Психози сенильного і пресенильного віку

Старіння організму — процес, що зумовлює значні зміни психі­ки. У людей літнього віку змінюється характер психічних реакцій на зовнішні подразники, на їхній психології позначаються перехід на пенсію, зниження активності, зміна стану в сім'ї. Люди літнього і старечого віку частіше хворіють, звичайні соматичні захворюван­ня у них мають тяжчий характер. У міру старіння організму змі­нюється характер перебігу таких психічних хвороб, як шизофренія, маніакально-депресивний психоз та ін.

Крім психічних захворювань, які починаються звичайно у мо­лодому чи зрілому віці, але мають значно тяжчий перебіг і видо­змінену клінічну картину, у осіб літнього і старечого віку, існує група психічних захворювань, які спостерігаються лише у похило­му віці. Ці психози поділяють на захворювання, зумовлені органіч­ним ураженням головного мозку, які спричинюють деменцію, та інволюційні, функціональні психози, перебіг яких не супровод­жується слабоумством.

До органічних психозів літнього і старечого віку належать та­кож спричинені атрофією головного мозку і психози судинного по­ходження.

Старече слабоумство — це захворювання, зумовлене неухиль­но прогресуючим дифузним атрофічним ураженням кори великого мозку.

Хворі на старече слабоумство становлять від 12 до 25 % усіх осіб, госпіталізованих у психіатричні лікарні в старечому віці. Се­ред хворих старших 60 років, які перебувають на обліку у психо­неврологічних диспансерах, старече слабоумство діагностують у 4,3 % випадків. Частіше хворіють жінки.

В етіології старечого слабоумства велику роль відіграють гене­тичні фактори. Істотне значення мають і соматогенні фактори — соматичні захворювання, що нерідко провокують початок старечо­го слабоумства і значно обтяжують його перебіг.

У головному мозку при старечому слабоумстві спостерігаються явища дифузної атрофії, особливо виражена атрофія нервових клітин верхніх шарів кори, яка призводить до загибелі їх. При мік­роскопічному дослідженні кори великого мозку за допомогою спе­ціального забарвлення препаратів можна виявити у великій кіль­кості старечі бляшки і перероджені нейрофібрили.

Хвороба здебільшого починається у віці старше 65 років. Пер­ші прояви її — зміна особистості за старечим типом, посилення властивих раніше хворому особистісних особливостей і поява та­ких нових властивостей особистості, як егоцентризм, підозріли­вість, байдуже ставлення до близьких людей, невмотивована упер­тість, моральне отупіння. Посилення особливостей, властивих осо­бистості раніше, набуває карикатурного характеру: ощадлива людина стає патологічно скупою, акуратна — нестерпно педантич­ною. Хворі рано втрачають властиві їм до хвороби морально-етич­ні якості (ядро особистості), тому слабоумство з самого початку носить характер глобарного, тотального.

Звертають на себе увагу різко виражені фізичні ознаки старін­ня, неохайність хворих, що завершуються картиною не лише пси­хічного, а й тілесного маразму.

Відбувається швидко прогресуюче ослаблення пам'яті. Насам­перед втрачається пам'ять на поточні події і відносно довше збері­гається пам'ять на події далекого минулого. Так, хворі жінки на прохання лікаря називають не те прізвище, під яким вони живуть після одруження вже кілька десятків років, а дівоче.

Хворі виявляються нездатними запам'ятати навіть нескладний новий матеріал. Вийшовши з дому, вони не можуть знайти дорогу назад, перебуваючи у відділенні, не здатні запам'ятати своє ліжко, палату, не впізнають близьких, родичів. Своєрідною ознакою ста­речого слабоумства є відсунення ситуації у минуле, при якому сти­рається межа між теперішнім і минулим. Так, хвора запевняє, що читає такі газети: «Известия», «Труд», «Киевлянин», «Копейка» (останні дві виходили до 1917 р.).

На початковій стадії старечого слабоумства можливі маячні переживання, хворі скаржаться, що їх обкрадають, до кімнати пу­скають газ, сусіди псують їхні речі. У міру прогресування слабо­умства ці маячні висловлювання зменшуються.

Характерні зміни мови — вона стає бідною за змістом, хворі перестають розуміти звернені до них слова, швидко гублять тему бесіди. Дуже рано порушується писемна мова — літери дефор­муються, хворі не можуть навіть написати свої ім'я та прізвище.

Іноді старече слабоумство перебігає з порушеннями свідомості, головним чином уночі, з явищами сплутаності, ілюзорними пере­живаннями (старечий делірій). Виділяють конфабуляторну форму старечого слабоумства, при якій провали в пам'яті заповнюються несправжніми спогадами.

До атрофічних захворювань головного мозку належать також хвороби Піка та Альцгеймера, що виникають переважно у літ­ньому віці. їх називають пресенильними (передстаречими) демен­ціями.

Хвороба Альцгеймера — це атипова форма старечого слабо­умства. Вона починається у більш ранньому віці, ніж старече сла­боумство (середній вік початку хвороби — 55 років), і відрізняєть­ся від нього більшою вираженістю вогнищевих симптомів — розла­дів'мовлення, сприймання (гнозису) і діяльності (праксису). Ці вогнищеві симптоми при хворобі Альцгеймера виявляються на фоні дифузного ураження кори великого мозку, глобарного слабоумст­ва, їм передує поява змін особистості за старечим (сенильним) ти­пом. Особливо характерний перебіг розладів мовлення. Спочатку хворі відчувають труднощі при називанні предметів, які їм по­казують (амнестична афазія), потім приєднуються порушення розуміння зверненої до них мови (сенсорна афазія), а потім по­рушується довільне мовлення (моторна афазія). У мові хворого багато перекручених слів (парафазії). Рано з'являються розлади письма, читання і лічби. Типовий симптом — логоклонія (багато­разове персевераторне повторення складів типу «по-по-поти- лиця»).

Мікроскопічно у головному мозку знаходять ті самі зміни, що і при старечому слабоумстві. Особливо вони виражені у висково- тім'яних частках.

Хвороба Піка починається у 45—60 років і виявляється або в апатичних змінах, або в розгальмованості, говірливості, схильності хворих до банальних жартів. Швидко наростає слабоумство, при­чому в першу чергу уражуються найбільш складні форми інтелек­туальної діяльності. Мова убожіє, швидко прогресує зниження ак­тивності її. Типові сталі звороти — хворі багато разів у одних і тих же виразах і з тими самими інтонаціями розповідають одне і те ж (симптом грамофонної платівки). У випадку, коли процес зайшов уже далеко, це зводиться до багаторазового повторення одного і того ж слова або зовсім нісенітного поєднання звуків. Напри­клад, хворий може багаторазово повторювати: «бракада — брака- да — бракада...». Цей симптом називається палілалією. Такі самі прояви спостерігаються і в моториці — безконечне повторення од­них і тих же безглуздих рухів.

При хворобі Піка атрофічний процес уражує головним чином лобові частки головного мозку, рідше — вискові. Мікроскопічно виявляють атрофію клітин кори великого мозку, але не знаходять сенильних бляшок і перероджених нейрофібрил.

Усі атрофічні захворювання головного мозку перебігають без­перервно, при цьому слабоумство глобарного типу поглиблюється і в кінцевому підсумку спричинюється до психічного і фізичного маразму.

Лікування симптоматичне і загальнозміцнююче. Хворі, особли­во у випадку значної виваженості захворювання, потребують до­гляду і нагляду. Утримуютктаких хворих, як правило, в геріатрич­них відділеннях психіатричних лікарень і в інтернатах для інвалі­дів, які тривалий час хворіють на психічні хвороби.

Психози судинного походження спостерігаються майже в ¹/4 частини хворих літнього і старечого віку, які перебувають на облі­ку у психоневрологічних диспансерах. Основним етіологічним фак­тором цих психозів є ураження судин головного мозку (цере­бральний атеросклероз, гіпертонічна хвороба). Погіршання по­стачання кров'ю мозкової тканини спричинює порушення мозко­вих функцій, спочатку оборотне, а потім необоротне, тобто випа­діння їх.

Основною психопатологічною ознакою захворювань судин го­ловного мозку є астенія, яка проявляється зниженням працездат­ності, підвищеною втомлюваністю, порушенням сну, появою афек­тивної нестійкості, неврівноваженістю. Хворі часто скаржаться на те, що помітили в себе надмірну слізливість, стали погано перено­сити будь-які прикрощі, плачуть навіть у кіно, чого раніше в них не було.

Разом з астенією виявляється і ослаблення пам'яті, причому у стані функції пам'яті, особливо на початку захворювання, спо­стерігаються коливання. Динаміка порушень пам'яті така сама, як і при епілепсії — спочатку страждає довільне відтворення, потім утримання в пам'яті, а потім виявляється ослаблення за­пам'ятовування. Така динаміка зниження пам'яті характерна для органічних захворювань головного мозку з постійним пе­ребігом.

При судинних психозах можуть спостерігатися найрізноманіт­ніші псияотичні розлади: афективні (частіше депресивні), галюци- наторно-маячні і маячні (найчастіше маячення ревнощів) синдро­ми, вербальний галюциноз (частіше хворіють жінки, які скаржать­ся на слухові галюцинації еротичного змісту).

При тривалому перебігу судинних психозів на фоні астенії з'являються симптоми лакунарного слабоумства з відомою збере­женістю основних морально-етичних властивостей особистості і не­триманням емоцій, легкодухістю..

Захворювання супроводжуються тимчасовими покращаннями, зупинками, але явища слабоумства поступово прогресують.

При несприятливому перебігу тяжкість захворювання поси­люється у зв'язку з гострими порушеннями мозкового кровообігу.

Лікування полягає у створенні оптимального гігієнічного і тру­дового режиму. Призначають антисклеротичні, а також ті, що покращують мозкове кровопостачання, засоби — лінетол, стуге- рон, місклерон, продектин, компламін. Для покращання обміну ре­човин у тканинах мозку застосовують аміналон, пірацетам (ноо- тропіл). У літньому віці особливо сильно дається взнаки дефіцит вітамінів у організмі, тому призначають препарати, які містять ві­таміни, особливо групи В (декамевіт, ундевіт). При психотичннх станах показані психотропні засоби в мінімальних дозах. Краще призначити транквілізатори (седуксен, їазепам, феназепам) і ли­ше у разі недостатньої ефективності їх — нейролептики (аміназин, галоперидол, тизерцин) у малих дозах і під контролем АТ, при не­обхідності перед введенням нейролептиків вводять серцеві засоби.

Інволюційні психози розвиваються як у літньому (пресениль- ні), так і в старечому (сенильні) віці. Найчастіше вони мають характер депресивних і маячних.

Інволюційна депресія (меланхолія) може виникнути після пси­хічної травми, яка відіграє роль пускового механізму. У подальшо­му ця психогенія не знаходить свого відображення у хворобливих переживаннях. Інволюційна депресія відрізняється від депресив­ної фази МДП більшою вираженістю тривоги, страху, затяжним, монотонним перебігом, монополярністю (відсутністю маніакальних проявів). При значній депресії спостерігаються маячні ідеї само­звинувачення, гріховності, збитку, іпохондричні. Іпохондричні маячні переживання можуть переростати в синдром Котара, при якому нігілістичне маячення поєднується з ідеями величезності. Наприклад, хворий говорить, що в нього висох або згнив шлунок і їжа із стравоходу провалюється у живіт, тому в черевній порож­нині в нього вже накопичились тонни продуктів.

Інволюційні маячні психози характеризуються «малим масшта­бом» хворобливих переживань. Це переважно скарги на те, що за хворим стежать сусіди, заважають йому жити, додають в його їжу отруту, через щілини пускають до кімнати отруйні гази, під час відсутності хворого пробираються в його приміщення і псують його речі, одяг. Для інволюційних психозів характерна манія збитку (морального і фізичного), обкрадання, зубожіння.

Лікування таке ж, як і при інших афективних і маячних психо­зах. Широко використовують психотропні засоби (аміназин, триф- тазин, галоперидол), при інволюційній депресії — антидепресанти у невеликих дозах: меліпрамін по 0,025—0,05 г, амітриптилін по 0,05—0,075 г на добу. При поєднанні депресії з тривогою і страхом антидепресанти призначають одночасно з нейролептиками у неве­ликих дозах, при цьому треба стежити за функцією печінки, показ­никами АТ. Особливо обережними треба бути, як уже зазначало­ся, при застосуванні тизерцину через можливість розвитку колап­су. При інволюційній депресії нерідко успішним виявляється застосування електроконвульсивної терапії.

ПСИХІЧНІ ПОРУШЕННЯ ПРИ ЧЕРЕПНО-МОЗКОВІЙ

ТРАВМІ

Черепно-мозкова травма — один з найпоширеніших екзогенних факторів, що зумовлюють психічні порушення. Розрізняють трав­матизм військовий, транспортний, виробничий, побутовий. У мир­ний час хворі з наслідками черепно-мозкової травми становлять 10 % усіх, які перебувають на обліку в психоневрологічних диспан­серах. \

Розрізняють відкриту і закриту травми черепа. Перша спричи­нює ушкодження окремий ділянок головного мозку, і тому в клініч­ній картині виражені вогнищеві симптоми, які свідчать про локалі­зацію ураження.

У випадку закритої травми голови спочатку з'являються ознаки порушення свідомості* Якщо не сталося грубого порушен­ня речовини головного мозку, говорять про струс мозку (комоцію), якщо ж є ознаки ураження тканин мозку з певною локалізацією, діагностують ушиб мозку (контузію).

Тяжкість черепно-мозкової травми оцінюють за глибиною (від легкої оглушеності до сопору і коми) і тривалістю порушень свідо­мості, які виникли відразу після травми.

Психози гострого періоду черепно-мозкової травми характери­зуються головним чином порушенням свідомості, а саме: присмер­кові стани різної тривалості, які супроводжуються психомоторним збудженням чи, навпаки, ступором; делірій, що розвивається або відразу після травми, або через якийсь час після неї, інколи через тиждень (можливий так званий професійний делірій, наприклад лікар, який щойцо зазнав черепно-мозкової травми, відразу ж прямо на вулиці сідає і починає «вести прийом пацієнтів»); оней- роїд, при якому переживання хворих мають характер фантас­тичних.

Після закінчення гострого періоду травми спостерігається ам­незія — хворі не пам'ятають, що з ними сталося, як вони потрапи­ли до стаціонару. Іноді розлади пам'яті мають характер корсаков- ського синдрому. У цих випадках амнезія поширюється на події, що відбулися після травми і безпосередньо перед нею,—хворі ^шявляють нездатність запам'ятати щось із того, що відбувається навколо, заповнюють провали пам'яті конфабуляціями. При цьому спостерігається також значна емоційна лабільність.

Перебіг періоду віддалених наслідків черепно-мозкової травми може бути різним. Іноді (приблизно у 5 % випадків) виявляються ознаки посттравматичного слабоумства. Найчастіше спостері­гаються явища травматичної церебрастенії, для якої характерні скарги на швидку втомлюваність, зниження працездатності, пога­ний сон, нестерпність сильних сторонніх подразників (слухових, зорових), головний біль, запаморочення. У тих випадках, коли більш виражене зниження пам'яті і ознаки хвороби виявляються і неврологічно, говорять про травматичну енцефалопатію. Для неї характерні також виражені порушення настрою — нестриманість, вибуховість, схильність до грубих вчинків, конфліктність, егоцент- ричність, тобто відбувається психопатизація хворих.

Нерідко у віддаленому періоді черепно-мозкової травми пато­логічні зміни характеру виступають у клінічній картині захворю­вання на передній план, поєднуючись з нерізко вираженим ослаб­ленням пам'яті та інтелекту. Часто ці хворі виявляють підвищений потяг до алкоголю, але переносять його погано, при невеликих до­зах спиртного вони легко збуджуються, здійснюють антисоціальні вчинки. Поєднання посттравматичних психічних порушень із

зловживанням алкоголем швидко спричинює виникнення і поглиб­лення деменції.

Частим ускладненням черепно-мозкової травми є травматична епілепсія. Вона виникає при ушкодженні, яке утворюється внаслі- дЬк контузії рубцем центральних звивин кори великого мозку, що відають рухами.

Лікування наслідків черепно-мозкової травми залежить від стадії її і від психопатологічної симптоматики. У гострому періоді хворому необхідний спокій, рекомендується холод на ділянку голо­ви. При збудженні призначають клізму з хлоралгідрату. Внутрі­шньом'язово вводять гіпертонічний розчин магнію сульфату (10 мл 25 % розчину), внутрішньовенно — до 40 мл{Щ% розчи­ну натрію хлориду. При підвищеному внутрішньочерепному тиску роблять спинномозкову пункцію. Для купірування психомоторного збудження застосовують аміназин, седуксен.

Лікування хворих з психічними порушеннями віддаленого пе­ріоду черепно-мозкової травми залежить від основної симптомати­ки. Наприклад, лікування хворих з травматичною епілепсією проводять відповідно до основних принципів терапії хворих на епілепсію.