Психогенні захворювання

Під психогенними захворюваннями розуміють психічні розла­ди, причиною яких є дія на людину психічної травми (психогенії). Ці захворювання мають функціональний характер, у більшості ви­падків, при своєчасно розпочатому правильному лікуванні і сприятливій ситуації,, вони оборотні. Психогенні захворювання ха­рактеризуються широким діапазоном проявів — від короткочасних реакцій на психогенію до тривалих хворобливих станів, від легких невротичних проявів до клінічно, вираженого психозу. Ця різнома­нітність пояснюється відмінністю психогенних факторів за силою і тривалістю, відповідністю їх або невідповідністю певним особис- тісним особливостям хворого, його соматичному стану тощо. Та сама психогенія для однієї людини минає безслідно, а в іншої спричинює виникнення порушень психіки.

При тривалій дії психічної травми здебільшого виникають не­врози, при раптовій дії значної, гострої, масивної психогенії роз­виваються реактивні психози. У ряді випадків вони виникають не відразу після впливу психогенії, а через якийсь період. Такі реактивні психози називають відставленими.

Характер психогенного захворювання багато в чому визна­чається властивими особистості до хвороби (преморбідними) особ­ливостями. Психогенно-травмуючі переживання, які зумовлюють розвиток неврозів, пов'язані або з сімейно-побутовими трудноща­ми (смерть близьких, матеріальні труднощі, неналагоджене особисте життя, погані взаємини у сім'ї), або з невдачами у навча­льній і виробничій діяльності (напружений характер роботи, над­мірні навантаження, конфлікти з товаришами по навчанню чи по роботі, виключення з навчального закладу чи звільнення з ро­боти).

Особливо часто психогенне захворювання виникає у так званих акцентуйованих особистостей. Під акцентуйованими особистостя­ми розуміють (К. Леонгард, 1968) людей з індивідуально посилени­ми окремими рисами характеру, які самі по собі не є проявами хво­роби. При несприятливій життєвій ситуації акцентуація поси­люється, що спричинюється до появи невротичних станів або досягає ступеня психопатичних властивостей.

Невроз — це функціональне захворювання, яке характери­зується психогенним походженням, різними невротичними пору­шеннями. При цьому в хворих не порушується усвідомлення хво­роби. Неврози, як правило, перебігають без психотичних розладів і виражених порушень поведінки. Захворювання на неврози стано­вить 21—22 людини на 1000 населення. Ті, хто страждає невроза­ми, становлять 20—ЗО % загальної кількості психічно хворих.

Патофізіологічні механізми розвитку неврозів були розкриті експериментальними дослідженнями І. П. Павлова і його учнів, які створили моделі неврозів у дослідах на тваринах. Було визначено роль у механізмі виникнення неврозів гіпноїдно-фазових станів у корі великого мозку, на фоні яких під впливом психогенних по­дразників можуть утворюватися «хворі пункти» — вогнища пато­логічно застійного збудження і гальмування. Наприклад, наявні­стю «хворих пунктів» можна пояснити виникнення нав'язливих станів. При вивченні сили і рухливості основних нервових проце­сів — збудження і гальмування — було встановлено, що патофі­зіологічною основою неврозу є «зрив» вищої нервової діяльності, що виникає або у випадку перенапруження одного з цих процесів, або в результаті «зіткнення» їх.

Розрізняють три основних види неврозів.

Неврастенія — невроз, у клінічній картині якого переважає астенічний синдром. Найбільш типові скарги хворих на погане са­мопочуття, загальну слабість, підвищену втомлюваність, зниження працездатності. Часто виникає головний біль. Він посилюється при різкій зміні положення тіла, іррадіює в різні ділянки його, нерідко супроводжується запамороченням і посилюється при фізичному і особливо розумовому навантаженні, при зміні атмосферного тиску.

Сон поверховий, тривожний, з частими пробудженнями, кош­марними сновидіннями, не приносить відпочинку. Удень хворі страждають від сонливості, яка заважає їм працювати. Увечері їм важко заснути, а вранці прокидатися. Як правило, настрій пригні­чений. Часто хворі скаржаться на порушення пам'яті, хоч при до­слідженні виявляється, що пам'ять у них не постраждала, а лише ослаблена результативність її через утруднення при зосереджу­ванні уваги, недостатній обсяг її.

Численні скарги хворих зумовлені вегетативними і соматич­ними порушеннями. В одних випадках вони мають загальний характер, в інших — переважають скарги, пов'язані з діяльністю якогось певного органа чи системи (органів кровообігу, травлен­ня),— в таких випадках говорять про системний невроз.

Неврастенія найчастіше зумовлена значною перевтомою, жит­тєвими труднощами, тривалими негативними емоційними пережи­ваннями.

Розрізняють гіпер- і гіпостенічну форми неврастенії. Для пер­шої характерні виражені дратівливість, підвищена збудливість, для другої — в'ялість, стомлюваність, апатія. Гіпостенічна невра­стенія гірше піддається лікуванню, ніж гіперстенічна.

Невроз нав'язливих станів здебільшого виникає в людей з три­вожно-помисливими рисами характеру. В клінічній картині перева­жають різні нав'язливості, які оволодівають свідомістю хворого. Він розуміє, що це хворобливі переживання, але подолати їх не може. Переважно нав'язливості мають характер страхів (фобій) (див. с. 165).

Іноді нав'язливі страхи набувають характеру контрастних і ду­же тяжко переживаються хворими (див. с. 165).

Нав'язливі уявлення і думки іноді мають характер нісенітного мудрування. Хворий, наприклад, болісно розмірковує, що було б з ним, якби дорогою на роботу він не встиг сісти у трамвай, тоді він мусив би бігти до зупинки автобуса, а якби автобус відійшов рані­ше... і т. ін.

Наводимо приклад дуже болісних переживань у зв'язку з нав'язливими побоюваннями. Тривожно-помисливий за характе­ром чоловік іде у відпустку і від'їздить до будинку відпочинку. Це збігається з психічною травмою, з цілим рядом неполадок на службі. Прийшовши з роботи, він відчуває побоювання, що забув вимкнути електричну плитку. Це могло б, на його думку, призвести до перегрівання приладу, короткого замикання і пожежі, що за­грожує всьому будинкові. У будинку відпочинку він хвилюється, перечитує газети в пошуках повідомлення про можливу пожежу, часто дзвонить додому по телефону і обережно, не розкриваючи суті, випитує в дружини про новини. Нарешті, він достроково від'їздить додому, причому прямо з вокзалу прямує на службу, щоб переконатися, що нічого страшного там не сталося.

Виділяють також нав'язливі потяги і дії, які набувають іноді характеру захисного ритуалу (див. с. 165).

Істеричний невроз проявляється найрізноманітнішими симпто­мами, які нерідко імітують клініку цілого ряду хвороб. Через це істерію в минулому називали «великою актрисою». Але було б не­правильним розглядати істеричні сімптоми як прикидання, вони виникають неусвідомлено, хоч у більшості випадків мають харак­тер бажаних для хворого.

Найбільш типовий приклад істеричного неврозу — так звана «втеча у хворобу», коли складна життєва ситуація хворому уяв­ляється нерозв'язною.

Типовим проявом істеричного неврозу є істеричний припадок. Він виникає завжди у зв'язку з несприятливою для хворого ситу­ацією, при негативно забарвлених емоційно-стресових переживан­нях. Свідомість під час припадку не виключається, але вона зву­жена. На відміну від епілептичного, істеричний припадок може тривати кілька годин. При ньому зберігається реакція зіниць на світло, немає тілесних ушкоджень, прикушувань язика і слизової оболонки ротової порожнини, відсутня зміна фаз, характерна для епілептичного припадку. Істеричний припадок демонстративний, він виникає лише у присутності людей, від поведінки яких нерідко залежить його тривалість.

Істеричний мутизм, на відміну від шизофренічного, завжди ви­никає психогенно. Так, у хворого, за яким ми спостерігали, мутизм виник після того, як він довідався, що путівка до будинку відпо­чинку, про яку він клопотався, дісталася іншому. У нього було сумне обличчя, мімікою він намагався показати лікарю свої пере­живання, жестами просив папір і олівець, щоб описати причину своєї хвороби. Під час гіпнотичного сеансу мутизм уривався, але зразу після виходу з гіпнозу поновлювався. Лише після того як хворому повідомили, що йому виділили іншу путівку, мутизм у нього минув. Але потім на кожну житейську неприємність він ре­агував розвиванням істеричного мутизму.

Відомі явища істеричної сліпоти і глухоти, рухових розладів. При істеричних парезах і паралічах м'язовий тонус не змінюється, збудливість м'язів при електростимуляції не порушується, зберіга­ються сухожильні і відсутні патологічні рефлекси, навіть при три­валому існуванні їх не розвивається атрофія м'язів. Порушення чутливості шкіри при цьому не відповідають зонам іннервації, а перебігають за типом «рукавичок» або «шкарпеток».

Істеричний невроз розвивається переважно в осіб уразливих, в істероїдних психопатів. За І. П. Павловим, це люди, у яких пере­важає перша сигнальна система — гальмування в корі головного мозку і розгальмованість підкірки. Залежно від локалізації вогни­ща гальмування і виникає той або інший симптом.

Від неврозів слід відрізняти неврозоподібні стани. Клініка їх нагадує синдроми, які спостерігаються ііри неврозах, однак виник­нення їх зумовлене соматичними захворюваннями, іноді ендоген­ними. Наприклад, неврозоподібні стани (астенічні, нав'язливості) нерідко виникають при шизофренії. Крім того, з вираженою асте­нією перебігають початкові стадії багатьох органічних захворю­вань (церебрального атеросклерозу, пухлин головного мозку тощо).

Лікування при неврозах комплексне. Велике значення має пра­вильна організація режиму праці і відпочинку, харчування. З ме­дикаментозних засобів призначають броміди, транквілізатори (еленіум, седуксен, тазепам, феназепам, рудотель), антидепресан­ти (амітриптилін), невеликі дози нейролептиків (аміназин, тизер- цин). При неврастенії, особливо при гіпостенічній формі її, засто­совують стимулюючі засоби (китайський лимонник, настойку еле- утерокока, женьшень). Слід призначати вітаміни, особливо групи В (тіамін, ціанокобаламін), фізіотерапевтичні методи лікування.

Особливо широко застосовують для лікування неврозів психо­терапевтичні методи (див. с. 240) —гіпнотерапію, раціональну психотерапію, аутогенне тренування. При цьому хворого заспокою­ють, пояснюючи йому сутність наявних у нього хворобливих проявів, можливість ліквідації їх. Психотерапію будують таким чином, щоб сам хворий брав активну участь у процесі свого ліку­вання. Вона поєднує методи індивідуальної і колективної психо­терапії.

Реактивні психози виникають у зв'язку із значною, гострою психогеніею. Велику роль у виникненні їх відіграють такі фактори, як ослаблення організму соматичними захворюваннями, безсоння протягом певного часу, вживання алкогольних напоїв. Крім того, у ряді випадків відіграють роль конституціонально-спадкові особ­ливості хворого. Реактивні психози перебігають, як це видно з на­зви їх, з психотичною симптоматикою. Патологічно змінюється вся психічна діяльність хворих, вони втрачають здатність критично оцінювати свої переживання і вчинки.

До реактивних психозів належать істеричні. При істеричному потьмаренні свідомості картина паморочного стану виникає у зв'язку з гострою психічною травмою. Настає ніби звуження поля свідомості, обмеженого колом інтересів хворого. При цьому сприй­мання навколишнього у зв'язку з хворобливими переживаннями нерідко також порушується. Хворий на судово-психіатричній екс­пертизі у зв'язку з розкраданням державної власності твердить, що навколо іде війна, він поранений і перебуває на лікуванні в гос­піталі. Така ситуація ніби захищає його від психотравмуючих факторів, вона більш бажана для нього. Поведінка хворих демон­стративна, дуже мінлива. Після виходу з психозу настає часткова амнезія, причому з пам'яті зникають найбільш неприємні для хво­рого спогади.

Інший істеричний психоз — псевдодеменція — характери­зується картиною нарочитого слабоумства, що не відповідає дійсності. Псевдодеменція також виникає при масивній психогенії, гостро, наприклад при арешті. Абсолютно благополучна до цього у психічному відношенні людина демонструє свою розумову не­спроможність. Вона не може відповісти на елементарне запитання. На прохання лікаря назвати кількість пальців на руках демонстра­тивно ретельно перелічує їх. На запитання хворий відповідає не по суті (мимоговоріння), дії за інструкцією виконує умисно непра­вильно (мимодія), але, на відміну від хворого на шизофренію, хво­рий з псевдодеменцією завжди відповідає або діє хоч і неправиль­но, але в межах поставленого запитання, прохання виконати ту чи іншу дію. Характерна міміка хворого у стані псевдодеменції — на його обличчі розгубленість, нарочите нерозуміння, очі розширені, брови високо підняті. У випадку поєднання псевдодеменції з істе­ричним звуженням свідомості говорять про синдром Ганзера.

До істеричних психозів належить і пуерилізм, який характери­зується пустотливістю, дитячістю поведінки. Хворі при цьому сюсю­кають, граються в ляльки, намагаються розмовляти так, як ма­ленькі діти. Пуерилізм часто входить до складу псевдодеменції і ганзерівського синдрому.

Реактивна депресія завжди психогенна. Вона може виникнути через деякий час після психічної травми, інтенсивність її швидко зростає. У висловлюваннях хворого постійно наявна психотравму- юча ситуація. Характерний підкреслений скорботний вираз облич­чя. Можливі зорові і слухові галюцинації, які також видбивають несприятливу для хворого життєву ситуацію. У клінічній картині реактивної депресії нерідко спостерігаються елементи демонстра­тивності, театральності у поведінці. Про демонстративність особ­ливо свідчить характер самоушкоджень — у цих хворих звичайно виявляють поверхневі порізи шкіри. При реактивній істеричній де­пресії дуже часто спостерігаються суїцидальні висловлювання і нерідко здійснюються демонстративні суїцидальні спроби. Хворий намагається повіситися або отруїтися, наперед знаючи, що оточу­ючі стануть йому на перешкоді. Проте до таких суїцидальних спроб слід ставитися досить серйозно, бо обставини можуть скла­стися так, що суїцидальна спроба виявиться реалізованою, ніхто не зможе перешкодить хворому у здійсненні її.

При реактивних психозах можна чітко виділити тріаду ознак, виявлених німецьким психіатром К. Ясперсом: 1) реактивний пси­хоз зумовлює психічна травма; 2) психогенно-травмуюча ситуація відбивається у клінічній картині захворювання, у змісті його симп­томів; 3) реактивний психоз припиняється із зникненням причи­ни, що зумовила його. Не всі названі К. Ясперсом критерії дотри­муються абсолютно у всіх випадках. Наприклад, іноді реактивний психоз ніби відокремлюється від психічної травми, що викликала його, і ліквідація її може не вплинути на наслідки захворювання. Однак, з урахуванням можливих винятків, тріада К. Ясперса має важливе значення для діагностики реактивних станів.

Для розвитку реактивного параноїду конституціональні осо- бистісні риси хворого не мають істотного значення. Основну роль при цьому грає поєднання ряду патогенних факторів. Кожний з них сам по собі не міг би спричинити психоз, але поєднання кількох факторів нерідко стає причиною психічного захворювання, яке супроводжується інтенсивним афектом тривоги, страху і ма­ячними переживаннями. Ці фактори — тривале емоційне напру­ження, ослаблення організму в результаті якогось соматичного за­хворювання, вживання алкоголю, незвична складна ситуація. Ча­сто реактивні параноїди розвиваються у випадках, коли людина кілька днів буває в дорозі, нерегулярно харчується, погано спить, перенесла на ногах грип. Вискакуючи на станції з вагона, хворий кидається по допомогу до вокзального відділу міліції і розпові­дає, що в сусідньому купе їде зграя зловмисників, які збираються його вбити. Він чув їхні розмови про це, погрози на свою адресу. Такі стани у психіатрії називають дорожніми параноїдами.

Лікування при реактивних психозах проводять у стаціонарних умовах, бо такі хворі потребують гарного догляду. Треба усунути фактори, які травмують психіку. Лікування полягає у застосуванні психотропних засобів (нейролептиків, транквілізаторів, антидепре­сантів) і психотерапії.

До психогенних захворювань належить і ятрогенія (іатроге- нія) — хворобливий стан, зумовлений неправильною, психогенно- травмуючою поведінкою медичного працівника (від давньогр. іаігоз — лікар). Здебільшого джерелом їх є непродумане слово або вчинок, який суперечить правилам медичної деонтології: необ­думане повідомлення хворому його діагнозу; надмірна увага до хворого, яка наводить його на думку про особливу тяжкість свого захворювання; позбавлення хворого необхідної йому інформації, через що у нього виникає перебільшене уявлення про тяжкість його хвороби. Ятрогенії спричинюються для розвитку тяжких невротичних станів, особливо в осіб з тривожними рисами харак­теру, схильних до іпохондричності.

Додержання персоналом правил медичної етики і деонтології є основним засобом запобігання ятрогеніям,