I этап сестринского процесса Обследование пациента

Сбор анамнеза	Физическое обследование	Лабораторные исследования
История проблем, связанных с болезнью. Социологические данные. Данные о развитии (у ребенка). Культурный уровень Духовное развитие. Психологические данные.	Перкуссия Пальпация Аускультация Измерение АД Исследование пульса Измерение температуры и т.п.	ОАМ ОАК Биохимия крови УЗИ и т.п.

База данных о пациенте (сестринская история болезни)

В «Записках об уходе» Флоренс Найтингейл в 1859 году писала: «Важнейший практический урок, который может быть дан медицинским сестрам - это научить их тому, за чем наблюдать, как наблюдать, какие симптомы указыва­ют на ухудшение состояния, какие признаки являются существенными, какие можно прогнозировать, какие при­знаки указывают на недостаточный уход, в чем выражает­ся недостаточность ухода». Как актуально звучат эти слова в наши дни!

Цель обследования — собрать, обосновать и взаимосвязать полученную информацию о пациенте для того, чтобы создать информационную базу данных о нем, о его состо­янии в момент обращения за помощью. Главная роль в обследовании принадлежит расспросу. Насколько умело сестра сможет расположить пациента к необходимому раз­говору, настолько полноценна будет полученная ею ин­формация.

Данные обследования могут носить субъективный и объ­ективный характер. Источником информации является, в первую очередь, сам пациент, который излагает собствен­ные предположения о своем состоянии здоровья, эта ин­формация носит субъективный характер. Только сам па­циент может дать такого рода информацию. Субъективные данные включают чувства и эмоции, выраженные вербаль­ным и невербальным методами.

Объективная информация — данные, которые получены в результате наблюдений и обследований, проводимых ме­дицинской сестрой. К ним относятся: анамнез, социоло­гические данные (взаимоотношения, источники, окружаю­щая среда, в которой пациент живет и работает), данные о развитии (если это ребенок), сведения о культуре (этниче­ские и культурные ценности), информация о духовном раз­витии (духовные ценности, вера и т. д.), психологические данные (индивидуальные особенности характера, самооцен­ка и способность принимать решения).

Источником информации может быть не только по­страдавший, но и члены его семьи, коллеги по работе, друзья, случайные прохожие и т. д. Они дают информа­цию и в том случае, когда пострадавшим является ребе­нок, душевнобольной, человек в бессознательном состоя­нии и т. п. Важным источником объективной информации явля­ются: данные физикального обследования пациента (паль­пация, перкуссия, аускультация), измерение артериально­го давления, пульса, частоты дыхания; данные лаборатор­ного исследования. Наиболее объективный и достоверный характер носят наблюдения и данные медицинской сестры, полученные ею в процессе личной беседы с пострадавшим, после его физикального обследования и анализа имеющихся лабора­торных данных.

В ходе сбора информации медицинская сестра устанавливает с пациентом «лечебные» отношения:

• определяет ожидания пациента и его родственников от лечебного учреждения (от врачей, медицинских сестер);

• осторожно знакомит пациента со стадиями лечения;

• начинает вырабатывать у пациента адекватную само­оценку своего состояния;

• получает информацию, которая требует дополнитель­ной проверки (информация об инфекционном контакте, пе­ренесенных заболеваниях, проведенных операциях и т. п.);

• устанавливает и выясняет отношение пациента и его семьи к болезни, отношения «пациент - семья».

Располагая информацией о пациенте, пользуясь его до­верием и расположением его родственников, медицинская сестра не забывает о праве пациента на конфиденциаль­ность информации.

Конечным результатом первого этапа сестринского про­цесса является документирование полученной информа­ции и создание базы данных о пациенте. Собранные дан­ные записываются в сестринскую историю болезни по определенной форме.

В существующей российской системе здравоохранения сестра на вызове, приеме или патронаже занимается объективным физикальным исследованием довольно редко и, как правило, только в пределах какой-то одной системы. К примеру, хирургическая сестра на перевязке всегда осматривает рану и окружающие ткани, процедурная сестра, выполняющая курс инъекций, измеряет АД и так далее. Исключений немного. Полное физикальное обследование проводит, пожалуй, только педиатрическая сестра при патронаже новорожденного на дому.

Собранные данные сестра должна фиксировать в формализованной документации, однако в клинической практике официально утвержденными и пригодными для таких записей пока являются только амбулаторная карта, карты стационарного и диспансерного больного – традиционно врачебные документы. Специальная стандартизированная сестринская документация (листы сестринского осмотра, патронажные формы и т.п.) находится в стадии разработки и может различаться в каждом ЛПУ. Однако и она облегчает работу сестер.

Сестринская история болезни — юри­дический протокол-документ самостоятельной, професси­ональной деятельности медицинской сестры в рамках ее компетенции, принятый в развитых странах. Цель сестринской истории болезни — конт­роль деятельности медсестры, выполнения ею плана ухода и рекомендаций врача, анализ качества оказания сестринской помощи и оценка профессионализма медсестры. И как итог - гарантия качества оказания помощи и ее безопасности.

Стоит заметить, что пока в России не утвердилась современная концепция сестринского дела, не стоит ожидать повсеместного введения в практику новых образцов сестринской документации. Без изменения психологии руководителей здравоохранения и рядового медицинского персонала, без адекватного нормативно-правового, материально-технического и научного обеспечения подобные эксперименты обречены на неудачу.

Как только медицинская сестра приступила к анализу полученных в ходе обследования данных, начинается вто­рой этап сестринского процесса — установление проблем пациента и формулировка сестринского диагноза.