакальна і депресивна — характе­ризуються переважанням у клінічній картині афективної патології. Тому МДП відносять до афективних психозів.

Тривалий час у психіатрії маніакальні і депресивні стани розглядали як самостійні захворювання, що контрастно відрізня­ються одне від одного за своєю клінікою. У другій половині XIX ст. французькі психіатри Фальре і Байярже встановили факт чер­гування маній і депресій у одного і того ж хворого і об'єднали ці стани у рамках одного захворювання. Пізніше Е. Крепелін розробив учення про маніакально-депресивний психоз, яке було покладено в основу сучасних уявлень про нього.

Важливу роль в етіології МДП відіграють спадковість, консти­туціональні особливості, порушення обміну речовин (амінів, стеро­їдних гормонів і водно-сольового обміну).

Захворювання виникає найчастіше у молодому віці. Жінки хво­ріють у 2—3 рази частіше, ніж чоловіки.

Основна симптоматика захворювання виявляється у маніакаль­них і депресивних фазах. Послідовність повторення їх може бути різною. Іноді фаза змінюється протилежною навіть без світлого проміжку між ними, звичайно ж фази відокремлені різної тривало­сті (від кількох місяців до кількох років) інтервалом, протягом якого у хворого не виявляють ніяких відхилень у психічному стані. У однієї частини хворих фази спостерігаються досить часто, в іншої вони розвиваються рідко, можлива навіть наявність у хворо­го однієї фази за все життя. Тривалість фаз також різна — від одного-двох місяців до року і більше. Як правило, у літньому віці спостерігається збільшення тривалості фаз, особливо депресивної.

У одних хворих фази завжди мають єдину афективну спрямо­ваність — тільки депресивні або тільки маніакальні, у таких ви­падках говорять про монополярний перебіг МДП. У інших спосте­рігаються як депресивні, так і маніакальні фази (біполярний пере­біг МДП).

МДП частіше спостерігається у людей з пікнічною конститу­цією, які відзначаються м'яким характером, добродушних, това­риських, схильних до коливання настрою. Звичайно фаза настає серед повного психічного і фізичного здоров'я, вона поступово поглиблюється, досягає максимального розвитку і так само посту­пово, навіть при активному лікуванні, йде на спад.

У деяких випадках поява першої психотичної фази може бути спровокована зовнішніми подразниками. Наприклад, фаза вини­кає у молодої жінки у післяпологовому періоді, при соматичному неблагополуччі, але далі захворювання перебігає за властиви­ми йому механізмами вже без усякого зв'язку з екзогенними фак­торами.

Депресивна фаза МДП характеризується типовою для неї симптоматикою, у якій на перший план виступають знижений на­стрій, сповільнене мислення, загальмованість психомоторики. Де­пресивні хворі говорять тихим голосом, обличчя у них смутне, вони часто скаржаться на тугу, пригніченість. Усе, що відбувається нав­коло і особливо те, що може статися з ними у майбутньому, сприй­мається хворим у песимістичному світлі. При вираженій депресії у хворих виникають маячні переживання, головним чином ідеї са­мозвинувачення, самоприниження, гріховності, іпохондричні. Хво­рі звинувачують себе у різних провинах і злочинах, значення яких перебільшується. У зв'язку з цим спогади про події минулого хво­рий передає у викривленому, перебільшеному вигляді, щоб довести свою провину, нікчемність, те, що він увесь час обманював оточую­чих, одержував незаслужені нагороди і заохочення, тоді як на­справді він злочинець, брехун. Хворі у стані депресії вважають се­бе винними у тих бідах, яких уже зазнали або зазнають близькі, оточуючі, іноді — все людство. Деякі хворі ніби проектують свої депресивні переживання на оточуючих, які, на їхню думку, страж­дають, безнадійно нещасні, іноді навіть самі не розуміючи своєї гіркої долі. Такі хворобливі переживання дуже небезпечні, бо іноді вони спричинюються до так званих розширених суїцидальних вчинків, коли хворий вирішує не лише покінчити з собою, а й по­класти край стражданням своїх близьких (дружини, дітей).

Виражена депресія іноді набуває форми хворобливої нечуло­сті, коли хворі говорять про втрату почуття любові до близьких, батьків, дітей. Ця втрата колишніх почуттів до близьких у депре­сивних хворих завжди завдає їм глибоких хвилювань, болю, сприймається ними як лихо, тоді як хворі на шизофренію втра­чають почуття до близьких і рідних у зв'язку з емоційною тупістю, байдужістю.

Рухова загальмованість при депресії може досягати повної втрати рухів, ступору — хворі ніби застигають у прийнятій позі, байдужі до всього, що відбувається навколо, вираз обличчя скорботний; часто вони відмовляються від приймання їжі, і персо­налу доводиться годувати їх.

На висоті депресії загальмованість іноді змінюється станом різкого збудження, ажитації, дуже небезпечним для хворих, бо для нього характерні активні тенденції до самоушкодження, суї- цидальні спроби. Хворі рвуть на собі волосся, одяг, б'ють себе ку­лаками в обличчя, намагаються розбити голову об стіну, бильце ліжка. Такий стан називається меланхолічним раптусом.

Суїцидальні вчинки дуже часто спостерігаються при депре­сивній фазі МДП, але не на висоті її, а головним чином на виході з депресії, коли явища рухової загальмованості зменшуються, а депресивний афект залишається. Це значно полегшує хворим реа­лізацію суїцидальних намірів, думок.

Іноді депресію у хворого супроводжують виражені тривога, страх, побоювання того, що з ним або з його близькими має щось статися. Такі стани називають тривожно-депресивними, вони ви­магають підвищеної уваги персоналу до хворих, посилення нагля­ду за ними.

Депресивний стан може поєднуватися з сумнівами, нав'язливи­ми ідеями, які хворий тяжко переносить. Такі хворі дуже нерішучі, завжди невпевнені у правильності своїх рішень, вчинків. Іноді во­ни відчувають контрастні нав'язливості: хворий — коректна, добре вихована людина — відчуває страх, що він вилається уголос у публічному місці; у віруючого хворого з'являються богохульні думки, і це завдає йому страждань. Здебільшого така депресивно- нав'язлива симптоматика виявляється в осіб, які і до хвороби відзначалися психастенічним характером, схильністю до нав'язли- востей.

У літньому віці депресія часто супроводжується іпохондрични­ми переживаннями, неприємними тяжкими відчуттями у тілі, пере­більшеними побоюваннями за своє фізичне здоров'я. Така іпо­хондрична депресія відзначається великою тривалістю фази, вона гірше піддається лікуванню.

При невеликій глибині депресії спостерігаються своєрідні добо­ві коливання настрою. Як правило, депресія більше виражена у ранішні години, а надвечір настрій хворих поліпшується. При більш глибоких депресіях коливання настрою протягом доби відсутні. При значній вираженості тужливої депресії, що перебігає з пригніченням життєвих інстинктів, знижений настрій у хворого супроводжується змінами відчуття власного тіла. У цих випадках почуття туги майже невіддільне від фізичних страждань хворого і нерідко локалізується ним у тілі. Наприклад, хворий, показуючи на груди, говорить, що там сидить страшна туга. Водночас хворі скаржаться і на відчуття загальної втоми. Такий стан називають вітальною (життєвою) депресією.

Слід згадати про деякі мімічні симптоми депресії. До них крім характерного сумного виразу обличчя належать такі симптоми, як «омега меланхоліків» (шкірна зморшка між бровами, що нагадує за формою грецьку літеру омега) і зморшка Верагута (верхня по­віка і брова на межі внутрішньої і середньої третини відтягуються догори і утворюють замість дуги кут, що надає обличчю особливо скорботного виразу).

Маніакальна фаза (стан) характеризується піднесеним настро­єм, прискоренням психомоторики і мислення. Хворі дуже активні, майже не сплять і не відчувають при цьому дефіциту сну, у все втручаються, беруться до роботи не враховуючи своїх реальних можливостей. У деяких випадках така завищена самооцінка супроводжується маячноподібними висловленнями, головним чи­ном ідеями величності. Часто спостерігається підвищена сексуаль­ність — легке зав'язування випадкових зв'язків, надмірне кокету­вання у жінок, намагання будь-що подобатися особам проти­лежної статі, користування надміру косметикою і прикрасами.

Маніакально хворі балакучі, через це в них захриплий голос. Темп мовлення прискорений. Характерні легкість виникнення суджень, непослідовність мислення, поверховість асоціацій. При вираженій манії це прискорене і непослідовне мислення набуває характеру «скакання ідей». Незважаючи на надмірну активність і ініціативність, жодної справи маніакальний хворий не доводить до кінця.

Підвищений настрій здебільшого відзначається веселістю, про­те деякі хворі виявляють схильність до дратівливості, гнівливості (гнівлива манія). Такі хворі завжди висловлюють невдоволення поведінкою оточуючих, можуть бути агресивними.

Фази МДП не завжди характеризуються класичними психопа­тологічними проявами. Нерідко спостерігаються фази, у клініці яких одночасно поєднуються ознаки депресії і манії (змішані ста­ни). Наприклад, прискорений темп моторики і перебігу мислитель- них процесів може поєднуватися із зниженим настроєм. Атиповість перебігу фаз може характеризуватися і іншими ознаками. Так, у

хворих літнього віку фази МДП нерідко набувають затяжного, хронічного перебігу.

МДП властиві також соматичні ознаки, які особливо часто ви­являються у депресивній фазі. До них належать зниження апетиту, запор, порушення менструального циклу в жінок, зменшення маси тіла, тахікардія, відчуття сухості в роті, розширення зіниць. Ці симптоми захворювання свідчать про порушення діяльності веге­тативної нервової системи.

В. П. Протопопов (1920) виділяв у соматичному синдромі мані­акально* депресивного психозу три основні ознаки -т- широкі зіни­ці, тахікардія і запор — своєрідну тріаду, яка свідчить про перева­жання при МДП у діяльності вететативної нервової системи симпатичного відділу, тобто симпатикотонії.

Соматичні симптоми МДП мають велике діагностичне і прогно­стичне значення. Так, виявлення їх важливе для диференціювання ендогенних і психогенних депресій. Зупинка зменшення маси тіла і поява тенденції до її збільшення є однією з перших ознак одужу­вання, причому збільшення маси тіла може випередити підви­щення настрою у депресивного хворого.

Останнім часом великого значення надають діагностиці цикло­тимії, під якою розуміють полегшений перебіг МДП, що характе­ризується нерізко вираженими депресивними (субдепресії) і мані­акальними (гіпоманії) станами. Саме циклотимія дуже часто має клінічну картину маскованої депресії. Такі хворі тривалий час без успіху лікуються у терапевтів у зв'язку з наявністю в них численних соматичних скарг (на біль і порушення діяльності орга­нів кровообігу і травлення тощо). Характерні порушення сну — хворий прокидається вночі і більше не може заснути, сон не прино­сить йому відчуття відпочинку тощо. Призначення антидепре­сантів при маскованій депресії має не лише лікувальне, але й діагностичне значення, бо ефективність їх доводить правильність діагностики.

Для лікування хворих з депресивними фазами МДП викори­стовують антидепресанти. Імізин (меліпрамін) застосовують го­ловним чином для лікування депресій із загальмованістю (від 100 до 300 мг на добу); він не лише покращує настрій, але й має стимулюючу дію. При ажитованій депресії показаний амітриптилін (від 150 до 350 на добу). При тривожній депресії антидепресанти поєднують з призначенням на ніч нейролептичного засобу — ти- зерцину (12—25 мг). При вираженій тривозі і меланхолічному раптусі левомепромазин (тизерцин) призначають внутрішньо- м'язово по 25—50 мг, поступово збільшуючи дозу до 75—100 мг на добу (на 3—4 прийоми). Слід пам'ятати, що тизерцин різко зни­жує артеріальний тиск (АТ), тому його не можна вводити хворим з низьким АТ, а призначаючи його, треба постійно контролювати артеріальний тиск.

209

При маніакальних станах призначають нейролептики — аміна­зин, хлорпротиксен, галоперидол, тизерцин. Добрий ефект дає за­стосування літію карбонату по 0,25—0,75 г усередину (після при-

8 2-344

йому їжі) 3—4 рази на добу. Цей препарат використовують також для профілактики фаз МДП (по 0,3 г 1—2 рази на добу). У цих випадках лікування проводять тривало, іноді протягом кількох ро­ків, при обов'язковому контролюванні вмісту літію у сироватці крові.

Особливості догляду і нагляду при депресивних фазах на­самперед полягають у попередженні суїцидальних спроб. Для цього медичні працівники' повинні знати клінічні особливості захворювання і пам'ятати, що особливо зростає небезпека суїциду при виході з депресії. Це стосується і лікування антидепресантами, при якому (особливо у разі застосування меліпраміну) загальмо- ваність минає раніше, ніж зникає пригнічений настрій. Багато ува­ги персонал повинен приділяти харчуванню депресивних хворих. Хворого, який відмовляється від приймання їжі, слід переконати у необхідності поїсти. Йому треба терпляче пояснити, що від цього значною мірою залежить успішність лікування. У разі необхідності таких хворих годують з рук. Якщо хворий уперто відмовляється від їжі, удаються до годування через зонд. Якщо виникла підозра, що хворий не їсть, а їжу віддає іншим або викидає, слід посилити нагляд за ним.

Якщо у відділенні є хворі у маніакальному стані, треба стежити за взаєминами їх з оточуючими, щоб не виник конфлікт, бо вони часто викликають роздратування в інших хворих, особливо у тих, хто страждає епілепсією.