Договір–анкета № __________ на відкриття карткового рахунку та обслуговування кредитної картки

м.Вінниця " ____"____________200 _ р.

ПАТ КБ “Молодіжний (далі – "Банк"), в особі Голови Правління ________________________що діє на підставі Статуту і договору “Про розповсюдження міжнародних платіжних карток MasterCard, Maestro і Visa” № 02Е 2003 від “01” вересня 2014 р. з ВАТ КБ “Надра” (далі “Емітент”) з одної Сторони та _____________________________________________________________________________(далі – "Держатель") з іншої сторони (далі – "Сторони"), уклали цей Договір про наступне:

1. ПРЕДМЕТ ДОГОВОРУ

1.1.На підставі нижче наведених даних Держатель доручає, а Банк відкриває Держателю картковий рахунок у Емітента № _______________________ та видає кредитну Картку (далі – "Картка") відповідного тарифного пакету терміном дії 1 рік. ^{(заповнюється Банком)}

Картка оформлена за тарифним пакетом _______________________________________________________________.

^{(вказати тип тарифного пакету, заповнюється Банком)}

ТИП КАРТКИ:

MasterCard Mass  MasterCard Lady’s  MasterCard Gold  MasterCard Platinum

VISA Classic VISA Electron Credit VISA Gold

Валюта карткового рахунку:

 Українська гривня  Долар США  Євро

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДЕРЖАТЕЛЯ:

Ім`я та прізвище англійською мовою (рекомендуємо використати дані закордонного паспорту):

Дата народження: _____/_____/19______р.  Резидент України  Нерезидент України

Пароль (може використовуватись дівоче прізвище матері): ____________________________________________________________________________

Адреса фактичного місця проживання: _____________________________________________________________________________

Індекс: _______________. Контактний тел. (вкл. код)_______________________________ Моб. тел.: ___________________________

Місце прописки: _____________________________________________________________________________

Індекс: _______________. Контактний тел. (вкл. код)_______________________________

Громадянський паспорт: серія ______ № ______________виданий _______________________________________________дата видачі____________________

Ідентифікаційний номер платника податків: _____________________________________________________________________________

Інформація про місце роботи/навчання (найменування підприємства, організації, установи, навчального закладу):

_____________________________________________________________________________

Фактична адреса: ________________________________________________ тел. _________

Юридична адреса: ______________________________________________ тел. _________ сновний вид діяльності підприємства: _____________________________________________________________________________

Ваша посада: _____________________________________________________________________________

Якщо працюєте менше 2-х років, вкажіть попереднє місце роботи: __________________________________________________________________

Інформація про доходи: середній щомісячний дохід за останні 6 місяців ____________________________________________________________

ІНФОРМАЦІЯ ПРО ДЕРЖАТЕЛІВ ДОДАТКОВИХ КАРТОК:

Прізвище, ім`я і по батькові:_______________________________________________________________________

Ім`я та прізвище англійською мовою (рекомендуємо використати дані закордонного паспорту):

Дата народження: _____/_____/19______р.  Резидент України  Нерезидент України

Пароль (може використовуватись дівоче прізвище матері): _____________________________________________________________________________

Адреса фактичного місця проживання: _____________________________________________________________________________

Індекс: ________________. Контактний тел. (вкл. код) _____________________________________________________________________________

Громадянський паспорт: серія ______________ № ______________________________

виданий _________________________________дата видачі __________________________

Порядок отримання щомісячного звіту по картковому рахунку:

 Поштою  В банку  Електронною поштою

ЗАПОВНЮЄТЬСЯ БАНКОМ

Вид забезпечення

Грошове забезпечення

 рахунок гарантійного забезпечення № ________________________________ Сума ____________________ Відсоткова ставка _______%

 депозитний рахунок №______________________________________________

Інший вид забезпечення (вказати)_________________________________________

Встановлений ліміт кредитування Сума ліміту кредитування _________________________