XII пара – подъязычный нерв, nervus hypoglossus.
Нерв двигательный, имеет одно двигательное ядро, nucleus nervi hypoglossi, расположенное в нижнем углу ромбовидной ямки в треугольнике подъязычного нерва, trigonum nervi hypoglossi (рис. 34). Из мозга нерв выходит между пирамидой и оливой продолговатого мозга в передней латеральной борозде 10-15 корешками. Из черепа нерв выходит через канал нерва, canalis hypoglossi. Идет вниз на шею, располагаясь между внутренней сонной артерией и внутренней яремной веной, затем поворачивает вперед и вверх, идет по дну ротовой полости, вступает в толщу языка, где и заканчивается.
Выйдя из полости черепа, XII черепной нерв проходит между яремной веной и внутренней сонной артерией, образует подъязычную дугу, или петлю (ansa cervicalis), проходя здесь в непосредственной близости с ветвями спинномозговых нервов, идущих от трех верхних шейных сегментов спинного мозга и иннервирующих мышцы, прикрепленные к подъязычной кости.
Рис. 34. Подъязычный (XII) нерв и его связи.
1 - ядро подъязычного нерва; 2 - подъязычный канал; 3 - менингеальная ветвь; 4 - соединительная ветвь к верхнему шейному симпатическому узлу; 5 - соединительная ветвь к нижнему узлу блуждающего (X) нерва; 6 - верхний шейный симпатический узел; 7 - нижний узел блуждающего нерва; 8 - соединительные ветви к двум первым спинномозговым узлам; 9 - внутренняя сонная артерия; 10 - внутренняя яремная вена; 11 - шилоязычная мышца; 12 - вертикальная мышца языка; 13 - верхняя продольная мышца языка; 14 - поперечная мышца языка; 15 - нижняя продольная мышца языка; 16 - подбородочно-язычная мышца; 17 - подбородочно-подъязычная мышца; 18 - подъязычно-язычная мышца; 19 - щитоподъязычная мышца; 20 - грудино-подъязычная мышца; 21 - грудино-щитовидная мышца; 22 - верхнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 23 - нижнее брюшко лопаточно-подъязычной мышцы; 24 - шейная петля; 25 - нижний корешок шейной петли; 26 - верхний корешок шейной петли.
Красным цветом обозначены ветви, отходящие от продолговатого мозга, фиолетовым - от шейного отдела спинного мозга.
В дальнейшем подъязычный нерв поворачивает вперед и делится на язычные ветви (rr. linguales), иннервируюшие мышцы языка: подъязычно-язычную (m. hypoglossus), шилоязычную (m. styloglossus) и подбородочно-язычную (m. genioglossus), а также продольную и поперечную мышцы языка (m. longitudinalis и m. transversus linguae).
При поражении XII черепного нерва наступает периферический паралич или парез одноименной половины языка (рис. 35), при этом язык в полости рта смещается в здоровую сторону, а при высовывании изо рта отклоняется в сторону патологического процесса (язык «показывает на очаг»). Происходит это в связи с тем, что m. genioglossus здоровой стороны выталкивает гомолатеральную половину языка вперед, тогда как парализованная его половина отстает и язык оказывается повернут в ее сторону. Мышцы парализованной стороны языка со временем атрофируются, истончаются, при этом меняется рельеф языка на стороне поражения — язык становится складчатым, «географическим».
Рис. 35. Поражение левого подъязычного нерва по периферическому типу.
Односторонний паралич языка почти не оказывает влияния на акты жевания, глотания, речи. В то же время возможны проявления признаков пареза мышц, фиксирующих гортань. При глотании в таких случаях заметно смещение гортани в сторону.
В случае двустороннего поражения ядер или стволов XII черепного нерва может наступить полный паралич мышц языка (глоссоплегия), тогда он оказывается резко истонченным и неподвижно лежащим на диафрагме рта. Наступает расстройство речи в форме анартрии. При двустороннем парезе мышц языка нарушается артикуляция по типу дизартрии. Во время разговора создается впечатление, что рот у больного переполнен. Особенно значительно нарушается произнесение согласных звуков. Глоссоплегия ведет также к затруднению приема пища, так как больному трудно продвинуть пищевой комок в глотку.
Если периферический парез или паралич языка является следствием постепенно прогрессирующего поражения ядра XII черепного нерва, то характерно появление в языке на стороне патологического процесса фибриллярных и фасцикулярных подергиваний. Поражение ядер XII черепного нерва обычно сопровождается периферическим (вялым) парезом круговой мышцы рта, при котором губы становятся истонченными, на них появляются морщинки, сходящиеся к ротовой щели («кисетный рот»), больному трудно свистнуть, задуть свечу. Это явление объясняется тем, что тела периферических мотонейронов, аксоны которых проходят в составе VII (лицевого) черепного нерва к круговой мышце рта, расположены в ядре XII черепного нерва.
Если поражены нижний отдел двигательной зоны коры большого полушария или корково-нуклеарные проводящие пути, несущие импульсы от коры, в частности к ядру XII черепного нерва, то (так как подходящие к этому ядру корково-ядерные волокна совершают практически полный перекрест) на стороне, противоположной патологическому процессу, возникает центральный парез мышц языка (рис. 36). Язык при высовывании изо рта оказывается повернутым в сторону, противоположную патологическому очагу в мозге, атрофии языка нет и фибриллярные подергивания в нем отсутствуют.
Рис. 36. Поражение левого подъязычного нерва по центральному типу.
Центральный парез языка обычно сочетается с центральным парезом лицевого нерва и проявлениями центрального гемипареза на той же стороне.
Снижение силы мышц языка, возникающее при их парезе, можно проверить, если обследующий попросит больного надавить кончиком языка на внутреннюю поверхность своей щеки, а сам при этом будет оказывать сопротивление этому движению, надавливая на наружную поверхность щеки больного.
Коротко о главном.
Путь подъязычного нерва
Предцентральная извилина коры больших полушарий (первый нейрон )
↓
Полный перекрест ↓
Второй нейрон пути располагается на протяжении от центрального отдела дна ромбовидной ямки до третьего шейного сегмента спинного мозга ↓
Корешки нерва выходят между пирамидами и оливами продолговатого мозга ↓
Общий ствол выходит из полости черепа через canalis hypoglosseus ↓
Нерв обеспечивает иннервацию мышц языка
Исследование и поражение подъязычного нерва.
Дизартрия – неотчетливая, заплетающаяся речь
Анартрия – отсутствие речи в сочетании с нарушением жевания и глотания
Парез половины языка – при высовывании язык отклоняется в сторону поражения из-за преобладания m.genioglosseus здоровой стороны
Бульбарный и псевдобульбарный паралич.
Бульбарный паралич – периферический паралич, развивающийся при поражении девятой, десятой и двенадцатой пар черепных нервов и проявляющийся дизартрией, дисфонией и дисфагией. При осмотре выявляются атрофии языка, мышц гортани и мягкого неба, фибриллярные подергивания (особенно в мышцах языка), снижение глоточных рефлексов и выявление реакции перерождения в мышцах языка.
Псевдобульбарный паралич – центральный паралич, развивающийся при поражении кортиконуклеарных путей девятой, десятой и двенадцатой пар черепных нервов и проявляющийся дизартрией, дисфонией, дисфагией и патологическими псевдобульбарными рефлексами (орального автоматизма). При осмотре, в отличие от бульбарного паралича, при псевдобульбарном параличе не бывает атрофий и фибрилляций. Глоточный рефлекс сохранен или усилен. Наблюдаются явления насильственного смеха и плача.
Рефлексы орального автоматизма.
Ладонно-ротовой рефлекс Маринеско-Радовичи – сокращение мышц подбородка при штриховом раздражении ладони.
Губной рефлекс Вюрпа – выпячивание губ при поколачивании по верхней губе.
Сосательный рефлекс Оппенгейма – сосательные движения при штриховом раздражении губ.
Назолабиальный рефлекс Аствацатурова – выпячивание губ хоботком при поколачивании по переносице.
Корнеоментальный и корнеомандибулярный рефлексы – сокращение мышц подбородка и движение нижней челюсти в противоположную сторону при прикосновении ваткой к роговице.
Дистанс-рефлексы (оральные) – сокращение губных и ментальных мышц при приближении к лицу какого-либо предмета