3.1.4 Основные разделы работы участкового врача-педиатра

Ведущей фигурой в организации внебольничной помощи детям является участковый врач-педиатр детской городской поликлиники.

Главной задачей участкового врача-педиатра является проведение профи­лактических мероприятий, направленных на обеспечение гармоничного физи­ческого и нервно-психического развития детей, проживающих на территории участка, на снижение заболеваемости и смертности путем оказания своевре­менной и высококвалифицированной медицинской помощи.

Права и обязанности участкового врача-педиатра регламентированы поло­жением об участковом враче-педиатре детской городской поликлиники. Участ­ковый врач-педиатр назначается и увольняется главным врачом учреждения и работает под руководством заведующего отделением, работает по плану, со­ставленному на основе анализа состояния здоровья детей, их заболеваемости.

Участковый врач-педиатр имеет право выдавать листки нетрудо­способности в соответствии с действующими инструкциями, давать распоряже­ния подчиненным ему средним и младшим медицинским работникам, вносить предложения о поощрении этих работников или наложении на них дисципли­нарных взысканий за отдельные упущения в работе или нарушения правил внутреннего распорядка. В работе участкового педиатра выделяют несколько основных разделов работы:

• организационная,

• профилактическая,

• лечебная,

• противоэпидемическая,

• работа по формированию здорового образа жизни,

• связь с другими медицинскими учреждениями,

• организация работы медицинской сестры,

• работа с медицинской документацией

Организационные вопросы. Для решения организационных вопросов не­обходимо изучить особенности участка, контингент детей. Для уточнения чис­ленности детей на участке проводятся подворные обходы и перепись детского населения два раза в году (май-октябрь). Работа должна проводиться строго по плану. План составляется на год, квартал, месяц и утверждается заведующим отделением. Врач-педиатр должен правильно вести учетную и отчетную доку­ментацию, проводить анализ эффективности и качества своей работы, коорди­нацию работы со специалистами. Важной задачей является обеспечение пре­емственности в работе с другими учреждениями, внедрение новых методов и форм работы.

К организационным вопросам относится также руководство работой участ­ковой медсестры, работа с санитарным активом. Участковый врач-педиатр дол­жен систематически повышать свою квалификацию.

Организация профилактической работы. Главной целью профилактиче­ской деятельности участкового педиатра является проведение мероприятий, способствующих правильному физическому и нервно-психическому развитию детей, широкое внедрение гигиенических требований в повседневную жизнь семьи. Основным методом в профилактической работе является диспансерный метод — метод активного динамического наблюдения не только за больными, но и за здоровыми детьми.

Основными разделами профилактической работы участкового врача-педиатра являются:

• антенатальная охрана плода

• профилактическая работа с ребенком в период новорожденности

• динамическое наблюдение за детьми первого года жизни

• организация рационального вскармливания, закаливания профилактика рахита, хронических расстройств пищеварения, анемии и других заболеваний

• профилактическое наблюдение за детьми от 1 года до 6 (7) лет

• подготовка и оформление детей в детское дошкольное учреждение и школу

• организация диспансерных осмотров детей врачами-специалистами и лабораторно-диагностических обследований

• диспансеризация подростков, передача их во взрослую поликлинику

• работа по санитарному просвещению родителей гигиеническому вос­питанию детей

• борьба за здоровый образ жизни

Организация профилактических мероприятий, направленных на охрану здоровья ребенка, фактически начинается до его рождения. Наблюдение за здо­ровьем беременной женщины осуществляется совместно женской консультаци­ей и детской поликлиникой. С момента взятия беременной женщины на учет поликлиника осуществляет проведение патронажей к беременной, совместно с женской консультацией проводит занятия школы молодых матерей, организует посещение беременными кабинета здорового ребенка поликлиники.

Участковым педиатром и медсестрой поликлиники должны быть проведе­ны не менее двух дородовых патронажей. В ходе дородовых патронажей прово­дится сбор и оценка данных генеалогического, биологического и социального анамнеза. Проводится выявление групп риска и направленности риска. Даются рекомендации по режиму и питанию беременной, социально-гигиеническим условиям жизни, профилактике пограничных состояний и заболеваний, уходу за новорожденным и его вскармливанию.

Первый дородовый патронаж проводится после поступления сведений о беременной из женской консультации, второй — обычно на 3 1-32 неделях бере­менности участковой медсестрой детской поликлиники. Наряду с сестринскими патронажами при необходимости осуществляется и врачебный патронаж к бе­ременной с целью наблюдения женщин групп риска. В случае отягощенного акушерского анамнеза, неблагополучного протека­ния беременности участковый педиатр проводит третий дородовый патронаж, непосредственно перед родами.

Врач-педиатр берет на особый учет беременных из группы повышенного риска по рождению детей с отклонениями в состоянии здоровья:

• в возрасте до 20 лет и первородящую старше 30

• с массой тела менее 45 кг и более 91 кг

• имевших свыше пяти беременностей

• с недоношенной или переношенной беременностью

• многоплодием

• с отягощенным акушерским анамнезом (аборты, выкидыши, мертворождения, узкий таз, пороки развития матки, рубец на матке и другие)

• с экстрагенитальной патологией

• с социальными факторами риска (одинокие, многодетные, из плохих жилищных условий, наличие вредных привычек и другие)

• с профессиональными вредностями

Педиатр контролирует проведение патронажа к ним медицинской сестрой, устанавливает контакт с администрацией по месту работы женщин, направляет беременных на консультацию к юристу для решения правовых вопросов. При выявлении отклонений в состоянии здоровья беременных участковый педиатр сообщает в женскую консультацию акушеру-гинекологу, а также в случае экст­рагенитальной патологии —участковому терапевту.

В правильной организации всего комплекса профилактических мероприя­тий по развитию и воспитанию здорового ребенка большую помощь участково­му врачу-педиатру призваны оказывать кабинеты здорового ребенка.

Беременная женщина должна посетить кабинет здорового ребенка, где уча­стковый педиатр и медицинская сестра проводят индивидуальные и групповые беседы, знакомят будущую мать с наглядными пособиями и предметами ухода за новорожденным.

Согласно существующему положению, врач-педиатр и медицинская сестра детской поликлиники посещают новорожденного в первые два дня после вы­писки из родильного дома. Если в семье родился первый ребенок, двойня или у матери нет молока, патронажное посещение рекомендуется сделать в первый же день после выписки.

Врач проводит тщательный осмотр ребенка, определяет его нервно-психическое и физическое развитие, наличие отклонений в состоянии здоровья, определяет группу здоровья на основании комплексной оценки данных. После этого даются обоснованные рекомендации по режиму, питанию и уходу за ре­бенком, режиму и питанию кормящей матери. С 1982 года в практику здравоох­ранения внедрены критерии оценки состояния детей раннего возраста:

• функциональное состояние основных органов и систем

• уровень развития и гармоничность развития

• наличие или отсутствие у новорожденного хронической патологии.

В соответствии с этим выделены группы здоровья:

1. группа — здоровые дети

2. группа — здоровые, но с наличием риска возникновения той или иной патологии, т. е. дети группы риска

III группа — больные дети с наличием хронической патологии.

Выделение среди новорожденных детей, относящихся к группе риска, определяет усиление внимания к этому контингенту детей, что позволяет свое­ временно провести необходимые диагностические и реабилитационные меро­приятия, начиная с периода новорожденности. Выполнение этой задачи полностью согласуется с принципом профилактического направления в педиатрии и является существенным резервом снижения детской смертности. В таблице представлены 5 групп риска новорожденных детей

Группа риска	Факторы риска*
I группа с риском развития патологии ЦНС	Возраст матери (старше 30 лет), вредные привычки матери (курение, злоупотребление алкоголем), экстрагенитальная па­тология матери (гипертоническая болезнь, пороки сердца, са­харный диабет), патология беременности и родов (угро­жающий аборт, иммунологический конфликт, многоводие, переношенность, дородовое излитие вод, оперативные роды, родовая травма), тяжелые токсикозы второй половины бере­менности токсоплазмоз
II группа с риском внутриутробного инфицирования	Хроническая экстрагенитальная патология матери (бронхит, пиелонефрит, холецистит, гастрит, колит и др.) хроническая генитальная патология родов (длительный безводный проме­жуток) перенесенная краснуха, контакт с больным краснухой, токсоплазмоз, цитомегалия острые респираторно-вирусные и бактериальные заболевания, перенесенные матерью в конце беременности и в родах
III группа с риском развития трофических нарушений (большая масса тела, гипотрофия, незрелость) и эндокринопатий	Экстрагенитальная патология матери (гипертоническая болезнь, пороки сердца, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, ожирение матери) патология беременности (тяжелые токсикозы второй половины беременности) вредные привычки матери (курение свыше 10 сигарет в день), наруше­ние режима питания матери во время беременности.
IV группа с риском развития врожденных пороков органов и систем (по­роки развития ЦНС, бронхолегочной, мочеполовой и др. систем) синдром врожденной краснухи (катаракта, глухота, пороки сердца и др. органов) наследственно обусловленные заболевания (фенилкетонурия, муковисцидоз) болезнь Дауна	Патология беременности (токсикозы первой половины беременности), сахарный диабет у беременной, применение лекарственных средств в период беременности (антибиоти­ков, сульфапрепаратов, гормонов и др.), возраст матери свы­ше 30 лет и отца старше 40 лет, вредные привычки родителей (злоупотребление алкогольными напитками), перенесенная краснуха или контакт с больным краснухой в первом триме­стре беременности, острые респираторно-вирусные инфек­ции, перенесенные в первом триместре беременности
V группа группы социального риска	Неудовлетворительные жилищно-бытовые условия семьи, неполные и многодетные семьи с плохим психологическим климатом, семьи с вредными привычками родителей (злоупотребление спиртными напитками и т. д.) и др.

* Наиболее значимые факторы риска, обусловливающие развитие заболеваний или отклонений в состоянии здоровья новорожденных.

После определения группы здоровья ребенка врач обязан определить ком­плекс оздоровительно-восстановительных мероприятий, обосновать индивиду­альный план дальнейшего ведения новорожденного с учетом его группы здоро­вья в периоде новорожденности. Для своевременного выявления факторов рис­ка участковый педиатр во время первичного патронажа должен тщательно со­брать биологический (касающийся беременности, родов, раннего неонатального периода), социальный и наследственный анамнезы. Медицинская сестра долж­на научить мать обрабатывать пупочную ранку и другим манипуляциям по ухо­ду за ребенком.

В дальнейшем участковая медсестра посещает ребенка на дому через 1-2 дня в течение первой недели и еженедельно — в течение первого месяца жизни.

Участковый врач повторно посещает ребенка на дому на 14-й день, затем на 21-й день жизни.

Все дети из двоен, недоношенные, родившиеся с большой массой тела, получившие родовую травму, родившиеся у матерей с патологией беременности и родов или перенесших инфекционные заболевания во время беременности, дети, выписанные из отделений патологии новорожденных, а также дети из се­мей с неблагоприятными социально-бытовыми условиями относятся к группам риска и находятся под особым наблюдением участкового педиатра по индиви­дуальному плану.

При патронажном посещении на 4-й неделе жизни новорожденного участ­ковая медицинская сестра приглашает мать на первый прием в поликлинику.

В дальнейшем участковый педиатр наблюдает здорового ребенка на первом году жизни 1 раз в месяц, желательно в условиях поликлиники. Во время прие­ма врач осуществляет контроль за правильным физическим и нервно-психическим развитием ребенка, дает необходимые рекомендации матери по вскармливанию, организации режима дня, закаливанию, физическому воспита­нию, профилактике рахита и по другим вопросам.

Участковая медицинская сестра посещает на дому здорового ребенка пер­вого года жизни не реже I раза в месяц.

Медицинское наблюдение за развитием детей этой возрастной группы должно вестись с учетом как индивидуальных особенностей ребенка, так и наи­более ответственных периодов в жизни детей первого года жизни, а именно:

• выписка из родильного дома

• начало специфической профилактики рахита

• введение докорма (до 4,5 месяца)

• проведение профилактических прививок

• введение прикорма (в 4,5 месяца)

• прекращение грудного вскармливания

• выход матери на работу

• оформление ребенка в детское учреждение

В возрасте 3, 6, 9, 12 месяцев (декретированные возраста) участковый врач после тщательного осмотра ребенка, проведения антропометрических измерений, беседы с матерью, анализа заболеваемости, составляет подробный эпи­криз, в котором дает оценку состоянию здоровья ребенка, его физического и нервно-психического развития в динамике, а также составляет план наблюдения и оздоровительных мероприятий, если в этом есть необходимость на после­дующей период.

Участковый врач-педиатр наблюдает ребенка второго года жизни 1 раз в квартал (с проведением антропометрических измерений), при этом он дает под­робное заключение о состоянии его здоровья, оценивает физическое и нервно-психическое развитие. Это заключение необходимо довести до сведения роди­телей, обращая внимание на недостатки в воспитании ребенка, выполнении тех или иных назначений, рекомендаций по дальнейшему воспитанию и оздоровле­нию ребенка.

Медицинская сестра должна посещать ребенка второго года жизни на дому не реже 1 раза в квартал.

На третьем году жизни педиатр осматривает ребенка с профилактической целью 1 раз в пол года, патронажная сестра также 1 раз в пол года. Основное внимание при проведении осмотров детей данной возрастной группы уделяют организации режима, проведению закаливающих мероприятий, физическому воспитанию, развитию движений, нервно-психическому и физическому разви­тию ребенка, проводятся антропометрические измерения.

В конце третьего года жизни, когда заканчивается наиболее важный период развития ребенка - период раннего возраста, врач подводит итоги трехлетней профилактической работы с ребенком: оценивает состояние здоровья, динамику физического и нервно-психического развития, составляет план оздоровитель­ных мероприятий на последующий период, а при необходимости и план лече­ния, проводит индивидуальную подготовку детей к поступлению в детское до­школьное учреждение.

В правильной организации всего комплекса профилактических мероприя­тий по развитию и воспитанию здорового ребенка большую помощь участково­му врачу-педиатру призваны оказывать кабинеты здорового ребенка, входящие в состав детской поликлиники.

Участковый врач-педиатр обеспечивает профилактическое наблюдение за неорганизованными детьми в возрасте от 3 до 7 лет. В этот период врач осмат­ривает детей не реже 1 раза в год (с проведением антропометрических измере­ний), с проведением заключительной диспансеризации перед поступлением в школу. Особое внимание в этот период обращают на организацию режима, нервно-психическое и физическое развитие ребенка, готовность детей к школе.

Результаты осмотра организованных детей до 7 лет должны быть переданы участковым врачам. Таким образом, обеспечивается преемственность между поликлиникой и детскими дошкольными учреждениями.

В зависимости от состояния здоровья дети и подростки подразделяются на следующие группы / Комплексная оценка состояния здоровья детей и подрост­ков: Метод. Рекомендации. М., МЗ СССР. — 1982./:

/ группа здоровья — здоровые. К этой группе относятся здоровые дети с нормальным физическим (определенным с применением центильного метода) и психическим развитием, не имеющие уродства, увечья и функциональных от­клонений.

// группа — здоровые, но имеющие функциональные и некоторые морфо­логические отклонения, а также сниженную сопротивляемость к острым и хро­ническим заболеваниям. К этой группе следует также относить детей-реконвалесцентов, особенно после инфекционных заболеваний, и детей с общей задержкой физического развития без эндокринной патологии и со значительным дефицитом массы тела, а также часто болеющих (4 и более раз в год). Вторую группу здоровья называют иначе группой «риска». Выделение данной группы определяется большой частотой состояния риска среди новорожденных (около 70%), высоким уровнем заболеваемости этих детей и вероятности формирова­ния у них в будущем хронической патологии. Сочетание факторов риска у каж­дого ребенка может быть различным, поэтому целесообразно вторую группу (группу «риска») делить на две подгруппы (ПА и II Б).

Группа «риска» — II А — это дети, у которых после рождения не развива­ется явной клинической картины заболевания, но имеющие неблагоприятные факторы в биологическом, генеалогическом или социальном анамнезе:

а) в перинатальном периоде — профессиональные вредности, вредные привычки и алкоголизм родителей, экстрагенитальные заболевания матери, отя­гощенный акушерский анамнез, возраст матери на момент родов моложе 18 лет или старше 30 лет, патология настоящей беременности (угроза выкидыша, кровотечения, токсикозы, инфекции), нарушения режима и питания матери в пери­од беременности

б) отклонения в интранатальном периоде—затяжные, быстрые, стреми­тельные роды, раннее излитие околоплодных вод, длительный безводный пери­од, оперативные вмешательства, патология плаценты и пуповины, крупный плод, неправильное положение плода и др.

в) дети с отягощенным генеалогическим анамнезом, в родословной которых отмечены наследственные болезни или заболевания с определенной метаболической направленностью: аллергия, метаболические нефропатии, эндокри- нопатий, гастрологические заболевания, поражения сердечно-сосудистой, кост­ной систем, нервные и психические болезни, онкологическая патология, иммунодефицитные состояния и т д.

Многие факторы риска могут быть определены уже во время беременно­сти. Акушер-гинеколог женской консультации после обследования беременной уже в первой трети беременности должен провести оценку в баллах перенатальных факторов риска. Данные обследования должны передаваться в детскую поликлинику.

Группа высокого «риска» — II Б. В эту группу входят дети, перенесшие внутриутробно, во время родов или в первые дни жизни, какое-либо заболева­ние (состояние) и имеющие после выписки из родильного дома различные от­клонения в состоянии здоровья. Это чаще всего недоношенные дети, с врож­денной гипотрофией, дети от многоплодной беременности, с внутриутробным инфицированием, перенесшие асфиксию, родовые травмы, гемолитическую бо­лезнь, пневмопатии и другую патологию.

В течение первого и последующих лет жизни могут появиться новые фак­торы риска и отклонения в состоянии здоровья ребенка, которые диктуют пере­вод ребенка во вторую группу здоровья высокого «риска»:

• перенесенные в периоде новорожденное™ острые заболевания

• несбалансированное искусственное и смешанное вскармливание при на­личии гипотрофии или паратрофии

• различные отклонения в развитии статических, моторных, психических, речевых и других функций

• отклонения мышечного тонуса и рефлексов, субкомпенсированный гипертензионно-гидроцефальный синдром

• начальная степень анемизации (снижение гемоглобина ниже 115 г/л), а также состояние реконвалесценции после перенесенной среднетяжелой и тяжелой анемии

• рахит I—II степени и состояние реконвалесценции рахита, аномалии кон­ституции (диатезы)

• состояния реконвалесценции после тяжелых острых воспалительных заболеваний (пневмония, сепсис, кишечная инфекция и др.).

Правильность определения группы здоровья ребенка и направленности риска во многом зависит от достоверности и полноты документации, посту­пающей в детскую поликлинику из родильного дома, женской консультации. Начиная с момента выписки детей II группы здоровья из родильного дома или стационара, участковый врач-педиатр должен проявлять к ним особое внима­ние. Первичный, совместный с участковой медицинской сестрой, патронаж к новорожденному делается в день выписки. На первом месяце жизни дети II Б группы здоровья должны быть осмотрены участковым педиатром не менее 4-х раз (в день выписки, через 1—2 дня, на 14 день жизни, в 1 месяц) Частоту патронажей участковой медицинской сестры врач-педиатр определяет в зависи­мости от условий жизни и состояния ребенка. В дальнейшем кратность наблю­дения за ребенком участковым врачом-педиатром определяется степенью риска. Дети II Б группы здоровья (высокого «риска») осматриваются на 2—3 месяцах жизни не реже 2 раз в месяц. Следует учитывать, что в первые три месяца жиз­ни в связи с низкой дифференциацией ЦНС повышен риск развития судорожно­го синдрома и внезапной смерти, развития и генерализации гнойно-септической инфекции. Наблюдение за детьми II Б группы до 3-х месяцев жизни необходимо проводить в домашних условиях. Кратность осмотров у этих детей (два раза в месяц) сохраняется до 6-месячного возраста, в дальнейшем — один раз в месяц.

Дети II А группы осматриваются участковым педиатром и специалистами в декретированные сроки. Все сведения о детях II группы должны передаваться заведующему педиатрическим отделением, который осуществляет контрольный осмотр детей, оценивает правильность плана наблюдения за детьми, вносит со­ответствующие коррективы. В случаях заболевания дети II группы здоровья требуют более пристального внимания.

III группа здоровья — дети, больные хроническими заболеваниями в со­стоянии компенсации, с сохраненными функциональными возможностями ор­ганизма Легкая степень нарушения функций органов определяется при допол­нительном обследовании. Рецидивы болезни в данном году у детей либо не от­мечались или отмечались не более 1—2 раза в году. В данную группу входят лица, которым по окончании срока наблюдения по поводу перенесенного остро­го заболевания ставится исход в хронический процесс.

IV группа здоровья — дети, больные хроническими заболеваниями в со­стоянии субкомпенсации, со сниженными функциональными возможностями. Обострения процесса отмечаются 3 и более раз в год, часто с необходимостью стационарного лечения.

V группа здоровья — дети, больные хроническими заболеваниями в состоянии декомпенсации, со значительно сниженными функциональными возможностями организма. Как правило, дети данной группы не посещают детские учреждения общего профиля.

Распределение детей по указанным группам в некоторой степени условно, однако оно вполне целесообразно для характеристики санитарного состояния детского населения, для оценки состояния здоровья детских контингентов при изучении влияния на их здоровье различных факторов, а также эффективности оздоровительных мероприятий.

В основе профилактической работы с детьми лежит диспансерный метод. Диспансерный метод представляет собой синтез лечебной и профилактической деятельности в медицинской практике. Это высшая организационная форма ме­дицинского обеспечения населения. Целью диспансерного метода является:

• Предупреждение заболевания (первичная, или социально-гигиеническая, профилактика)

• Предупреждение осложнений, обострений заболеваний (вторичная, или медицинская профилактика)

Диспансеризация является основной формой работы детских поликлиник. Показания к взятию детей на диспансерное наблюдение чрезвычайно широки. В нашей стране диспансеризация детей проводится, во-первых, по возрастному признаку вне зависимости от состояния ребенка, во-вторых, в зависимости от имеющегося заболевания.

Важнейшим звеном диспансеризации детского населения является органи­зация профилактических осмотров.

Выделяют следующие виды профилактических осмотров:

• профилактический осмотр, который проводит врач, обслуживающий ребенка по месту жительства или в детском учреждении

• углубленный профилактический осмотр, при котором осмотру предшествует проведение определенных функционально-диагностических исследований

• комплексные профилакгические осмотры, при которых здоровье ребенка оценивается бригадой врачей-специалистов.

В настоящее время при проведении осмотров широко внедряются в прак­тику автоматизированные системы профилактических осмотров детского насе­ления, в частности такие, как «Санус» и АСПОН-Д и др. В поликлиниках выде­ляют 3 группы детей, подлежащих профилактическим осмотрам:

• дети до 7-летнего возраста, не посещающие дошкольные учреждения

• дети, посещающие детские дошкольные учреждения

• школьники

Для первой группы детей наиболее целесообразным является выделение в поликлиниках профилактических дней, когда все специалисты в поликлиниках принимают только здоровых детей. Среднегодовая норма нагрузки участкового педиатра на профилактическом приеме составляет 7 человек в 1 час. Число профилактических дней во многом зависит от мощности поликлиники.

Так, в крупных городских поликлиниках выделяют 2 дня в неделю, причем поликлиника открыта для здоровых и для находящихся под диспансерным на­блюдением детей всех возрастов. Для упорядочения работы матерям вручают памятку о том, какими специалистами должен быть осмотрен ребенок в различ­ные возрастные периоды его жизни. В вестибюле вывешивается хорошо оформ­ленная справка аналогичного содержания.

Сроки профилактических осмотров врачами-специалистами предусмат­ривают возможность своевременно выявить отклонения в состоянии здоровья детей и организовать необходимые лечебные и оздоровительные мероприятия.

На первом и втором году жизни дети подлежат осмотру таких узких спе­циалистов, как ортопед, невропатолог, офтальмолог, ЛОР, стоматолог.