Глава XII

КОНВЕРСИИ___________________

Что такое конверсия?

При конверсиях соматические симптомы бессознательно и в искаженной форме выражают вытесненные инстинктивные побуждения.

Любой невротический симптом замещает удовлетворение инстинкта. Поскольку возбуждение и удовлетворение представляют собой феномены, которые проявляются соматически, «скачок» в соматическую сферу, характерный для конверсии, в принципе не удивителен. Однако конверсионные симптомы не просто соматическое выражение аффектов, но очень специфическая репрезентация мыслей, которые можно ретранслировать с «соматического языка » на первоначальный словесный язык (543, 550).

Конверсионные симптомы можно рассматривать по аналогии с аффективными приступами. Эти приступы происходят, когда интенсивная стимуляция (или нормальная стимуляция в условиях «запруживания ») временно нарушает способность эго к управлению движениями и синдромы архаической разрядки замещают целенаправленные действия (такие синдромы впоследствии «приручаются » и используются восстановленным эго). Конверсионные симптомы тоже возникают при неожиданном нарушении способности эго управлять движениями и непроизвольной соматической разрядке. Различие, однако, в том, что при нормальных аффектах синдромы, которые замещают действия, у всех людей схожи (мы не знаем их происхождения и в попытках объяснения обращаемся к филогенезу). Синдромы конверсионных симптомов в каждом случае уникальны. Психоанализ показывает, что их происхождение обусловлено особенностями онтогенеза, переживаниями индивида, вытесненными в прошлом. Эти синдромы искаженно выражают вытесненные инстинктивные потребное-

ти, специфика искажения определяется событиями прошлого, которые вызвали вытеснение.

Предпосылки развития конверсии

Существуют две предпосылки развития конверсии: соматическая и психическая. Соматическая предпосылка — это общая эрогенность человеческого тела, что делает возможным каждому органу и каждой функции выражать сексуальное возбуждение. Психическая предпосылка — это прежде всего возможность отворачиваться от реальности к фантазии, замещать реальные сексуальные объекты воображаемыми репрезентациями инфантильных объектов. Этот процесс называется «интроверсией ж

Напомним, что после закрепления за мышлением функции прогнозирования действий различаются два вида мышления, подготавливающий действия и замещающий действия. Первый вид мышления — логический и вербальный, его функции соответствуют принципу реальности; второй — архаический, образный, магический, его функции соответствуют принципу удовольствия. Фантазии репрезентируют второй вид мышления, они приятное замещение болезненной реальности, фантазии часто обнаруживают связь с вытесненными потребностями, они сверхкатектированы посредством перемещения энергии от вытесненного материала и таким образом становятся его дериватами (564).

В интроверсии истерики регрессируют от опостылевшей реальности к магическому мышлению в фантазиях. Этот процесс может осознаваться, пока фантазии достаточно далеки от содержания вытесненного материала, особенно предосудительного эдипова комплекса, но, если фантазии переходят запретную черту, они тоже вытесняются (с. 254-255). Затем они замаскированно возвращаются из вытеснения в форме конверсионных симптомов.

В соответствии с интроверсией истеричные индивиды обращены на свой внутренний мир. Их активность, вместо направленных вовне действий (аллопластической активности), представляет собой просто «внутренние иннервации» (аутопластическую активность). Другими словами, фантазии истеричных индивидов, будучи вытеснены, находят пластическое выражение в изменении соматических функций. В этой связи Ференци говорит о «истерической мате-

риализации » фантазий (486,489). У истериков при «материализации » лишь преувеличивается то, что сходным образом проявляется при фантазировании в норме, а на самом деле во всем мышлении. Мышление, замещая действия, тем не менее, является их «крупицей»: в процессе мышления происходит иннервация действий, которые мыслятся, только в меньшей степени, чем при их реальном осуществлении (482). Этот «компонент действия», особенно заметный у интровертированных истериков, и формирует основу иннервации, составляющих конверсионные симптомы.

Истерические припадки

Вышеупомянутая возможность ретранслировать конверсионные симптомы с соматического языка на первоначальный словесный язык наиболее очевидна при больших истерических припадках, редко встречающихся в настоящее время. Эти припадки иногда представляют собой пантомимическое выражение довольно сложных фантазий (565, 1620) и могут анализироваться тем же путем, что и сновидения, в них используются те же механизмы искажения.

Стоит напомнить, что механизмы искажения включают сгущение, смещение, репрезентацию противоположным, преувеличение репрезентирующих целое деталей, полную перестановку последовательности событий, сочетанную идентификацию, символизм, пластическое представление (552).

Если проанализировать «скрытый смысл» припадка (как анализируют «латентные мысли сновидения», основываясь на его явном содержании), окажется, что припадки репрезентируют смешение элементов забытых событий и фантастических историй, построенных вокруг этих событий (550,1620). В припадках находят искаженное выражение эдипов комплекс и его дериваты. Иногда припадки явно символизируют сексуальное удовлетворение и могут завершаться похожим на оргазм состоянием. Фрейд сравнивал утрату сознания на высоте припадка с мгновенной утратой сознания при оргазме (565). В других случаях истерические приступы не выражают фантазий, прямо относящихся к сексуальному акту или обольщению; взамен фантазии, скорее, вращаются вокруг некоторых аспектов беременности и деторождения. Классическим примером служат хо-

рошо известные случаи истерической псевдобеременности (150,804), многие случаи истерической рвоты имеют такое же происхождение.

У пациентки на высоте припадка обычно судорожно подергивались руки. Психоанализ обнаружил, что подергивания символизируют спастическое сжатие пениса во время эякуляции. Сходное значение имели приступы чихания истерички, ее нос символизировал фантазии о пенисе.

Припадки могут также выражать прегенитальные действия, которые становятся замещением первоначальных эдиповых идей.

Не все истерические приступы происходят в форме специфических пантомимических действий или движений, прямо намекающих аналитику на прошлую ситуацию или фантазии пациента. Иногда приступы гораздо менее специфичны и случаются в форме конвульсий (см. «двигательные нарушения », с. 294-295), утрированных или явно немотивированных эмоциональных вспышек, таких как приступы плача, взрывы смеха, вскрикивания (1464).

Приступы такого рода тоже представляют собой эмоциональный пик сложных бессознательных фантазий. Крик, плач, смех тогда можно сравнить с эмоциями, переживаемыми при пробуждении ото сна, когда само сновидение не помнится. Манифестированные эмоции позволяют сделать несколько общих выводов об эмоциональной природе латентных мыслей, но ничего большего сказать нельзя, если не подвергнуть скрытые мысли анализу. Истерический крик, например, может выражать самые разные эмоции. Иногда намеком служит только характер крика. Это может быть инфантильный крик о помощи (1419), крик может выражать беспомощность (и радость) женщины, подвергшейся сексуальному насилию, или относиться к сновидениям о родах, выражать гнев, декларировать мужественность. Приступы смеха зачастую выражают триумф по поводу осуществления в фантазиях враждебных желаний (436), особенно мести как проявления мстительного варианта женского кастрационного комплекса (20). Но смех бывает и просто частью, замещающей целое (pars-pro-toto), маскировкой сексуального возбуждения. Дети часто выражают любой тип возбуждения навязчивым и утрированным смехом. Истерический крик нередко соответствует «смещению вверх» конфликтов вокруг сексуализированного мочеиспускания (428, 1055).

287

Имеют отношение к припадкам и те конверсионные симптомы, которые состоят в патологическом проявлении или исчезновении нормальных физических потребностей: приступы голода и жажды, учащение дефекации и мочеиспускания (759), неожиданная утрата аппетита и желания пить, запоры и задержка мочеиспускания (1577), затруднение дыхания. Все эти конверсионные симптомы коренятся во времени инфантильной сексуальности, когда несексуальные функции служили поиску наслаждения и, соответственно, выражали сексуальные фантазии. Голод, жажда, экскреторные потребности могут замещать сексуальные желания, анорексия, наоборот, репрезентирует отрицание сексуальных желаний. Запоры и олигурия могут выражать задерживающие тенденции, связанные с желанием забеременеть или фантазиями об инкорпорации (в соответствии с уравниванием: ребенок = пенис = фекалии) (832), рвота и диарея, наоборот, нередко выражают сопротивление желанию забеременеть и фантазиям об инкорпорации.

Моносимптомные конверсии

В единичных симптомах онтогенетическая основа кон-версий часто совершенно очевидна. Память о событии подменяется «иннервацией», которая действительно имела место в забытой ситуации. У пациентки Брейера, Анны О., возникал паралич руки, как только она бессознательно вспоминала о чувствах к своему отцу. Во время смерти отца она сидела у его изголовья, сдавливая рукой стул (188).

Неверно называть моносимптомную истерию органным неврозом, это понятие следует приберечь для другого типа неврозов (с. 309), тем не менее ошибки в названиях нередко допускаются. Например, так называемый кардионевроз на самом деле обычно представляет собой моносимптомную конверсионную истерию. Кардиосимптомы, выражающие сексуальное возбуждение или тревогу, а иногда и то и другое, связаны со специфическими бессознательными фантазиями.

Моносимптомные конверсии часто иллюстрируют концепцию Ференци об истерической «материализации и «ге-нитализации »(489). Вытесненные мысли находят материальное замещение, нарушая соматические функции, и поврежденный орган обычно бессознательно используется в качестве заместителя гениталий. Генитализация может состоять в объективных изменениях тканей, репрезенти-

рующих эрекцию, например, в гиперемии и набухании, или ограничиться необычными ощущениями, имитирующими генитальные ощущения. Так называемые стигмы принадлежат к той же категории (487,1162).

Пациент, страдавший кардионеврозом, рассказал о постоянном сердцебиении, которое сопровождалось ощущением увеличения сердца и нарастанием стесненности в груди до почти невыносимой боли. Затем процесс приостанавливался, сердцебиение прекращалось, и сердце снова «съеживалось». Эти ощущения репрезентировали нарастание эрекции, заканчивавшееся, наконец, оргазмом.

По прошествии нескольких дней после интерпретации пациент сообщил о появлении нового симптома. Теперь он ощущал «отверстие в сердце», словно сердце хочет что-то в себя вобрать. Таким образом, в этом случае ге-нитализация сердца имела бисексуальное значение: репрезентировала как женские, так и мужские гениталии.

Истерические боли

и истерическая идентификация

Конверсионные симптомы представляют собой периодические или непрерывные процессы разрядки вместо заторможенных сексуальных побуждений инфантильного периода, с которыми эти симптомы связаны бессознательными ассоциациями. Первый тип истерических болей, согласно утверждению Фрейда, — это «воспроизведение реальных болей из той ситуации, когда произошло вытеснение» (618). Если пациент некогда переживал физическую боль, повторение страдания в конверсионном симптоме замещает связанное с болевой ситуацией приятное возбуждение. Боль теперь одновременно служит предупреждающим сигналом о невозможности былого наслаждения.

Пациентка страдала от боли в нижней области живота. Боль повторяла ощущения, которые она испытывала в детстве во время приступа аппендицита. В период болезни отец обращался с ней с необыкновенной нежностью. Боль в животе одновременно выражала желание отцовской нежности и страх, что за осуществлением желания последует еще более болезненная операция.

Детские заболевания — зачастую впечатляющие эпизоды в формировании инстинктивных конфликтов ребенка,

289

иногда относящихся к удовлетворению (получению большей любви или иного вида любви от родителей, новизне в переживании собственного тела), но чаще касающихся угроз (болезнь может восприниматься как кастрация или вообще наказание за прежнюю мастурбацию и другие проявления инстинктов). Лихорадка очень подходит для обозначения опасного сексуального возбуждения, приятного до некоторого предела, но болезненного и пугающего при запредельной интенсивности. В других случаях ассоциативная связь между инстинктивным конфликтом и возникшим заболеванием поверхностна: особая форма конверсионного симптома, который имитирует прошлое заболевание, не более чем хронологический сигнал, намекающий на побуждения того времени, когда возникло это заболевание.

В общем, определение таково: всякий раз, когда функциональное расстройство ассоциируется с эмоциональным конфликтом и этот конфликт вытесняется, любой последующий намек на функциональное расстройство или эмоциональный конфликт легко мобилизует оба компонента целостного синдрома. Функциональные расстройства становятся сознательной манифестацией конверсионных симптомов, а эмоциональный конфликт их бессознательной движущей силой (313,316).

Во втором типе истерических болей исходные переживания, которые имитируются в конверсионном симптоме, могут принадлежать не пациенту, а другому человеку, избранному объектом подражания. Истерия, как хорошо известно, способна скрываться под маской любого заболевания. Поэтому клиническая картина конверсионной истерии очень разнообразна. «Истерическая идентификация», выражающая желание быть на месте другого человека, требует дальнейших комментариев.

Идентификация — самый первый тип реакции на объект. Все последующие объектные отношения при определенных обстоятельствах регрессируют к идентификации. Истерическая идентификация характеризуется тем, что не вовлекает весь доступный катексис (408). Существует несколько видов идентификации этого рода:

1. Простейший случай — истерическая идентификация с удачливым соперником, т. е. человеком, кому пациент завидует и чье место изначально хотел занять. Дора, пациентка Фрейда, начала кашлять, подобно миссис К., в которой она бессознательно видела соперницу. Дора завидовала сексуальному опыту К., но из-за чувства вины по поводу со-

перничества не могла поставить себя на ее место. Взамен ₀на выбрала в качестве пункта идентификации страдание миссис К. (557). Эта идентификация заместила желанную идентификацию в сексуальных переживаниях. Произош-_ло то же самое, что с королем Мидасом, жадность к золоту погубила его.

Механизм наказания Мидаса наблюдается во всех видах неврозов, в компульсивных неврозах даже чаще, чем при истерии. Навязчивости могут выражать идею: «Вы получите желанное, но таким способом, в то время или в том количестве, что это погубит вас». В симптомах подобного рода разные наслоения влечения и защиты конденсируются друг с другом, и не легко различить между инстинктивным побуждением, вернувшимся из вытеснения, и склонностью суперэго карикатурить его в целях наказания.

2. Иногда женщина с истерией, обусловленной эдиповым комплексом, идентифицируется не с соперницей-матерью, а с любимым отцом. Это более сложная ситуация. Когда человек силится отказаться от объекта, он склонен компенсировать утрату посредством идентификации с ним (608). Истеричка перенимает болезнь отца и тем самым демонстрирует тщетность своих усилий отказаться от него.

Пациентка-истеричка имитировала туберкулез. Ее отец в молодости страдал этой болезнью. В дальнейшем она освоила отцовскую профессию, проявляла выраженные гомосексуальные тенденции.

Идентификация такого рода обеспечивает удовлетворение негативного эдипова комплекса (562).

3. Чаще всего истерическая идентификация осуществляется с объектом, с которым отсутствуют подлинные объектные отношения. Эта идентификация формируется на основе сходства потребностей. Фрейд приводил в пример истерические эпидемии в женских учебных заведениях. Девушка реагирует обмороком на любовное письмо, и тогда с другой девушкой тоже случается обморок со следующим бессознательным значением: «Мне тоже хотелось бы получать любовные письма» (606). Выбор объекта идентификации в данном случае обусловлен только тем, что объект получает желанное индивидом удовлетворение. И снова очевиден тот факт, что возникшие болезненные переживания выражают вытесненные силы по принципу осуществления желания в истории с королем Мидасом: «Ты 10*

291

хотела быть счастливой, подобно X? Ладно, но именно за это получай такое же наказание!»

Идентификация на основе сходства потребностей по сути временная и осуществляется с объектом при отсутствии с ним других объектных отношений, что дает повод обсудить соотношение между идентификацией и имитацией. Данный механизм напоминает простую имитацию, но остается бессознательным. Любая имитация, будь то сознательная или бессознательная, предполагает некую идентификацию, т. е. изменение эго по образцу объекта. Однако идентификация на основе имитации, в противоположность другим видам идентификации, поверхностна, ограниченна, капризна и используется только для одной определенной цели. Эта цель может и не осознаваться. Бессознательно тот, кто служит прототипом имитации, по-видимому, сулит некоторые либидно-эко-номические преимущества, некую возможность облегчения внутренних конфликтов. Родственным феноменом является заразительность промахов и ошибок (1285, 1524).

4. Существуют также «множественные идентификации », особенно во время припадков. Истеричная пациентка может одновременно или последовательно играть роль разных особ, с кем она идентифицируется, в соответствии с любым из описанных видов идентификации. Припадки таких пациентов очень часто репрезентируют эпизоды целой драмы.

Классическим примером служит пациентка Фрейда, пытавшаяся сорвать с себя одежду правой рукой и одновременно препятствующая этому левой рукой. Она одновременно идентифицировала себя с насильником и жертвой насилия (562; ср. 471).

Знаменитый случай «множественнойличности» —апофеоз множественной идентификации (1065,1586).

Возможна даже истерическая идентификация со страданием, которое приписывается модели идентификации в фантазии.

Однажды пациентка почувствовала боль в пальце. Она утверждала, что ощущение такое, будто палец порезан ножом. Эта девушка была влюблена в кузена, студента-медика, жившего в другом городе. Она воображала, что именно в момент ее боли возлюбленный порезался, препарируя труп. Эта фантазия доставляла ей удовольствие магической связью с возлюбленным и была сознательной

292

грезой. Бессознательное продолжение грезы представляли символические уравнивания нож = пенис и резание= коитус. Психоанализ также определенно выявил, что кузен замещал отца, в то же время ее идентификация с трупом восходила к сексуальным теориям инфантильного периода.

В некотором смысле возможно даже говорить об «истерической идентификации с самим собой», а именно с прошлым состоянием эго (387). Многие конверсионные симптомы имеют значение регрессии к периоду детства, когда произошло вытеснение, которое теперь трудно поддерживать.

В некоторых истерических болях повторение прошлых (действительных или воображаемых) страданий менее выражено, чем предвосхищение желаемых событий или наказания за них. Боли могут быть составной сексуальных бессознательных фантазий. Они могут выражать идею изнасилования, некоторые абдоминальные и даже головные боли выражают идею беременности. Такие нездоровые фантазии вовсе не обязательно противоречат истерическим страданиям, описанным до сих пор. Они иллюстрируют пугающее и обнадеживающее будущее посредством мобилизации родственных переживаний прошлого.

Истерические галлюцинации

Истерические галлюцинации «построены на событиях, которые действительно воспринимались во время вытеснения» (618).

Пациентка страдала от мучительного привкуса металла во рту. Оказалось, что в детстве она привыкла пить воду, прикладывая рот прямо к крану. Что впоследствии стало галлюцинациями, некогда воспринималось в реальности. Детская привычка прикрывала бессознательное желание совершить феллацию.

Обонятельные галлюцинации тоже иногда коренятся в событиях прошлого, имевших инстинктивное значение. Это, конечно, не противоречит тому факту, что подобные галлюцинации могут выражать беспокойство о запахе тела. Существуют также переходные состояния от истерических галлюцинаций к галлюцинациям при психозе (как и промежуточные состояния между истерическими страхами и бредом) (с. 574-575).

293

Двигательные нарушения при истерии

Двигательный паралич — это защита от действий (618), а именно от проявления предосудительной инфантильной сексуальности.

Истерический паралич обычно сопровождается увеличением тонуса. Тем самым осуществляется страховка от предосудительных сексуальных действий и одновременно искаженное их замещение. В этом облике часто выступают истерические «эквивалентымастурбации».Локализация паралича определяется обстоятельствами жизни и соматической предрасположенностью (с. 299). Подобные симптомы чаще левосторонние, чем правосторонние. Согласно Ференци, левая сторона тела сильнее подвержена бессознательным влияниям, чем правая, поскольку правши меньше на ней сосредоточены (489). Кроме того, следует учитывать символическое значение правого и левого: правое означает правильное, левое — ошибочное (1479). Иногда, в частности, правое — это гетеросексуальное, а левое — гомосексуальное (1469).

Истерический мутизм представляет собой особый случай истерического паралича. Если симптом возникает в присутствии определенных лиц, он может выражать враждебность к ним, страх перед ними (пугающий сексуальный соблазн), наконец, полное отсутствие интереса к предстоящей беседе. (Дора теряла речь в отсутствии любимого мужчины [557]). В некоторых случаях мутизм означает смерть или кастрацию.

Спазм является средством, обеспечивающим подавление действий и одновременно тоническое их замещение.

Спазм ограниченной области тела может репрезентировать эрекцию. Это, однако, не обязательно. Иногда мышечный спазм — просто соматическое выражение вытеснения. Повышенный тонус репрезентирует общую установку: «Я нечто подавил».

У пациентки, испытывавшей во время сексуального акта спазм мышц тазового дна, этот симптом прежде всего представлял собой генерализированный вагинизм, обеспечивающий сопротивление сексуальным переживаниям. Спазм также репрезентировал ее неприязнь к сексуальному партнеру и склонность «высовывать» воображаемый скрытый пенис. Ференци показал, каким образом возникает общий «спазм подавления» при смещении

функции анальных сфинктеров к мышечной системе в целом (505).

функция некоторых истерических спазмов состоит в обеспечении специфического торможения. Они возникают, если намеченная деятельность возбраняется суперэго в силу ее скрытого сексуального значения, а у моральных мазохистов при близости запретного успеха. Сюда относятся профессиональные спазмы писателей и скрипачей (867).

Знаменитая истерическая дуга, редко встречающаяся в наше время, по иннервации, согласно Фрейду, антагонистична коитусу, репрезентация противоположным выражает одновременно вытесненное желание и вытесняющие силы (565). Другие авторы утверждают, что этот симптом выражает также мужеподобное устремление — попытку высунуть скрытый пенис (1564), и женское устремление — идею деторождения (1025).

Конвульсии тоже представляют собой аффективные эквиваленты, или пантомимическое выражение, сексуальных, агрессивных или сексуально-агрессивных фантазий. Иногда истерические конвульсии имитируют органические конвульсии, свидетелем которых пациент оказался. Так называемая истероэпилепсия будет обсуждаться ниже (с. 349).

Сновидные состояния

и нарушения сознания при истерии

Сновидные состояния при истерии тесно связаны с припадками. Как и при припадках, фантазии, которые репрезентируют дериваты вытесненного материала, помимо воли овладевают личностью, но здесь отсутствует пантомимическая разрядка. Фантазия, построенная на эдиповых идеях, прорывается как таковая, отстраняя пациента от реальности (3, 196). Иногда сексуальное значение абсанса совершенно явно, поскольку пациент испытывает наслаждение от этого состояния. Чаще аффект тоже вытесняется, и вновь усилившееся вытеснение удерживает мобилизованные дериваты настолько далеко от сознания, что пациент вспоминает только сам факт помрачения сознания (1015).

Конверсионный симптом снохождения представляет собой своеобразное смешение истерического припадка и истерического сновидного состояния.

Сновидное состояние здесь функционально, снохож-дение происходит во время ночного сна и служит пантомимической разрядке. Иногда разрядка выражается только неспецифической суетливостью, обусловленной внутренним напряжением, однако, как правило, разрядка высоко специфична. Активность сомнамбула соответствует явному содержанию сновидения, или латентным конфликтам, лежащим в основе сновидения. В некоторых случаях на первый план выступает бегство с кровати, которая представляется местом соблазна, но чаще снохождение имеет позитивную цель: пациент устремляется либо к месту потенциального удовлетворения бессознательных побуждений, либо к месту их гарантированного успокоения, либо одновременно осуществляет оба намерения (711,717,1286, 1341, 1343).

Типичная цель инфантильного снохождения — участие в ночной жизни взрослых. Родительская кровать означает место, где можно раскрыть сексуальные секреты или найти защиту от ночных кошмаров и соблазнов, но обычно осуществляются оба намерения. Если снохождение сочетается с нарушением контроля над мочеиспусканием, это не обязательно доказывает органическую природу припадка, но может быть признаком сексуального бессознательного возбуждения. Иногда снохождение выражает склонность убегать из дома. Старинное поверье о связи снохождения с лунным светом отчасти обусловлено эмоциональной ценностью лунного света, который одновременно и «свет» и «тьма», поэтому подходит для выражения инфантильных смутных представлений о сексуальности и сексуального подсматривания. Отчасти суеверие обусловлено символическим значением луны: луна=матъ (430,1322,1579).

Неизвестно, какие соматические и ментальные факторы позволяют использовать во время сна моторную сферу. Это противоречит общему правилу, что в норме при засыпании сначала парализуется подвижность (595), но соответствует тому факту, что в гипнотическом сне двигательная сфера легко доступна командам гипнотизера.

Нарушения сознания обычно соответствуют вытеснению насущных дериватов инфантильной сексуальности (1015,1336). Мимолетное отключение сознания — это, так сказать, генерализированное вытеснение и, вероятно, архаический образец любого вытеснения (410). Содержание побуждений, входящих в сновидные состояния и наруша-

ющих сознание, варьирует, как и фантазии, продуцирующие истерические симптомы вообще. Временное помрачение сознания в сновидном состоянии может выражать не только вытеснение, но и иметь бессознательное значение само по себе. Оно может символизировать оргазм, означать, что пожелание смерти другим людям обернулось на собственное эго, служить блокированию (и искаженному выражению) любых враждебных побуждений. Это особенно справедливо для истерических приступов неожиданной усталости и пониженного тонуса, которые иногда составляют переходное состояние к нарколепсии. Нарушения сознания впечатляют окружающих, что подразумевает всяческие вторичные выгоды. Сновидные состояния и нарушения сознания при истерии всегда следует дифференцировать с эквивалентами эпилепсии.

Истерические расстройства

специальных чувств

Истерические нарушения зрения, слуха, обоняния и других чувств представляют собой выборочное нарушение сознания, и то, что было сказано о нарушениях сознания вообще, остается справедливым и в данном случае. Нарушения специальных чувств репрезентируют отвержение огорчающих аспектов сексуальности. Торможения этого рода могут распространяться от слепоты, глухоты до отрицательных галлюцинаций и ограничений в использовании чувств (с. 233). Подобные симптомы иногда возникают после травмы в качестве посттравматического торможения эго (917), но вскоре приобретают «истерический смысл » и сохраняются в качестве конверсионных симптомов.

В то же время ограничение чувственного восприятия — симптом истерической интроверсии, т. е. отсутствия интереса к внешним событиям. Тем самым увеличивается вероятность фантазий, замещающих реальность.

Истерические нарушения зрения рассмотрены в весьма познавательной статье Фрейда (571). Утверждение истерика: «Я не вижу », — означает: «Я не хочу видеть ». Это утверждение указывает на подавление побуждения к разглядыванию (и показу). В аспекте наказания такое утверждение означает: «Поскольку ты хочешь смотреть на нечто запрет-Ное, не будешь видеть совсем » (367). В качестве характерного для истериков симптома часто описывается ограниче-

ние поля зрения. Ференци считает, что периферическое зрение легче сексуализируется, потому что имеет меньшее значение для эго (489).

Сексуализация зрения не всегда обусловливается простой скопофилией или бессознательной генитализацией глаз. Глаз может символизировать и прегенитальные эрогенные зоны, в частности, выражать орально-инкорпоратив-ные и орально-садистские вожделения (430). Причина невротических затруднений чтения обычно кроется в орально-садистских конфликтах (1512).

Защита от орально-садистских устремлений — частая причина еще одного конверсионного нарушения зрения, микропсии, когда объекты кажутся уменьшенными, словно смотришь на них в перевернутый бинокль. Пространственные галлюцинации и иллюзии, по-видимому, воспроизводят опыт раннего орального периода (410), микропсия совершенно явное доказательство этого. У пациентки доктора Инмана микропсия проявлялась всякий раз при мобилизации интенсивного и фрустрированного орального желания (831). Пациентка доктора Бартмайера очень рано сместила сильную пищевую зависть к зрительному восприятию («на глаза»). Ее микропсия выражала тенденцию оттолкнуть объекты подальше. Это была попытка защититься от мысли убить объекты глазами и одновременно искаженное возвращение этого отвергнутого побуждения (89).

Сенсорные нарушения при истерии

Сенсорные нарушения, подобно параличам и торможению специальных чувств, на первый взгляд представляют скорее защиту, чем возвращение вытесненного материала. Элиминация ощущений облегчает подавление воспоминаний, которые относятся к поврежденным областям тела. Тем не менее такие расстройства служат также вытесненным побуждениям. Вследствие этой самой анестезии, бесчувственная область может в большей мере использоваться бессознательными фантазиями. Вообще истерические сенсорные расстройства представляют собой вытеснение внутреннего восприятия на манер вытеснения внешнего восприятия при нарушении специальных чувств (489).

Истерическая гипоалгия — это разновидность локального обморока: определенные ощущения, которые достави-

ди бы боль, не воспринимаются. Основной механизм, вероятно, родственен архаической защите, выражающейся в отсрочивании аффектов (с. 214).

Соматическая предрасположенность

В описанных симптомах весь катексис неприемлемых побуждений конденсируется в определенной соматической функции. Выбор области повреждения определяется следующими факторами:

1. В первую очередь играют роль сексуальные бессознательные фантазии и соответствующая эрогенизация органа. У индивида с оральными фиксациями возникнут оральные симптомы, у индивида с анальными фиксациями — анальные симптомы. Фиксации, со своей стороны, зависят от конституциональных факторов и прошлого опыта. Регрессия к пунктам фиксации при конверсиях ограничивается выбором органа. В прегенитальной зоне находят выражение генитальные фантазии, т. е. негенитальные органы претерпевают генитализацию (489). Уже отмечалось, что хронические неврастеники используют свои гениталии пре-генитальным путем (с. 251), теперь следует добавить, что конверсионные истерики используют прегенитальные зоны генитальным путем (565,571).

2. Физическое состояние органа тоже существенно. Понятно, что легче утилизируется орган со слабой сопротивляемостью. Малая сопротивляемость может быть следствием конституциональной слабости или перенесенного заболевания. Индивид с выраженной вазомоторной лабильностью предрасположен к вазомоторным конвер-сиям, индивид с органической миопией — к глазным кон-версиям.

Такого типа соматическая предрасположенность, конечно, актуальна при «истерической суперструктуре органического заболевания» (285,1028,1506). В данном случае органические симптомы одновременно предрасполагают к искаженному выражению вытесненных побуждений, т. е. приобретают вторичное конверсионное значение. Они возникают не в результате конверсии, но используются конверсиями и, следовательно, могут сохраняться на психологической основе после устранения органических причин.

3. Важна ситуация, в которой произошло решающее вытеснение. Более вероятно повреждение органов, наибо-

лее активных или сильно напряженных в момент решающего вытеснения (316, 532).

4. Имеет значение способность органа функционально символизировать вытесненное влечение. Инкорпорирующие тенденции лучше выражаются посредством рта, респираторных органов и кожи, элиминирующие тенденции — посредством кишечного тракта и респираторной системы. «Выпуклые » органы (рука, нога, нос, грудь) символизируют пенис и репрезентируют мужские желания. «Впалые » органы (рот, анус, ноздри, внутренние стороны конечностей) символизируют влагалище и репрезентируют женские желания.

Архаические особенности конверсии

Конверсионные симптомы не ограничиваются произвольной мускулатурой, но возникают и в вегетативной системе. Побуждение выражать сексуальные бессознательные желания замаскированным соматическим путем выходит далеко за пределы произвольно регулируемых функций. Как хорошо известно, гипнотические команды воздействуют на гораздо большее количество функций, чем собственная воля. При специальной тренировке личности с определенными задатками способны научиться управлять этими функциями посредством аутосуггестии (1410). Те же самые функции подвергаются конверсиям. Вообще «архаическое » эго контролирует больше телесных функций, чем эговзрослых. «Истерическиегиперфункции»репрезентируют регрессию к архаическим состояниям, существовавшим в раннем детстве. У конверсионных истериков можно снова наблюдать описанные характеристики архаической подвижности и восприятия (с. 59,66).

Понимание природы конверсии как регрессивного феномена может служить отправным пунктом концепции архаического происхождения этой аутопластической способности. Вспомним теорию эволюции Ламарка, согласно которой эволюция происходит посредством аутопластической адаптации тела к требованиям окружающей среды. Истерическая конверсия, по-видимому, своеобразный рудимент примитивной способности животных к аутопластической адаптации.

В процессе взросления утрачиваются некоторые телесные способности, которые вновь возобновляются у исте-

ричных индивидов. Однажды Ференци отметил, что образование — это не только обретение новых способностей, но также забывание некоторых способностей. Забытые способности обозначались бы как «супернормальные», если бы сохранялись (489). Это подразумевает, что вытеснение аутоэротизма неизбежно влечет и вытеснение его функциональной основы.

Истерические гиперфункции как возвращение вытесненного материала демонстрируют тот факт, что истерики, вытесняя инфантильную сексуальность, чрезмерно вытеснили телесные функции. У истериков тело более или менее чуждо сознательному эго. Они терпят неудачу в отождествлении эго с телом. В «сладостный период» эго воспринимало все болезненное как чуждое, истеричные особы относились к своему телу как источнику боли и, соответственно, воспринимали его как не эго. Они заторможены в отношении подвижности и чувствительности. Те, кто рассматривает свое тело как чуждое, с большей готовностью отвергают психогенную природу «супернормальных» конверсионных симптомов при их возникновении.

Хотя регрессия личности к прегенитальности при конверсионной истерии неполная, тем не менее, особенно у женщин, часто происходит регрессия к инстинктивным целям инкорпорации. Это проявляется не только в преобладающей роли идентификации, но и в более непосредственных признаках. Идея феллации необычайно распространена в бессознательных фантазиях истеричных женщин (globus hystericus). Психоанализ показывает, что эта идея представляет собой искаженное выражение желания откусить и инкорпорировать пенис. Такая фантазия обильно детерминирована, в индивидуальных случаях варьирует относительная важность ее значений. Она означает: а) смещение вверх сексуальных желаний; б) идею зачатия; в) месть мужчинам, обладающим завидным органом, т. е. активное выражение склонности кастрировать; г) инкорпорацию «отсеченного » пениса и идентификацию с мужчиной (398,407,499).

В этой фантазии сексуальный партнер лишается пениса. Для истеричной женщины фантазия о генитальном союзе тесно связана с эдиповым желанием, из-за которого она не способна к подлинной любви. Она может любить только при отсутствии гениталий, поскольку гениталии символизируют для нее предосудительный аспект любви, и пытается утвердить это условие, когда в фантазии исключает гениталии, откусывая их (26).

Орган, поврежденный конверсией, может также репрезентировать интроецированный объект. Однако, несмотря на такую инкорпорацию, объект все же остается и во внешнем мире. Истерическая интроекция скорее частичная, чем полная, регрессия от объектного отношения к идентификации.

Общее значение конверсии

Конверсионная истерия — это классический предмет психоанализа. Психоаналитический метод был открыт, проверен и усовершенствован в изучении истеричных пациентов (187, 188, 542, 543, 544, 548). Техника психоанализа по-прежнему находит наибольшее применение в случаях истерии, и истерия лучше других заболеваний поддается психоаналитическому лечению.

При конверсиях компромиссный характер симптомов, выражающих вытесненные и вытесняющие силы, а также динамическое взаимоотношение инстинктивных и контринстинктивных сил особенно очевидны.

Некоторые люди краснеют при самом безобидном обсуждении сексуальных тем. В этом, конечно, в первую очередь проявляется защита. Но покраснение выдает также сексуальное возбуждение как признак реагирования на сексуальный намек. «Привычное покраснение» в качестве конверсионного симптома обычно выражает конфликты вокруг эксгибиционизма (и нарциссическо-го удовлетворения посредством эксгибиционизма).

На многолюдных встречах, обычно бессознательно представляющих сексуальный соблазн, пациентка систематически испытывала потребность в дефекации, что вынуждало ее покидать комнату. Таким способом она выпутывалась из соблазнительной ситуации. Но, с другой стороны, своим симптоматическим действием она показывала, регрессируя к инфантильному выражению сексуального возбуждения, что подверглась стимуляции.

С позиций вытесненных побуждений, конверсионные симптомы замаскированно замещают сексуальное удовлетворение при неспособности к его подлинному получению. Тот факт, что замещающее удовлетворение таковым не воспринимается и обычно осознается как серьезное страдание, обусловлен эффективностью сил вытеснения. Иногда

это страдание воспринимается как наказание, наложенное ради искупления вины (37). Однако существуют симптомы, репрезентирующие исключительно инстинктивное удовлетворение и не имеющие наказывающего значения. Симптомы, которые не осознаются самим пациентом, конечно, не могут служить в качестве наказания.

В конверсионных симптомах контркатексис проявляется разными способами и иногда разными путями вторично навязывается возвращающимися исходными побуждениями. Контркатексис нарушает двигательные и сенсорные функции, расстраивает сознание, но это позволяет использовать заторможенную функцию с целью выражения бессознательных фантазий. В случае истерической боли внимание, направленное на избежание ситуаций соблазна и наказания, за счет контркатексиса смещается к защите болезненного органа (618). Стремление рационализировать все симптомы как соматические — тоже проявление контркатексиса. Когда бессознательная ненависть сверхкомпенси-руется утрированным почтением, задействуется вариант истерического реактивного образования (618).

Эдипов комплекс, мастурбация и прегениталы-юсть

в конверсионных симптомах

Утверждение Фрейда, что «эдипов комплекс — ядерный комплекс неврозов », особенно справедливо для истерии как проявления фаллической фазы сексуального развития. Истеричные индивиды либо совсем не преодолевают раннего выбора объекта, либо настолько фиксированы на нем, что в последующей жизни после разочарований снова к нему возвращаются. Поскольку вся сексуальность репрезентирует для истериков инфантильную инцестную любовь, стремление вытеснить эдипов комплекс приводит к вытеснению всей сексуальности.

Истерия чаще встречается у женщин, чем у мужчин, что обусловливается более сложным сексуальным развитием женщин. Процесс смещения эрогенности от клитора к влагалищу может не завершиться. Но структура истерии характеризуется не только эдиповым комплексом и «гетеросексуальной идентификацией». С истерией неразрывно связаны и другие характеристики, такие как особые способы подавления эдипова комплекса. Часто дети, кому по-

зволялось слишком фиксироваться на своих родителях, впоследствии родителями же на особый манер отвращаются от удовлетворения эдиповых желаний. Среди истеричных особ часто встречаются женщины, которые не нуждаются в мужчинах, но необычайно восторгаются своим отцом, а также «маменькины сынки».

Однако было бы ошибочно думать, что при проведении психоанализа сразу очевидно конечное содержание истерических симптомов, эдипов комплекс. Между эдиповыми фантазиями и симптомами взрослых интерполированы промежуточные фантазии. А между исходными эдиповыми фантазиями и последующими фантазиями помещаются инфантильные мастурбационные фантазии, эдипова природа которых иногда сильно завуалирована. Конфликты, изначально связанные с эдиповым комплексом, смещаются на мастурбацию, поэтому в качестве бессознательного содержания истерических симптомов нередко выявляется именно борьба с мастурбацией. Спазмы, сенсорные нарушения часто оказываются одновременно как защитой от мастурбации, так и ее замещением (357,550,733).

Фантазии, которые сознательно предназначаются для подавления мастурбации, бессознательно большей частью представляют собой разработку первоначальных ма-стурбационных фантазий. Иногда это тайное отношение при некоторых обстоятельствах становится явным (537). Если индивид преуспевает в подавлении связей между фантазиями и мастурбацией, не вытесненные фантазии как бессознательные эквиваленты мастурбации порой развиваются в навязчивые интересы к определенным областям. Эти интересы могут восприниматься самим индивидом в качестве антимастурбационных мер, но выдают себя в психоанализе как ответвления фантазий, связанных с эдиповым комплексом. То же самое справедливо для некоторых привычных аутоэротических игр и симптоматических действий, которые дают разрядку фантазиям. Но индивид слабо это сознает или, по крайней мере, не сознает важности такой активности для поддержания психического равновесия.

Фантазии, которые интерполированы между эдиповым комплексом и истерическим симптомом иногда сами имеют генитальную природу, например, идеи о беременности и деторождении. Но это вовсе не обязательно. В качестве промежуточных звеньев между эдиповыми желаниями и явно безобидными фантазиями обнаруживаются идеи, про-

исхождение которых связано с разными эрогенными зонами и частными инстинктами. Такие идеи, несмотря на их посредническую роль, конечно, важны с практической точки зрения. Их открытие и проработка при проведении психоанализа могут потребовать больше времени и внимания, чем базовый эдипов комплекс. И та форма, которую приобрел собственно эдипов комплекс, вследствие детских переживаний, выявляется только посредством тщательного анализа промежуточных построений (418).

Рассмотрим пример промежуточных оральных фантазий. Пациентка жаловалась на тошноту и рвоту. Посредством свободных ассоциаций она осознала, что симптом возникает всякий раз, когда она ест рыбу. Вслед за этим озарением она выдала несколько мыслей относительно жестокости потребления животной пищи. Съедение рыбы ей казалось особенно жестоким, поскольку «рыба имеет «душу»» (слово, обозначающее в немецком «внутренности селедки», созвучно английскому слову «душа»). Отец пациентки умер. Идея съедения его души, чтобы сделать ее частью собственного тела, была ширмой бессознательной фантазии о сексуальном союзе с отцом.

Пример прегенитального выражения в конверсионном симптоме преимущественно генитальных желаний представляет ночное недержание мочи, самый частый эквивалент детской мастурбации (91,227,263, 557,667,769, 793, 934, 1044, 1595).

Младенческий (ночной и дневной) энурез является сексуальной разрядкой. Экскреция мочи первоначально выражает аутоэротическую активность, которая дает ребенку уретрально-эротическое (и кожное) удовлетворение. Воспоминания об этих аутоэротических ощущениях иногда оживляются пациентами при проведении психоанализа, например, в случаях преждевременной эякуляции, когда семя и моча бессознательно уравниваются. Если, однако, воспитанный ребенок постарше возвращается к этой форме сексуального удовлетворения, то оно уже не является аутоэротическим, а связано с фантазиями об объектах. Когда сексуальное действие больше не осуществляется активно с сознательным наслаждением, а происходит против воли индивида, это явление, конечно, можно назвать «конверсионным симптомом». Между инфантильным аутоэротическим недержанием мочи и последующим энурезом имеется период мастурбации. Энурез представляет собой замещение и эквивалент вытесненной мастурбации. В не-

которых случаях действительно можно продемонстрировать, что торможение мастурбации стимулирует развитие энуреза в качестве замещения. Подобно мастурбации, энурез в данном случае играет эфферентную роль в разных сексуальных желаниях. На высоте развития эдипова комплекса энурез — первый и самый главный способ разрядки эдиповых побуждений. Но, как и в случаях с другими конверсионными симптомами, между глубоко вытесненным эдиповым комплексом и конечными уретрально-эротическими и кожно-эротическими симптомами интерполированы промежуточные желания. Интересно отметить, что недержание мочи очень часто выражает фантазии, свойственные противоположному полу. Уретральный эротизм хорошо заметен у девочек, отличающихся сильной завистью к пенису. В их симптоме проявляется желание производить мочеиспускание подобно мальчикам. У мальчиков недержание мочи обычно имеет значение женской черты, такие мальчики надеются получить женоподобное удовольствие, «производя мочеиспускание пассивно». Кроме того, пассивное мочеиспускание может выражать регрессию к ранним пассивно-рецептивным способам наслаждения, сильную тоску по свободе младенчества. И действительно, энурез часто представляет желание снова обладать привилегиями младенца. Симптом нередко усиливается при рождении других детей. Иногда недержание мочи в таких случаях подчеркнуто агрессивное и выражает озлобленность против родителей: «Я добьюсь привилегий младенца, в которых вы мне отказываете». Агрессивное и злобное значение симптома позволяет одновременно выражать другие прегенитально (орально) детерминированные идеи мести. Это часто случается в случаях энуреза, которые формируют основу последующей преждевременной эякуляции.

Энурез имеет разные последствия в дальнейшем развитии ребенка. Тенденция подавлять симптом двояким образом влияет на развитие характера. Во-первых, неспецифический страх перед «собственными опасными побуждениями» может превратиться в специфический страх утраты самоконтроля. Выясняется, что затруднение пациентов в свободных ассоциациях при проведении психоанализа нередко основывается на страхе обмочиться. (Однако страх разрушения собственным возбуждением может иметь и другое происхождение.) Страх утраты самоконтроля намного чаще обнаруживается у девушек. Фригидность нередко характеризуется бессознательной идеей, что полная уступка своему возбуждению приведет к позорной утрате контроля над мочевым пузырем. Большая частота

этого страха у женщин обусловливается, вероятно, тем обстоятельством, что задерживание мочи с целью предотвращения энуреза вызывает более сильное эрогенное наслаждение (аналогичное анальному наслаждению при задерживании) у девочек, чем у мальчиков. Во-вторых, общий страх собственных опасных инстинктов может приобретать особое качество стыда. Специфическая связь между стыдом и уретральным эротизмом уже упрминалась (с. 101). Если дети с недержанием фекалий обычно прямо и строго наказываются, то дети-энуретики подвергаются только насмешкам и чувствуют пристыженность. Амбициозность как черта уретрально-эротического характера представляет собой стремление избежать такого стыда (с. 634).

Недержание фекалий встречается у старших детей намного реже, чем недержание мочи. Но этот недуг тоже следует рассматривать как конверсионный симптом, выражающий склонность к анальной разрядке инстинктивных конфликтов. Если недержание фекалий происходит только изредка, оно, скорее всего, эквивалент тревоги. Если же недержание фекалий привычно, оно свидетельствует о сохранении сексуальной реализации по анальному типу или регрессии к ней как эквиваленту или замещению мастурбации. Это, конечно, признак выраженной анально-эротической ориентации. Действительно, анальное недержание чаще обнаруживается в анамнезе пациентов, у кого впоследствии развивается компульсивный невроз, а не истерия.

Общий тезис об истериках, вытесняющих свою сексуальность, на первый взгляд вступает в противоречие с многочисленными описаниями истериков как сексуально озабоченных особ, склонных сексуализировать любые человеческие отношения. Но это только призрачное противоречие. Поскольку истерики блокируют свою сексуальность, она запруживается у них изнутри, поэтому выступает в ненадлежащих местах и в неподходящее время. Истерическая эротомания является псевдосексуальностью, обусловленной отсутствием удовлетворения (с. 317).

Иногда пациенты с конверсионными симптомами полностью освобождаются от тревоги, иногда конверсия и тревога развиваются параллельно. Энергия, которая запруживается из-за невротических конфликтов, расходуется на Деформацию соматических функций, что обеспечивает некоторую разрядку или, по крайней мере, более постоянное связывание катексисов. Такой путь является средством Избавления от тревоги и избежания открытого ее прорыва. Если тревога возникает наряду с конверсионными симп-

томами, то ее вторичная разработка потерпела неудачу или оказалась недостаточной.

Течение и психоаналитическое

лечение конверсионной истерии

Некоторые реакции эго пациента на конверсионные симптомы настолько характерны для истерии, что заслуживают несколько слов здесь, в предварении подробного рассмотрения соответствующей темы. С одной стороны, эго пытается вытеснить симптомы как дериваты инфантильной сексуальности по образцу вытеснения собственно инфантильной сексуальности. Делая это, эго стремится отделить симптомы от остальной личности, т. е. игнорировать их. Если отрицание симптомов успешно, к ним формируется отношение, которое Шарко назвал «красивым безразличием истериков» (589). С другой стороны, поскольку симптомы неизбежны, эго пытается утилизировать их в собственных интересах: коль приходится страдать, уж лучше извлечь из страдания максимум выгод. Так устанавливается вторичная выгодность заболевания, отличная от первичного преимущества, а именно избежания эдипова комплекса. Считать желание получить пенсию причиной истерии, по удачному сравнению Фрейда, столь же безосновательно, как полагать, что в этих целях солдат в бою простреливает себе ногу (618).

Прогноз психоанализа при конверсионных неврозах благоприятен. В типичных случаях лечение весьма успешно, пациенты сразу реагируют на интерпретации изменениями в переносе и симптоматике, что служит достоверным критерием эффективности психоанализа. Психоаналитическая терапия не показана только в случаях, осложненных особыми внешними обстоятельствами или специфичной структурой характера пациента (481). Эти факторы, независимо от диагноза, вообще составляют противопоказание к психоаналитической терапии (с. 741). Целесообразность проведения психоанализа следует тщательно обдумывать всякий раз, когда необходима срочная помощь, достаточны более простые мероприятия, пациент находится в престарелом возрасте, а также в тех редких случаях, когда истерия является лучшим выходом из нетерпимого конфликта или имеются исключительные вторичные выгоды.