Глава XXII

КЛИНИЧЕСКОЕ

__________ТЕЧЕНИЕ НЕВРОЗОВ

Спонтанное излечение

Течение неврозов определяется взаимодействием между защитой от невротических проявлений и попытками их включения в структуру личности. Обсуждение невротических нарушений характера дало представление о сложности этого взаимодействия. Не существует общего принципа, позволяющего точно и коротко обосновать, почему некоторые неврозы имеют тенденцию к спонтанному излечению, улучшению или стабилизации, тогда как другие приобретают злокачественное течение.

Спонтанное излечение, как и улучшение, можно подразделить на реальное и мнимое. Реальное излечение предполагает разрешение невротического конфликта. Теоретически оно может достигаться при исчезновении мотивов для защиты: отвергнутый инстинкт больше не отвергается; энергия инфантильных желаний, благодаря успеху противоборствующих сил, смещается в более приемлемое русло. Однако эти исходы представляются невозможными. Когда защита патогенна, ее мотивы и сами отвергнутые влечения недоступны разумной оценке. Обстоятельства, которые расстраивают ребенка, конечно, не беспокоят зрелую личность, сам рациональный фасад расстройства зрелая личность не может строить защитными средствами инфантильного эго. Существует ли возможность с возрастом отделаться от патологических детских страхов, несмотря на исключение их из эго?

/ ГТ\~......___ Г\

В детских неврозах тревога, мотивирующая вытеснение, полностью не инкорпорирована и еще корректируется реальностью. Если ребенок чувствует, что некое инстинктивное поведение, с позволения сказать, пачканье штанов, грозит утратой материнской любви или другим строгим наказанием, тревога заставляет его вытеснять инстинктивное побуждение, и вытеснение может породить невротические симптомы. В таких случаях порой достаточно только успокоить ребенка, чтобы он справился с тревогой, вытеснение и невроз станут тогда излишни. Вера в «добрую мать » и лучшие обстоятельства способствует устранению наметившегося расщепления между инстинктами и личностью. Действительно, в некотором проценте инфантильные неврозы спонтанно излечиваются, если ребенок обретает уверенность в окружающих и собственных способностях. Многие проявления тревожной истерии, наподобие страха темноты, боязни оставаться в одиночестве, с возрастом проходят при благоприятном влиянии окружения и естественном созревании ребенка: развитии его двигательной сферы, повышении способности активно взаимодействовать со средой, возрастании уверенности в себе. Перемена доминирующих инстинктивных потребностей тоже способствует повышению уверенности в себе. Ребенок, боявшийся наказания за испачканные штаны, избавляется от этого страха, когда анальные импульсы при нормальном развитии перестают быть силой, реализующей сексуальное возбуждение.

Схожее спонтанное улучшение благодаря успокоению и обретению уверенности наступает и у инфантильных взрослых, все еще опасающихся наказания со стороны внешних объектов. У лиц, не отличающихся явной инфантильностью, реальное излечение таким способом невозможно. Относительному улучшению способствуют определенные объективные события и просто выполнение неких условий, которые в силу жизненного опыта возымели успокаивающее значение. Понятно, что избежание фобий, до сих пор недостаточное или требовавшее особых затрат, иногда обеспечивается новой обстановкой (например, внешние причины побуждают пациента с фобией городских улиц переселиться в деревню). Компульсивные ритуалы, бессознательно предназначенные для успокоения, могут оказаться излишними, когда их функция отходит к изменившейся жизненной ситуации.

Такой счастливый исход, однако, намного менее вероятен, когда тревога, мотивировавшая вытеснение, сама ста-

новится настолько бессознательной, что не корректируется опытом.

До времени Фрейда опытные практики обычно советовали истеричным девушкам выйти замуж, имелась в виду необходимость начать половую жизнь. Подобный совет не мог быть эффективен, поскольку из-за вытеснения пациентки не были способны испытывать сексуальное удовлетворение. Но верно, что, если находились средства, позволяющие истеричкам испытать сексуальное удовлетворение, они, как правило, выздоравливали. В общем, нарушение способности к удовлетворению нельзя устранить простым вталкиванием пациентов в ситуацию, которая приятна для нормальных людей. Тем не менее переживание нового вида наслаждения побуждает к ослаблению защитных установок (иногда только временно) и дальнейшим переменам в целях расширения круга удовольствий, которые в свою очередь уменьшают интенсивность защиты. Существует нечто, заслуживающее названия «излечение соблазном» или «излечение любовью », когда новый опыт наслаждения (иногда в сочетании с обретением веры в «некастрирующую природу окружения») способствует разрушению преград вытесненному (559). О возможности «травматического излечения» ригидной компульсивной системы уже упоминалось (с. 341).

Иногда спонтанное излечение коренится не в ослаблении тревоги, противодействующей инстинкту, а в уменьшении силы самого инстинкта. Так, например, происходит спонтанное излечение климактерических неврозов (сочетающееся, правда, в некоторых случаях с регрессией, которая может продуцировать новые симптомы) после прохождения климакса.

Вместо полного спонтанного излечения упомянутые факторы могут обусловливать частичное излечение, имеющее место только до «восстановления прежней расстановки сил».

Мнимое спонтанное излечение и улучшение основываются на изменении экономической ситуации, поддерживающей невроз, без полного прекращения конфликта. Изменения жизненной ситуации могут разными способами сдвигать экономико-динамическое равновесие внутри личности, и подлинный невроз оказывается излишним. Все обстоятельства, которые изменяют отношение между инстинктом и тревогой, изменяют и клиническую картину невроза (1317, 1502, 1610).

11*

В обсуждении факторов, провоцирующих неврозы, уже табулировались возможные сдвиги равновесия между вытесненными инстинктами и противодействующими тревогами и чувством вины (с. 587). Та же таблица, но с противоположными значениями, полезна для разъяснения вариантов ослабления невроза при определенных жизненных обстоятельствах:

1. Состояние может измениться за счет уменьшения силы вытесненного влечения. Уменьшение бывает абсолютным, как в улучшении после климакса, и относительным.

Как любое бессознательное искушение вытесненного влечения может спровоцировать невроз, так любая ситуация, исключающая или ограничивающая соблазны, оказывает благоприятное воздействие.

Сила вытесненного влечения относительно уменьшается при открытии любых новых видов разрядки. Обстоятельства, способствующие удовлетворению других инстинктов, особенно взрослой сексуальности, относительно уменьшают вытесненные силы («улучшение путем соблазна »). Все, что повышает ценность других инстинктов, производит тот же эффект. Удачный подрыв ригидных отношений аналогичен такому соблазну. Новые разрядки могут не являться непосредственными инстинктивными действиями, а замещать вытесненные влечения или, скорее, невротические симптомы, которые первоначально служили замещением. Нечто иное занимает место невроза, происходит своего рода сублимация (не подлинная), образуется вторичный, или искусственный, невроз. Практически большинство случаев спонтанного излечения и улучшения относится к данной категории.

Такое случается всякий раз, когда детские неврозы преодолеваются путем формирования ригидных характерологических установок. Эти установки подразумевают обеднение эго и поэтому могут рассматриваться как невротические, но они менее очевидны и патологичны, чем первичный невроз.

Жизнь порой создает ситуацию, которая динамически служит «вторичным неврозом», делая первичный невроз излишним. Имеются в виду невротики, у которых наступает улучшение, если они заболевают физически или с ними случается реальное несчастье, страдание и несчастье обретают тогда наказывающее значение, до тех пор репрезентированное неврозом. Но замещение необяза-

тельно должно быть болезненным. Сублимирующие хобби и творческая деятельность артистичных личностей тоже оказывают лечебное воздействие в качестве замещения.

2. Усиление отвергающих сил может приводить к временной победе эго, если создается более энергичное и успешное подавление. Интенсификация тревоги или вины бывает прямой и непрямой (с. 589). Улучшения подобного рода схожи с улучшениями при гипнотическом воздействии на симптомы, т. е. очень ограничены. Усиление подавления рано или поздно приводит к нарастанию бунтарских тенденций.

Угроза извне может облегчить внутреннее чувство вины. Состояние компульсивных невротиков иногда улучшается при столкновении со строгим начальником или при других пугающих обстоятельствах.

3. Во многих случаях, однако, спонтанное улучшение обусловлено уменьшением вытесняющих сил до такой степени, что защитная борьба больше не беспокоит. Объективные или субъективные факторы, заверяющие в неактуальности прошлых угроз, непосредственно уменьшают тревогу. Ощущение искупления злых помыслов и поступков, следование идеалам эго и принятие новых стандартов (если они отвращают от прежних проступков) непосредственно уменьшают чувство вины. У правоверного католика покаяние, наверняка, способствует излечению или ослаблению невроза. Тревога и чувство вины могут косвенно уменьшаться благодаря обретению любви, особенно если эта любовь воспринимается как нарциссический резерв, регулирующий самоуважение.

Прощение тоже облегчает чувство вины. Состояние компульсивных невротиков может улучшаться при доброжелательном начальнике или иных успокаивающих обстоятельствах. Много случаев спонтанного «излечения» основываются на регрессии к пассивно-рецептивному приспособлению, позволяющему переложить ответственность на других. Абрахам описал очень показательный случай такого рода: мошенник спонтанно излечился, когда в него влюбилась женщина материнского типа, исполнившая его эдиповы желания (29). В других случаях обретение любви имеет безличную природу: любовь Бога, принадлежность к крупному объединению позволяют отказаться от собственной активности и ответственности ради магических защитных сил веры (654).

Обретение любви может замещаться достижением власти, престижа, уверенностью в себе или жизненными ситуациями, позволяющими избежать фобий или обеспечивающими успокаивающие ритуалы. Парадоксально, что даже неудачи и обстоятельства, которые чреваты утратой самоуверенности, иногда сказываются благоприятно, если воспринимаются в качестве позволения предаться пассивно-рецептивным желаниям.

4. Наконец, улучшению может способствовать даже интенсификация вытесненных влечений, если их сила становится достаточной, чтобы полностью прорвать контрка-тексис. Тогда освободившиеся побуждения ведут себя подобно влечениям, вызволенным из вытеснения с помощью психоанализа: они утрачивают свой инфантильный характер и интегрируются из изоляции в целостную структуру зрелой личности. Практически такие улучшения всегда совпадают с «улучшениями при обольщении», описанными в первой рубрике.

Эффективность всех этих влияний зависит, конечно, от общей динамико-экономической ситуации. Одни и те же внешние события, изменяющие баланс конфликтов, приводят в зависимости от экономических факторов как к ухудшению, так и к улучшению. Различия динамико-экономической структуры обусловливают и тот факт, что частота спонтанного излечения и улучшения при разных неврозах неодинакова — при «подвижной» истерии прогноз лучше, чем при «косной» навязчивости и неврозах характера. Лечебный эффект пассивно-рецептивной установки может парализоваться чувством вины и возникшими вокруг него вторичными конфликтами.

Стабильные неврозы

Тот факт, что некоторые неврозы стабилизируются в некоторый момент их развития, может обусловливаться теми же обстоятельствами, которые в других случаях приводят к выздоровлению. Благоприятные сдвиги в динамичном соотношении вытесненных побуждений и тревоги достаточны, чтобы контролировать инстинктивные порывы, но не достаточны, чтобы устранить ущерб, причиненный к тому времени.

Стабилизация невроза аналогична инкапсуляции инородного тела в терминологии патологической анатомии

(с. 594). Этот исход представляет собой защиту эго от симптомов путем изоляции.

Примерами такой изоляции служат успешная проекция инстинктивной опасности на внешнюю ситуацию при тревожной истерии, конверсионная дисфункция отдельного органа при общем душевном спокойствии (la belle indifference of hysterics). Феномен изоляции имеет место и у компульсивного невротика, сохраняющего относительное спокойствие при условии выполнения неких ритуалов, и у параноидного шизофреника, если заболевание протекает в форме систематизированной паранойи, и у циклотимика в период между маниакальным и депрессивным приступами.

При неврозах характера борьба между побуждениями и тревогой может становиться постоянной и ригидной. Вместо «активных боевых действий» ведется «позиционная борьба». В таких случаях пациенты легко утомляются и страдают от «общей заторможенности, обусловленной истощением » (618), но в других отношениях остаются относительно нормальными.

Прогредиентность и стабильность невроза не задаются раз и навсегда, а являются относительными. Невроз, который некоторое время оставался стабильным, может снова стать прогредиентным. Под влиянием внешних событий неврозы не только излечиваются и стабилизируются, но и прогрессируют. За стабильность и прогредиентность ответственны те же динамико-экономические факторы, от которых зависит последствие внешне детерминированного нарушения баланса, т. е. улучшение или ухудшение невротического состояния

Улучшение и ухудшение, стабильность и прогредиентность — относительные понятия. Иногда сугубо от точки зрения зависит отнесение внешне спровоцированного изменения в ту или иную категорию. Определенные сдвиги могут быть улучшением в одном отношении и ухудшением в другом. Упомянем хотя бы замещение тревожной истерии патологией характера (1274). Сходным образом внешние перемены способны повлиять на клиническую картину. Компульсивные неврозы зачастую имеют «истерическое ядро» (599), что особенно относится к замещению фобий ритуалами. Если впоследствии ригидность компульсивной структуры устраняется, истерические черты могут снова выступить на передний план. Даже, где этого не происходит, компульсивный невроз, утрачивая

«невротическое равновесие», может превращаться в тревожный невроз или в вегетативный органный невроз. Более интересны сложные динамические отношения между компульсивными и органными неврозами, с одной стороны, и маниакально-депрессивными расстройствами и шизофренией, с другой стороны. В интервалах между приступами у маниакально-депрессивных пациентов обычно проявляются компульсивные особенности (26), а шизофрения может быть «искусственно стабилизирована на уровне компульсивного невроза» (с. 583) или сдерживаться органно-невротическими симптомами (с. 337). То есть индивиды с предрасположенностью к использованию психотических механизмов еще способны разрешать некоторые ментальные конфликты невротическими средствами. Если жизненные обстоятельства усиливают эти конфликты, задействуются психотические механизмы; если интенсивность конфликтов уменьшается, они снова становятся невротическими.

Существует и отношение между маниакально-депрессивными расстройствами и импульсивными неврозами. Патологические побуждения служат защитой от депрессивного состояния и эквивалентами депрессии. Если по внешним или внутренним причинам эти побуждения недостаточны, наступает депрессия.

Каждый невроз претерпевает спонтанные ухудшения и улучшения. Психоанализ причин, провоцирующих спонтанные изменения, обеспечивает важный материал о природе бессознательных конфликтов.

Прогредиентные неврозы

В некоторых случаях неврозы не имеют счастливого исхода, а отличаются злокачественным течением. Инстинкты зарождаются в соматических источниках, и, когда не достигается адекватная разрядка, происходит все большее запруживание. Дериваты никогда не обеспечивают полной разрядки, они только откладывают катастрофу. При неблагоприятном течении границы фобий постоянно расширяются; компульсивные симптомы приобретают все более и более инстинктивное значение, амбивалентность и сомнения усиливаются вплоть до утраты способности к принятию решений. В «конечных компульсивных состояниях» личность, по-видимому, полностью поглощается ин-

стинктом и совестью (109,1292). Существуют также «конечные фобические состояния », при которых блокируется вся жизненная активность. Особая форма прогредиентно-сти наблюдается при смешении психоневрозов с травматическими неврозами (431).

Неврозы, некоторое время бывшие стабильными, могут неожиданно вновь становиться прогредиентными. факторы, которые спровоцировали первую вспышку невроза (с. 586), несут ответственность и за вторую провокацию. Второй нервный срыв такого рода, когда, например, неожиданно возникает приступ тревоги, прежде успешно связанной, или ригидный невротический характер превращается в мобильный симптоматический невроз, или бесстрастное компульсивное равновесие оборачивается вегетативным приступом, может быть очень болезнен для пациента, но благоприятен с терапевтической точки зрения.