• 109. Девочка 6 лет поступила с приступообразным кашлем и свистящим дыханием. В анамнезе атопический дерматит, повторные приступы удушья на фоне орви в 3 и 4 года. Чдд 30( в норме 18-20)

  1. Ваш диагноз?

  2. Какие патогенетические мех-мы лежат в основе этого заболевания?

  3. Неотложные мероприятия, необходимые в данном случае

  4. План лечения

  5. Какие дополнительные методы исследования необходимо провести?

Ответы:

1. ОРВИ с обструктивным синдромом( острый обструктивный бронхит- атопический дерматит, как аллергически фон, способствующий его развитию)

2. Физиологические механизмы очищения бронхов: мукоцилиарный клиренс и кашлевой рефлекс. Мукоцилиарный клиренс функционирует в следствии согласованной функции мирцательного эпителия и вязкостью бронхиального секрета. При воспалении, озникает функциональные и морфологические изменения в эпителии и скоплению мокроты в просвете бронхов и к возможному вторичномуинфицированию. В патологических условиях проходимость дыхательных путей зависит отналичия бронхоспазма и воспалительного отёка слизистой оболочки. Дренажную функцию выполняет кашель- защитная реа организма, способствующая выведению из ДП чужеродных частиц,микроорганизмов итд ( наследственная предрасположенность, сниж иммуноглоб А в секрете бронхов, сниженная способность синтезу блокирующих АТ)

4. Лечение амбулаторное( госпитализация: неблагоприятный преморбидный фон, осложнения на фоне ОРВИ, эпидпоказания) . Дети госпитализируются в многопрофильные больницы, но с соблюдением условий изоляции, чтобы прервать цепь передачи заболевания. Особенности режима работы отделения респираторной инфекции: палаты на 2-3 ровати, одномоментная закладка больных в палаты, ранняя выписка больных, короткие сроки прибывания. Принципы терапии: 1. постельный режим до нормализации температуры.2. частое дробное питьё: теплый чай, настой шиповника, морс ( объём жидкости для детей раннего возраста-150 мл на кг, старше 3 лет-80 мл.3. при обильных слизитых выделениях из носа- Називин,Тизин.4. Диета: ограничение мясной пищи, ув овощи, фрукты, содержат естественные салицилаты.5. Для улучшения откашливания: Противокашлевые и муколитики. Противокашлевые( переферического действия- снижают чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева-Либексин, Туссин, Стоптуссин; центрального действия- угнетают кашлевой центр продлговатого мозга: наркотические- кодеин, кодипронт; ненаркотические: синекод, тусупрекс.). Муколитики- разжижают мокроту, СТИМУЛИРУЮТ СЕКРЕЦИЮ СУРФАКТАНТА, УСИЛИВАЮТ ДВИЖЕНИЕ ресничек: бромгексин,Амброксол,АЦЦ. Средства стимулирующие отхаркивание: препараты рефлекторного действия ( раздражают рецепторы желудка, это возбуждает рвотный центр и рефлекторно усиливает секрецию желёз бронхов): Термопсис, алтей, солодка; пр-ты резорбтивного действия-натрия гидрокарбонат.6. этиотропная терапия: а) противовирусные-ремантадин, рибаверин; б)пр-ты ИФН: ИФН лейкоцитарный человеческий,реальдирон,гриппферон,Виферон; стимуляторы синтеза эндогенного ИФН:арбидол, афлубин; в) а/б:защищённые аминопеницил-аугментил, амоксиклав, цефалоспарин 2 пок:цефазолин, макролиды: рулид, азитромицин.7.для лечения бронхиальной обструкции: бетта2 адреномиметики: сальбутомол, вентолин со спейсером или ч/з небулайзер или метилксантины- эуфеллин 5-8 мгр/кг.В тяжёлых случаях:пульмикорт через небулайзер+ дексаметозон парентерально. 8. инфузионная терапия- глюкозо-солевыми р-ми + препараты калия.

5. КАК(изменения от этиологии),рентген гр клетки- при подозрении на пневманию,аллергологическое обследование-при подозрении на астму, консультации ЛОР- сопутствующ патологию, исследование ФВД.

• кашель, Мальчик 5 лет, поступил с жалобами на приступообразный свистящие дыхание, одышку.

  1. Поставьте предварительный диагноз.

  2. Каким специалистам надо показать ребёнка?

  3. Назначьте лечения в данном периоде заболевания

  4. Наметьте план дальнейшего лечения

Ответы:

1. ОРВИ с обструктивным синдромом ( о. обструктивный бронхит)

2. пульмонолог, терапевт, лор, аллерголог

3. бетта2-адреномиметики- сальбутомол, вентолин; беротек( бетта2+ атровент), муколитики: алтей, термопсис

4. см выше.

• Девочка двух лет заболела остро: повысилась температура(до 39), появился кашель, насморк, коньюнктивит. В последующие дни катаральные явления нарастали , появилась светобоязнь.

  1. О каком заболевании можно думать

  2. Какие типичные симптомы это подтверждают

  3. Нужна ли госпитализация в данном случае

  4. Какое лечение необходимо назначить

Ответы:

1. Корь

2. катаральные явления—светобоязнь—на 7 дн обильная пятнисто-папулёзная сыпь(этапность появления)--- после сыпи снижение интоксикации.

3. нужна( контактных наблюдают в течении 17 дней)

4. а) туалет полости рта, кожи, глаз-2% сода, стерильное вазелиновое масло, альбуцид; б) противокоревой гамма-глобулин в/м однократно;в) при присоединении бактериальной флоры- а/б макролиды, защищённые пенициллины; г)регидратация: оральная или в/в.

• Врач осматривает ребёнка 10 дней жизни. Поводом для беспокойства матери послужило затруднённое носовое дыхание и беспокойство при кормлении.

  1. Как расценить данные осмотра

  2. Что является патологией на ваш взгляд, а что нет?

  3. Нужны ли специальные дополнительные методы исследования?

  4. Какие рекомендации необходимо дать родителям?

Ответы:

1. Норма. Грудная клетка новорождённого широкая короткая с горизонтально расположенными рёбрами, т.к грудобрюшной тип дыхания. ЧДД 40-60.

2. затрудненное носовое дыхание

3. нет

4. персиковое масло в нос, для снятия корок

• Девочка 1год 8 месяцев госпитализирована в боксированное отделение в тяжёлом состоянии на четырнадцатый день болезни. Настоящее заболевание началось с приступообразного кашля, сопровождающегося цианозом лица, иногда рвотой, отхождением вязкой мокроты.

  1. Поставьте диагноз

  2. Какие лабораторные исследования необходимы для уточнения этиологии заболевания?

  3. Назначьте лечение

  4. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания

Ответы:

1. Коклюш

2. ОАК, посев мокроты, иммунологический метод(РСК)

3. а)Диета, усиленная регидратация; б) а/б- сумамед, кларитромицин; в) кадеин, синекорд- для снижения активности ДЦ при параксизмах; г) неспецифическая стимуляция- обрызгать холодной водой;д) длительное прибывание на воздухе

4. АКДС в 3 мес---в4,5 и 6 мес, ревакцинация в 18 мес—кажд 1,5-2 года

• У девочки 5 лет поднялась температура( до 38), появился кашель насморк. В последующие 3 дня катаральные явления усилились, появилась отёчность век, светобоязнь.

  1. Поставьте клинический диагноз

  2. Проведите диф диагноз

  3. Существует ли вакцинопрофилактика данного заболевания

  4. Составьте план проведения эпидемических мероприятий

Ответы:

1. Корь

2. краснуха( признаки интоксикации- умеренные, катаральные явления умеренные, время появления сыпи-1-3 день болезни,сыпь- мелкопятнистая, раздельная, локализация- разгибательные поверхности, спина ягодицы, боков поверхность грудной клетки, + лимфааденопатия – за ушные л/у), скарлотина( интоксикация-выражена, ангина, сыпь- на 1-2 дн болезни, мелкоточечная, не сливная, возвышается над уровнем кожи, на гиперемированной коже, в местах естественных складок + малиновый язык с увеличенными сосочками), ветряная оспа ( присутствует симптом интоксикации, сыпь полиморфная, подсыпает в течении 2-8 дней, первые элементы на волосистой части головы)

3. Рувакс( на основе белка перепелов) вакцинация в 1 год—ревакцинация в 6 лет с целью формирования иммунитета. Вакцинацию необходимо прикрывать введением иммуноглобулина( ЖКВ—иммуноглобулин ч/з 2 нед, иммуноглобулин---ЖКВ через 3 мес

4. а) госпитализация по клиническим и эпид показаниям; б) проветривание и влажная уборка; в) наблюдение контактных 17 дней. Выделяют 3 группы контактных: 1 гр- переболевшие- не заболеют, т.к иммунитет стойкий пожизненный; 2 гр-вакцинированные- наблюдаем 17 дн, без разобщения; 3 гр-не болевшие и не привитые- ведение ЖКВ или иммуноглобулина: ЖКВ не позднее 3 дн с момента постановки диагноза + с 8-17 дн разобщаем; иммуноглобулин- не позднее с 5 дн с момента постановки диагноза+ с 8-21дн разобщение

• Ребёнок 1 года. Мать страдает пищевой и лекарственной аллергией. Ребёнок с 1,5 мес на искусственном вскармливании. В 6 мес впервые заболел ОРВИ с обструктивным синдромом.

  1. Ваш диагноз

  2. Проведите диф диагноз

  3. Какова тактика врача

  4. Назначьте лечение

Ответы:

1. Двусторонняя бронхопневмония. ДН 2 ст

2. абсцедирование, бронхит, бронхиолит, приступ бронхиальной астмы

3. госпитализация, рентген грудной клетки (в заднепередней и боковой проекции), оак, ОАМ, анализ мокроты.

4. а)диета, режим, усиленная регидратация; б) а/б: защищённые пенициллины, макролиды;в)иммуноголобулин для в/в введения-пентоглобин, гамма-глобулин, гамимун; г) симптоматическая терапия: бронхолитики, жаропонижающие( парацетамол во всех видах 10-15мг/кг; ибупрофен-также), нпвс: эреспал;антигистаминные-зиртек, телфаст.

Ребёнок 2-х лет заболел респираторной инфекцией. На фоне катаральных явлений возникла одышка экспираторного характера с удлинённым свистящим выдохом...

1. Каковы особенности дыхательной системы у маленького ребёнка

2. Патогенетические механизмы обструкции

3. План лечения

4. Прогноз заболевания

Ответы:

1. Формирование органов дыхания на 4 неделе эмбриогенеза. Окончательная дифференцировка легких завершается к 7 годам. Нижний носовой ход формируется к 4 годам. Хоаны к 3 годам. Слизистая оболочка богата сосудами, следовательно при патологических процессах наблюдается отёк и спазмы. Слёзно-носовой проток- широкий—проникает инфекция, частые коньюнктивиты и дакриоциститы. Придаточные пазухи- фронтальная пазуха развивается к 20 годам, этмоидальная- к 3 мес, клиновидная –к 6 годам, верхнечелюстная – к 7. Глотка- маленькая , узкая. Евстахиевы трубы- широкие, короткие, расположенные горизонтально- частые отиты, глоточное кольцо развито недостаточно,разрастается лимфоидная тк к 2-3 годам. Гортань- маленькая, мягкий хрящевой скелет, рыхлый втянутый надгортанник--- предпосылки к стенозу: спазм и отек. Грудная клетка целиндрической формы, рёбра горизонтально. Тип дыхания-грудобрюшной, в 3-7 лет-грудной тип,8-14 зависит от пола: мальчики-брюшной, дев-грудной. При аускультации- дыхание пуэрильное- вдох=выдоху. ЧДД: у новорожд-40-60, до 1 года-30-35,до5-6-20-25,до 10-18-20, старше 12-16-20. Частое дыхание+узость дыхательных путей+ сниженный кашлевой рефлекс= недостаточная дренирующая способность лёгких—частая патология органов дыхания.

2. отёк слизистой, гиперсекреция слизи, бронхоспазм

3. Лечение амбулаторное( госпитализация: неблагоприятный преморбидный фон, осложнения на фоне ОРВИ, эпидпоказания) . Дети госпитализируются в многопрофильные больницы, но с соблюдением условий изоляции, чтобы прервать цепь передачи заболевания. Особенности режима работы отделения респираторной инфекции: палаты на 2-3 ровати, одномоментная закладка больных в палаты, ранняя выписка больных, короткие сроки прибывания. Принципы терапии: 1. постельный режим до нормализации температуры.2. частое дробное питьё: теплый чай, настой шиповника, морс ( объём жидкости для детей раннего возраста-150 мл на кг, старше 3 лет-80 мл.3. при обильных слизитых выделениях из носа- Називин,Тизин.4. Диета: ограничение мясной пищи, ув овощи, фрукты, содержат естественные салицилаты.5. Для улучшения откашливания: Противокашлевые и муколитики. Противокашлевые( переферического действия- снижают чувствительность рецепторов трахеобронхиального дерева-Либексин, Туссин, Стоптуссин; центрального действия- угнетают кашлевой центр продлговатого мозга: наркотические- кодеин, кодипронт; ненаркотические: синекод, тусупрекс.). Муколитики- разжижают мокроту, СТИМУЛИРУЮТ СЕКРЕЦИЮ СУРФАКТАНТА, УСИЛИВАЮТ ДВИЖЕНИЕ ресничек: бромгексин,Амброксол,АЦЦ. Средства стимулирующие отхаркивание: препараты рефлекторного действия ( раздражают рецепторы желудка, это возбуждает рвотный центр и рефлекторно усиливает секрецию желёз бронхов): Термопсис, алтей, солодка; пр-ты резорбтивного действия-натрия гидрокарбонат.6. этиотропная терапия: а) противовирусные-ремантадин, рибаверин; б)пр-ты ИФН: ИФН лейкоцитарный человеческий,реальдирон,гриппферон,Виферон; стимуляторы синтеза эндогенного ИФН:арбидол, афлубин; в) а/б:защищённые аминопеницил-аугментил, амоксиклав, цефалоспарин 2 пок:цефазолин, макролиды: рулид, азитромицин.7.для лечения бронхиальной обструкции: бетта2 адреномиметики: сальбутомол, вентолин со спейсером или ч/з небулайзер или метилксантины- эуфеллин 5-8 мгр/кг.В тяжёлых случаях:пульмикорт через небулайзер+ дексаметозон парентерально. 8. инфузионная терапия- глюкозо-солевыми р-ми + препараты калия.

4. Благоприятный

Девочка от первой беременности протекавшей с неоднократными простудами, преждевременных стремительных родов на 34-35 неделе. Родилась в асфиксии по шкале Апгар 4-5 баллов.

1. Какой диагноз наиболее вероятен

2. Обоснуйте внутриутробный характер заболевания

3. Какие возбудители передаются внутриутробно чаще всего

Ответы:

1. Перенатальная энцефалопатия

2. А) вследствии гипоксии- частые простуды матери вызвали неблагоприятное течение беременности, что привело к фетоплацентарной недостаточности; б) повреждение ЦНС инфекционными агентами(TORCH- синдром) Клинически: сочетание нескольких синдромов: гипервозбудимости, о. гидроцефалии,судорожный.

3. ЦМВ, герпес, краснуха, сифилис

Мальчик 1,5 мес, родился в ноябре, находится на естественном вскармливании. В последние 3 недели мама отмечает, что ребёнок стал беспокойным, плхо спит, вздрагивает во сне, потлив.

1. О каком заболевании можно думать

2. Какая стадия наиболее вероятна

3. Какими лабораторными методами можно подтвердить диагноз

4. Назначьте лечение

Ответы:

1. Рахит

2. Начальный период (2-4 нед), кальцийпенический вариант ( костные изменения+ повышенная нервно-мышечная возбудимость)

3. биохимия крови (норма: кальций-2,1-2,7 ммоль/л; фосфор-1,3-2,3)- снижение кальция в своротке, высокий уровень паратиреоидного гармона, снижение кальцитонина, кальцийурия, величение щелочной фосфатазы.

4. Лечебные дозы применять в начальной стадии нецелесообразно. Применяются профилактические дозы. Так как ребёнок из группы риска(недоношенность) доза =1000ЕД ежедневно в осеннее-зимнее время( с сентября по март) в первые 2 года жизни. Неспецифическая профилактика: активный двигательный режим, прогулки на свежем воздухе, водные процедуры, естественное вскармливание, назначение адаптированных смесей.

Мама девочки 4 месяцев обратилась к педиатру с жалобами на то, что ребёнок стал возбудимым, плохо спит, потлив.

1. О каком заболевании можно думать

2. Какая стадия заболевания наиболее вероятна

3. Назначьте лечение с указанием доз препаратов и длительности курса проводимой терапии

Ответы:

1. Рахит период разгара

2. 1-2 степень( через 2 мес от начала заболевания)

3. В период разгара суточная доза от2-5 тыс, курс 30-45 дней. Препараты: Аквадетрим( 1 мл-30 капель; 1 капля-500 ЕД, флакон 10 мл); Видехол ( Д3 с холестирином)- 1 кап-500ЕД ,Эргокальциферол(Д2) в масле- 1 кап -625 ЕД. 1 ст доза-2-3 тыс ЕД, 2 ст-3-4 тыс,3 ст-4-5 тыс. Дополнительно: препараты кальция(карбонат кальция, фосфат кальция, вит В и С, для улучшения метаболических процессов- оротат калия-10-20 мг/кг на 3-4 нед, карнитин хлорид(элькар)- 10-15 кап, 2-3 р/дн курс- мес.

Метаболиты вит Д( если есть противопоказания к приёму вит Д): Оксидевит, рокальтрол,альфа-кальцидиол.+ лечебный массаж, гимнастика, лечебные ванны с морской солью, хвоей.

Девочка 7 месяцев. Мама обратилась к педиатру с жалобами, что после перенесённого месяц назад ОРЗ, ребёнок стал вялым, перестал сидеть.

1. О каком заболевании можно думать в данном случае?

2. Какими анализами можно подтвердить диагноз?

3. Какая профилактическая доза вит Д?

4. Назначьте лечение с указанием доз препаратов и длительности курса проводимой терапии.

Ответы:

1. Рахит , период разгара, острое течение, 2 степень, фосфопенический вариант.

2. биохимия крови

3. Специфическая постнатальная профилактика с сент-по март 400-500Е Д в сут( 1 кап), начиная с 4-5 нед жизни; дети из группы риска(недоношенность, искусственное и смешенное вскармливание, рождение от многоплодной беременности, гипотрафия, генетичекая предрасположенность итд) 1000 ЕД ежедневно в первые 2 года жизни в осенне-зимней период

4. 3-4 тыс ЕД + см предыдущую задачу.

122. Ребенку 3года. Родился от нормально протекавшей беременности, 1 срочных родов. Экхимозы на ногах. 1. Какие показатели крови могли заинтересовать врача? Тромбоциты – ниже 150000/мкл, увеличение дегенеративных вакуолизированных форм, анизоцитоз, пойкилоцитоз, увелич времени кровотечения по Дьюку до 30 мин и более, сниж или отсутствие ретракции кровяного сгустка, снижение серотонина, в зависимости от степени кровотечения будут изменения красной (анемия, ретикулоцитоз) и белой крови. 2. Дифф диагноз А) Острый лейкоз: лейкемический провал, увелич л/у, печени, селезенки. Гипо- или аплазия костного мозга: панцитопения. Миелодиспластический синдром. Диагноз подтверждает стернальная пункция, трепанобиопсия. Б) СКВ: панцитопения, LE-клетки, антинуклеарный фактор. Синдром Фишера-Эванса: сочетание аутоиммунной гемолитической анемии и аутоиммунной тромбоцитопении. Синдром Вискотта-Олдрича: тромбоцитопения, снижение IgМ (экзема, кровотечения, гнойные инфекции). Гемолитико-уремический синдром: ОПН с олигурией, гемолитическая анемия и тромбоцитопения. В) ВИЧ-инфекция: ИФА. Г) Инфекции, вызванные вирусом герпеса, краснухи, ЦМВ, Эпштейн-Бар, парвовирус 19. 3. С чем могло быть связано наличие экхимозов? Синдром жестокого обращения с ребенком. Обычные синяки на ногах после игр, т.к. ребенок в этом возрасте активный.

123. Ребенок 2,5 мес. От 2 нормально протекающей беременности, 2 срочных родов. Находится на естеств вскармливании. 1. Ваш диагноз. Железодефицитная анемия легкой степени тяжести. 2. Какие дополнительные методы могут уточнить диагноз? ОАК: ретикулоциты, морфологические изменения эритроцитов (анизоцитоз с преобладанием микроцитов), гипохромия, пойкилоцитоз. б/х – плазменное железо снижено (норма 12-32), ферритин (146 мкг/л), трансферрин (28-32%), ОЖСС крови (68-71 мкмоль/л). 3. Рекомендации по ведению больного. Наладить питание матери. Препараты железа: актиферрин, мальтофер, феррум лек, тардиферон, орферон за 1 час до еды в вечернее время, т.к. процесс абсорбции железа увеличен во второй половине. После нормализации уровня гемоглобина препараты железа назначают еще в течение 1,5-2 мес в профилактической дозе - ½ от лечебной.

124. Мать ребенка 2 лет, посещающего дет сад, обратилась с жалобами на появление желтушного окрашивания кожи. Ребенок чувствует себя неплохо. 1. Предположите наиболее вероятную причину желтухи. Экзогенная желтуха, обусловленная потреблением большого количества продуктов, содержащих красящие вещества (кератиновая), разрушение и элиминация этих веществ замедлены. 2. Ваши рекомендации. Уменьшить потребление моркови. 3. Какие показатели билирубинового обмена свойственны этому состоянию? Нормальные: билирубин – 3,4-13,6 мкмолль/л, билирубин связанный 0,85-3,4 мкмоль/л.

125. В хир отделение для консультации к 12-летнему мальчику приглашен педиатр. 1. Предположите наиболее вероятную причину желтухи. Токсический гепатит. 2. Ваши лечебные мероприятия. Дезинтоксикационная терапия, галстена, гептофальк 3. Рекомендации. Диспансерное наблюдение, 1 раз в 3 мес сдавать кровь на АЛТ, АСТ.

126. Мальчик 8 лет, армянин, поступил в стационар с жалобами на желтуху, тошноту, рвоту… 1. План обследования. ОАК: анемия (нормохромная, микроцитарная), анизоцитоз, пойкилоцитоз, ретикулоцитоз, увеличение СОЭ; б/х: гипербилирубинемия за счет непрямого билирубина, увеличение ЛДГ, увеличение сывороточного железа, АЛТ, АСТ; ОАМ: уробилинурия, гемоглобинурия, протеинурия; анализ кала: плейохромия (повышенное содержание стеркобилина); ЭКГ; УЗИ органов бр полости. 2. Ваши лечебные мероприятия. Госпитализация. Режим постельный до полного купирования гемолиза. Отмена цефекона. Форсированный диурез, антидотная терапия (при наличии). По показаниям коррекция электролитов, синдромная терапия. 3. Предположите наиболее вероятную причину желтухи. Какие исследования необходимы для подтверждения диагноза. Токсическая гемолитическая анемия на фоне приема цефекона (до 14 лет нельзя)

127. Девочка 6 лет, наблюдается по поводу шума в сердце. Жалоб не предъявл, повышенного питания. 1. Ваш диагноз. Дефект межпредсердной перегородки. 2. План обследования. R (увеличение размеров сердца вправо, поперечник тени сердца увеличен за счет правых отделов и легочной артерии, усиление легочного рисунка). ЭКГ (ЭОС вправо или вертикально, признаки гипертрофии ПЖ и ПП, неполная блокада правой ножки пучка Гиса, могут быть нарушения сердечного ритма). ЭХО-КГ (имеет место прерывание эхосигнала от МПП, объемная перегрузка ПЖ). Цветное доплеровское картирование (позволяет наиболее четко определить наличие и направление шунта, измерить диаметр дефекта). 3. Лечебная тактика. До 5 лет лечение направлено, с учетом склонности к закрытию дефекта, на уменьшение гиперволемии МКК и увеличение кровотока через левые отделы сердца с помощью мочегонных препаратов и дигоксина. Операция показана при сохранении СН, отставании в физическом развитии, легочных заболеваниях. Хирургический метод лечения проводится в возрасте 5-12 лет, заключаетсяся в пластике дефекта заплатой или ушивании дефекта с использованием торакотомии и искусственного кровообращения; если дефект до 40мм, расположен далеко от клапанов и устьев сосудов, то можно применить эндоваскулярный метод с доставкой специального зонтика.

128. У мальчика 11 лет периодически стали появляться жалобы на головную боль, шум в ушах, носовые кровотечения, боль в икроножных мышцах… 1. Ваш диагноз. Коарктация аорты. 2. План обследования. R (расширение тени сердца за счет ЛЖ – аортальная конфигурация, «узуры» по н/краю 3-8 пар ребер, сзади с обеих сторон, что обусловлено трофическими расстройствами, вызванными давлением гипертрофированных межреберных артерий). ЭКГ (признаки гипертрофии ЛЖ). ЭХО-КГ (сужение просвета аорты с активной пульсацией выше этого места). Катетеризация и ангиография с проведением селективной левой вентрикулографии и аортографии. 3. Лечебная тактика. Хирургическая коррекция проводится до 14 лет. Иссечение стенотического участка аорты с наложением анастомоза или сосудистого протеза с использованием трансплантата. Далее проводится систематическое наблюдение. Рестеноз корригируется баллонной дилатацией.

129. У девочки 14,5 лет перед экзаменом появились жалобы на сильное сердцебиение…. 1. Ваш предположительный диагноз. Синдром ВСД по дистоническому типу, носящий характер панической атаки: симпатико-адреналовый пароксизм. 2. С какими заболеваниями необходимо дифференцировать это состояние? Гипоталамический криз, Истерия, Эпилепсия, ГБ, ФХЦ. 3. Какие диагностические мероприятия необходимо провести для подтверждения диагноза? А) Сбор акушерского, генеалогического анамнеза для выявления наследственной отягощенности по психосоматическим заболеваниям, ВСД, уточнения перенесенных заболеваний, в т.ч. неврологических, установления др. этиол факторов (пс/эмоционального или умственного перенапряжения, нарушения режимных моментов, гиподинамии, невротических отклонений). Б) Кардиоинтервалография (оценка исходного вегетативного тонуса), измерение АД иЧСС стоя и лежа (клиноортостатическая проба), велоэргометрия, СМАД, ЭКГ лежа и стоя, R-графия органов гр. кл., РЭГ, ЭЭГ с умственным, эмоциональными нагрузками, ЭХО-КГ, дробная термометрия двумя градусниками, лекарственные пробы. Необходимо исключить внутричерепную гипертензию: осмотр глазного дна, R-графия черепа в боковой проекции, эхоэнцефалоскопия, КТ. В) Психологическое обследование с использованием различных тестов. Г) Консультации узких специалистов. Д) Лабораторное обследование: б/х – катехоламины, глюкоза, холестерин, общ анализ крови, коагулограмма, общ анализ мочи. 4. Назначьте лечение. А) Немедикаментозная терапия: Соблюдение режима дня (постельный режим, сон не менее 8-10ч., чередование умственных и физич нагрузок, прогулки на свежем воздухе, дневной отдых). Занятия физкультурой (пешие прогулки, туризм, бадминтон, катание на лыжах, плаванье). Диета с ограничением соли, экстрактивных веществ, обогащение рациона кашами, фруктами, овощами. Лечебный массаж расслабляющий, воротниковой зоны. Рефлексотерапия. ФЗТ: с седативным, гипотензивным, спазмолитическим эффектом (гальванизация, электрофорез воротниковой зоны 4% магнезии, 1% р-ром папаверина). Электросон с частотой импульсов 10 Гц. Водные процедуры (общие углекислые, сульфидные ванны, циркулярный душ, контрастный). Психотерапия. Б) Медикаментозная терапия: Седативные средства (корвалол, валериана, пустырник, боярышник, персен, ново-пассит) в теч месяца, если не помогает – консультация невролога, психиатра. Транквилизаторы с седативным эффектом (седуксен, феназепам, тазепам) в теч 4-6 нед 3 р/день. Бета и альфа-АБ (обзидан, пирроксан).

130. Мама 7-летнего мальчика обратилась к врачу с жалобами на понижение Т тела до 35,9… 1. Ваш предположительный диагноз. ВСД по ваготоническому типу. 2. Предположите план обследования. А) Сбор акушерского, генеалогического анамнеза для выявления наследственной отягощенности по психосоматическим заболеваниям, ВСД, уточнения перенесенных заболеваний, в т.ч. неврологических, установления др. этиол факторов (пс/эмоционального или умственного перенапряжения, нарушения режимных моментов, гиподинамии, невротических отклонений). Б) Кардиоинтервалография (оценка исходного вегетативного тонуса), измерение АД иЧСС стоя и лежа (клиноортостатическая проба), велоэргометрия, СМАД, ЭКГ лежа и стоя (син аритмия, з.Р менее 2мм, инт PR удлинен, вплоть до блокады 1-2 степ, з.Т высокий, заостренный, инт ST выше изолинии, синдром ранней реполяризации), R-графия органов гр. кл., РЭГ, ЭЭГ (для искл эпиочага) с умственным, эмоциональными нагрузками, ЭХО-КГ, дробная термометрия двумя градусниками, лекарственные пробы (калиевая, обзидановая, калий-обзидановая). Необходимо исключить внутричерепную гипертензию: осмотр глазного дна, R-графия черепа в боковой проекции, эхоэнцефалоскопия, КТ. В) Психологическое обследование с использованием различных тестов. Г) Консультации узких специалистов. Д) Лабораторное обследование: б/х – катехоламины, глюкоза, холестерин, общ анализ крови (ум лейкоцитов, эритр, лимфоцитоз, эозинофилия), коагулограмма (замедление свертываемости крови), общ анализ мочи. 3. Составьте план лечения. А) Немедикаментозная терапия: Соблюдение режима дня (сон не менее 8-10ч., чередование умственных и физич нагрузок, прогулки на свежем воздухе, дневной отдых). Занятия физкультурой (пешие прогулки, туризм, бадминтон, катание на лыжах, плаванье). Диета с ограничением соли, экстрактивных веществ, обогащение рациона кашами, фруктами, овощами, вит, минералами 5-6 р/день. Лечебный массаж стимулирующий, живота и н/кон. Рефлексотерапия. ФЗТ: стимулирующая (электрофорез воротниковой зоны 1% р-ром кофеина, эфедрина, мезатона, УФО). Электросон с частотой импульсов 100 Гц. Водные процедуры (общие хвойные и родоновые ванны, циркулярный душ, контрастный). Психотерапия. Б) Медикаментозная терапия: Седативные средства (корвалол, валериана, пустырник, боярышник, персен, ново-пассит, негрустин) в теч месяца, если не помогает – консультация невролога, психиатра. Транквилизаторы со стимулирующим эффектом (грандаксин, седуксен) в теч 4-6 нед 2 р/день. Растительные психостимуляторы (элеутерококк, заманиха, лимонник). Нейрометаболические стимуляторы (пирацетам, энцефабол, пантогам, глицин). Для улучшения мозг кровообращения (кавинтон, трентал, циннаризин, сермион).

131. У девочки 4,5 лет во время утренника в дет саду внезапно появилась одышка… 1. Ваш предположительный диагноз. Синдром ВСД по ваготоническому типу. Был генерализованный пароксизм по вагоинсулярному типу. 2. Какие неотложные лечебные мероприятия необходимо провести? 1% р-р мезатона 0,1мл на год жизни или кардиамин или кофеин. Настойка элеутерококка 1 капля на год жизни (пов АД). Транквилизаторы: амизил, грандаксин. Препараты белладонны: беллатаминал. Бромкамфора (успокаивающее, улучшает сердечную деятельность). Бромизовал (успокаивающее, снотворное действие). 3. Решите вопрос о необходимости госпитализации и составьте план обследования ребенка. Госпитализация необходима для исключения органической патологии. А) Сбор акушерского, генеалогического анамнеза для выявления наследственной отягощенности по психосоматическим заболеваниям, ВСД, уточнения перенесенных заболеваний, в т.ч. неврологических, установления др. этиол факторов (пс/эмоционального или умственного перенапряжения, нарушения режимных моментов, гиподинамии, невротических отклонений). Б) Кардиоинтервалография (оценка исходного вегетативного тонуса), измерение АД иЧСС стоя и лежа (клиноортостатическая проба), велоэргометрия, СМАД, ЭКГ лежа и стоя (син аритмия, з.Р менее 2мм, инт PR удлинен, вплоть до блокады 1-2 степ, з.Т высокий, заостренный, инт ST выше изолинии, синдром ранней реполяризации), R-графия органов гр. кл., РЭГ, ЭЭГ (для искл эпиочага) с умственным, эмоциональными нагрузками, ЭХО-КГ, дробная термометрия двумя градусниками, лекарственные пробы (калиевая, обзидановая, калий-обзидановая). Необходимо исключить внутричерепную гипертензию: осмотр глазного дна, R-графия черепа в боковой проекции, эхоэнцефалоскопия, КТ. В) Психологическое обследование с использованием различных тестов. Г) Консультации узких специалистов. Д) Лабораторное обследование: б/х – катехоламины, глюкоза, холестерин, общ анализ крови (ум лейкоцитов, эритр, лимфоцитоз, эозинофилия), коагулограмма (замедление свертываемости крови), общ анализ мочи.

132. Участкового педиатра вызвали к ребенку 1 года 2 нед из-за повышения Т до 37,5… 1. Ваш предположительный диагноз. Корь, период сыпи, легкое течение (заразилась до V: 16-26 дней назад, т.к. инкуб период 9-17 дней, продрома 3-4, сыпь появляется на 4-5 день болезни, а V была произведена неделю назад ). 2. Решите вопрос о необходимости проведения каких-либо лечебных и пр/эпид мероприятиях. Лечебные мероприятия: Патогенетическая терапия – туалет полости рта, кожи 2% р-ром натрия гидрокарбоната, полоскание 4-5 р/день, стерильный рыбий жир, капли в глаза 1-2 капли. При тяж течении и осложненном – этиотропное леч: лейкинферон, противокоревой гаммаглобулин, а/б, патоген тер: р-р альбуцида 15-20%, противокашлевые, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Противоэпидемические мероприятия: а) направленные на источник – необходима госпитализация по клиническим показаниям. Экстренное извещение в центр СЭС. б) направленные на механизм – проветривание помещения, ношение масок. в) направленные на восприимчивый организм – в эпид очаге переболевшие не заболеют; вакцинированные - проводят мед наблюдение без разобщения ежедневно в течение 17 дней, ежедневные 2-кратные измерения Т тела для раннего выявления и изоляции больных; не вакцинированные и не болевшие – наблюдение, в экстренном порядке вводят ЖКВ не позднее 3го дня с момента постановки диагноза, разобщение с коллективом с 8 по 17 день, при отводе от ЖКВ вводят Ig не позднее 5 дня, разобщение с 8 по 21 день, т.к. он может отсрочить продрому. 3. Надо ли проводить гипосенсибилизационную терапию перед следующей прививкой?

133. У 9-месячного мальчика ночью появился грубый лающий кашель, осиплость голоса…

1. Ваш предположительный диагноз.

Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), II степень (субкомпенсированная). 2. Проведите дифф диагноз.

Истинный дифтерийный круп: характерны фазность развития (дисфоническая, стенотическая, асфиксическая стадии), прогредиентное течение (4-5 дней), голос осиплый, звонкие ноты не появляются даже при крике, кашель изменяется (вначле мягкий, через сутки сухой, грубый, лающий, на 2-3 день беззвучный), стеноз гортани нарастает постепенно, при ларингоскопии обнаруживается фибринозный налет. Эпиглотит: . Заглоточный абсцесс: жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос, больной отказывается от пищи, при расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость, при распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного, Т тела достигает 39-40, характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону, нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. Инородное тело ДП: кашель во время еды или игры, свистящее дыхание, цианоз кожных покровов, одышка, обычно родители четко связывают появление этих симптомов с едой или с игрой с мелкими игрушками, заподозрить наличие инородного тела можно при аускультации, рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки, но полностью исключить или подтвердить наличие инородного тела ДП можно только при трахеобронхоскопии под наркозом. 3. Наметьте план неотложных лечебных мероприятий. Обязательная госпитализация! А) придать возвышенное полжение в постели. Б) препятствовать повышению Т тела выше 37,5. В) Обильное питье, отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны). Г) ребенку проводят: парокислородные ингаляции, ингаляции 2% р-ра соды, ингаляции бронхолитика – беродуал (до 6 лет 10 капель, после 20), ингаляции ГКС – будесонид 125-250мкг, ингаляции муколитика – амброксол, при II-III степени тяж вводят дексаметазон 0,6 мг/кг, антигистаминные препараты 2 пок – зиртек, эриус. Д) при неэффективности терапии в течение 12час, при стенозе III степени в течение 6 час – продленная интубация трахеи термопластическими трубками на 1-2 суток и более. Е) Проведение прямой ларингоскопии и промывание гортани изотоническим раствором с ГКС, 2% р-ром гидрокарбоната натрия. Ж) При нарастании ДН проводят трахеостомию (коникотомию) и ИВЛ.

134. Мать 2-летнего ребенка обратилась к врачу с жалобами на исчезновение голоса у ребенка… 1. Ваш предположительный диагноз. Дифтерия зева и дыхательных путей, распространенная форма, Дифтерийный круп, II (стенотическая) стадия. 2. Проведите дифф диагноз. Ложный круп при парагриппе, кори: развитие острое, чаще ночью, с первого дня болезни, голос осиплый, после отхождения мокроты звучность голоса изменяется, кашель грубый, сухой, мало изменяется в процессе заболевания, стеноз гортани возникает внезапно, ларингоскопия – гиперемия и отек слиз оболочки ротоглотк, в подсвязочном пространстве, зернистость задней стенки глотки. Стрептококковая ангина: симптомы интоксикации выражены резко, наложения на миндалинах гнойные, не выступают над поверхностью тканей, легко снимаются, значительная боль в горле, болезненность л/у, нейтрофильный лейкоцитоз, резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Ангина Симановского-Венсана: интоксикация отсутствует, Т субфебрильная, тонзиллит односторонний, миндалины не гиперемированы, нет боли в горле, наложения рыхлые, гнойные, располагаются на поверхности язвы, при снятии кровоточит, небольшой нейтрофильный лейкоцитоз. Инфекционный мононуклеоз: симптомы интоксикации слабо выражены, лицо одутловатое, дыхание через нос затруднено, тонзиллит появляется на 3-5 сутки, боль в горле значительная, наложения выступают над поверхностью тканей, рыхлые, никогда не выходят за пределы миндалин, лейкоцитоз, лимфоцитоз, увелич количества одноядерных клеток, атипичные мононуклеары. 3. Какую дополнительную информацию Вы хотели бы получить у матери? Проводилась ли плановая вакцинопрофилактика? Был ли контакт с больными дифтерией, ангиной, ОРВИ? 4. Наметьте план неотложных лечебных мероприятий. Госпитализация по клиническим и эпидемическим показаниям. Экстренное извещение в центр СЭС. Введение 0,5 мл АДС-М.

135. У мальчика 4 лет вечером повысилась Т тела до 37,8, запершило в горле…. 1. Ваш предположительный диагноз. Острый стенозирующий ларинготрахеит (ложный круп), I степени (компенсированный стеноз гортани) 2. Как вы оцениваете действия матери? Мать оказала мероприятия первой помощи. 3. С какими заболеваниями Вы будете дифференцировать это состояние? Истинный дифтерийный круп: характерны фазность развития (дисфоническая, стенотическая, асфиксическая стадии), прогредиентное течение (4-5 дней), голос осиплый, звонкие ноты не появляются даже при крике, кашель изменяется (вначле мягкий, через сутки сухой, грубый, лающий, на 2-3 день беззвучный), стеноз гортани нарастает постепенно, при ларингоскопии обнаруживается фибринозный налет. Эпиглотит: . Заглоточный абсцесс: жалобы на поперхивание и резкую боль при глотании, при этом пища нередко попадает в нос, больной отказывается от пищи, при расположении абсцесса в носоглотке нарушается носовое дыхание, появляется закрытая гнусавость, при распространении абсцесса на нижние отделы глотки возникает инспираторная одышка, сопровождающаяся хрипением, особенно в вертикальном положении больного, Т тела достигает 39-40, характерно вынужденное положение головы: она запрокинута назад и наклонена в больную сторону, нередко наблюдается припухлость позади угла нижней челюсти и по переднему краю грудиноключичнососцевидной мышцы, диагноз подтверждают при фарингоскопии, при которой обнаруживают флюктуирующую припухлость на задней стенке глотки. Инородное тело ДП: кашель во время еды или игры, свистящее дыхание, цианоз кожных покровов, одышка, обычно родители четко связывают появление этих симптомов с едой или с игрой с мелкими игрушками, заподозрить наличие инородного тела можно при аускультации, рентгенографии и рентгеноскопии грудной клетки, но полностью исключить или подтвердить наличие инородного тела ДП можно только при трахеобронхоскопии под наркозом. Острый обструктивный бронхит: чаще возникает на 2-3 день ОРВИ, сухой кашель, экспираторная одышка, свистящие хрипы, грудная клетка вздута. 4. Предположите план лечебных мероприятий. Госпитализация. А) придать возвышенное полжение в постели. Б) препятствовать повышению Т тела выше 37,5. В) Обильное питье, отвлекающие процедуры (горячие ручные и ножные ванны). Г) ребенку проводят: парокислородные ингаляции, ингаляции 2% р-ра соды, ингаляции бронхолитика – беродуал (до 6 лет 10 капель, после 20), ингаляции ГКС – будесонид 125-250мкг, ингаляции муколитика – амброксол, при II-III степени тяж вводят дексаметазон 0,6 мг/кг, антигистаминные препараты 2 пок – зиртек, эриус. Д) при неэффективности терапии в течение 12час, при стенозе III степени в течение 6 час – продленная интубация трахеи термопластическими трубками на 1-2 суток и более. Е) Проведение прямой ларингоскопии и промывание гортани изотоническим раствором с ГКС, 2% р-ром гидрокарбоната натрия. Ж) При нарастании ДН проводят трахеостомию (коникотомию) и ИВЛ.

136. Ребенок 20 дней госпитализирован в отделение патологии новорожденных.При осмотре:крик средней силы,мышечный тонуси двигательная активность снижены…..

Ответы:

1ваш предварительный диагноз?

Постнатальный сепсис. острое течение.

2 какие дополнительные методы исследования нужно выполнить?

Посев крови,коагулограмма

3 план лечения ребенка

4перечислите неблагоприятные факторы ,способствующие развитию патологии у ребенка

патологическое течение беременности-у матери обострение хронического пиелонефрита, с угрозой прерывания.заменное переливание крови.