B.Приказ уз г. Екатеринбурга от 17.06.97. № 275 "о дальнейшем совершенствовании ор­ганизации помощи больным в коматозном состоянии в лпу г. Екатеринбурга".

В соответствии с рекомендациями МЗ СССР 10-11/14 от 02.02.90. “ О неврологическом обеспечении отделений реанимации общего профиля и отделений кардиореанимации” приказом УЗ N 21 от 16.01.96 “Об организации городской службы экспертизы терминальных состояний (ЭСТС)” все вопросы диагностики, тактики, прогноза исхода больных, пребывающих в бессознательном состоянии в ЛПУ г. Екатеринбурга, переданы экспертной службе терминальных состояний.

Первый опыт работы указанной службы показал, что в большинстве ЛПУ лечение больных с тяжелыми нарушениями со стороны центральной нервной системы вызывают затруднения как в диагностике, так и в тактике лечения. Особый квалифицированный подход необходим больным с ятрогенными осложнениями (постгипоксические, постреанимационные и т.д.).

Кроме того, особого внимания заслуживает экспертиза прогноза исхода у коматозных больных с точки зрения оптимизации объема лечения.

Решение указанных проблем зависит от уровня взаимодействия всех отделений реанимации и неврологии с ЭСТС, в целях обеспечения которого приказываю:

1. Главным врачам ЛПУ:

1.1. Внутренними распоряжениями обязать заведующих отделениями неврологии, интенсивной терапии, анестезиологии и реанимации обеспечить контроль за своевременным информированием ЭСТС о всех случаях:

• госпитальной клинической смерти с эффективной сердечно-легочной реанимацией не позднее 3 часов от начала указанных событий;

• о больных, находящихся в коматозном состоянии нетравматической этиологии в течение 24 часов;

• о больных с черепно-мозговыми травмами, пребывающих в коматозном состоянии более 3 суток.

Информацию передавать диспетчеру ЭСТС с 9.00 до 16.00. в рабочие дни по телефону 298212, старшему врачу скорой помощи по телефону 229194 или 03 круглосуточно.

1.2. Обеспечить круглосуточный доступ в отделения и передачу любой необходимой информации об указанной категории больных по телефону сотрудникам ЭСТС, а также выполнение ими необходимых экспертно-диагностических процедур (электрофизиологические, лабораторные исследования, люмбальная пункция и т.д.).

1.3. В случае, если для проведения дополнительных экспертно-диагностических исследований больной временно переводился из ЛПУ в нейрохирургический центр ГКБ 40, обеспечить круглосуточный прием больного обратно. Причем, данную повторную госпитализацию считать неотложной.

2. Главному врачу МУ "Скорая медицинская помощь" - И.Б. Улыбину:

2.1. Установить внутренними распоряжениями систему конкретного взаимодействия между ЭСТС, оперативными службами, бригадами СП и ЛПУ.

2.2. Обеспечить перевозки силами реанимационных бригад больных по направлению ЭСТС.

3. Главному невропатологу -нейрореаниматологу А.А. Белкину:

3.1. Провести серию совещаний с заведующими отделений реанимации, анестезиологии, интенсивной терапии, нейрореанимации по разъяснению и укреплению методического единства между догоспитальным и госпитальным этапами при оказании помощи коматозным больным.

3.3. Организовать при факультете усовершенствования врачей УГМА постоянно действующий цикл усовершенствования по неотложной неврологии и нейрореаниматологии.

3.4. Обеспечить ежемесячное предоставление в лечебный отдел УЗ аналитического отчета о всех случаях тяжелых ятрогенных осложнений среди тяжелых больных в ЛПУ города.

4. Контроль за взаимодействием ЛПУ, СМП и ЭСТС возложить на заместителя начальника УЗ по лечебной работе В.Г. Тутунина.

Начальник управления здравоохранения администрации г. Екатеринбурга: С.А.АКУЛОВ

C.Типовой протокол осмотра нейрореанимационного больного службы ЭСТС (соответствует структуре информационно-аналитической банка коматозного состояния)

D.Карта мониторинга неотложного состояния (заполняется врачами скорой помощи при госпитализации больных с угнетенным сознанием)

1 Так мы обозначаем церебральную недостаточность в виде угнетения сознания на фоне политравмы, острой кровопотери, эклампсии, экзогенной или эндогенной интоксикации, острой дыхательной недостаточности, состояния после реанимации и других неотложных состояний.

2 При отсутствии речи, “словесной окрошке” или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии афатических нарушений и проконсультироваться с невропатологом или нейрореаниматологом.

3 Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Консультируйтесь с нейрореаниматологом.

4 При появлении пульса и устойчивого АД с целью защиты мозга используйте данный лекарственный протокол. Оценка тяжести постреанимационной энцефалопатии и дальнейшая терапия описана в соответствующем разделе настоящего руководства

• токоферол 30% 6.0 в/м

• седуксен 0.5%( реланиум 0.5%) 2.0 в/в

• тиопентал натрия ( диприван ) 200 мг в/в или в/м

• физиологический раствор 0.9 % - 300,0+ трентал 100 мг в/в капельно

• метилпреднизолон (30 мг/кг массы тела болюсное одноразовое введение 1/4 рассчитанной дозы)

5 По каждому признаку нужно принимать во внимание наилучший ответ или реакцию больного

6 Не надо забывать, что реализации двигательной реакции может препятствовать наличие плегии или пареза с одной или двух сторон. Консультируйтесь с нейрореаниматологом.

7 При отсутствии речи, “словесной окрошке” или невыполнении инструкций при явно достаточном уровне бодрствования нужно подумать о наличии афатических нарушений и проконсультироваться с невропатологом или нейрореаниматологом.

8 При подозрении на травму шейного отдела позвоночника сначала необходима иммобилизация.

9 Следует избегать растворов глюкозы (кроме состояния гипогликемии) и других гипотонических растворов, так как это может усиливать отек мозга.

10 Подробно об уходе за мочевым пузырем читайте в разделе о нейрореанимационном уходе

11 Полученная в этот период черепно - мозговая травма может сопровождаться ретроградной амнезией, поэтому больной может отрицать факт получения травмы.

12 Стандартная методика проведения проб описана в разделе экспертизы смерти мозга

13 При обследовании больного в бессознательном состоянии парезом следует считать снижение силы менее 3 баллов. Значимым для мониторинга является изменение силы на 1 балл.

14 Следует помнить о том, что тотальная мышечная атония может быть вызвана влиянием медикаментов, в первую очередь, миорелаксантов. Для исключения подобных ситуаций гипердиагностики глубокой комы автор внедрил в стандарт исследования бригадой ЭСТС больных в бессознательном состоянии принятый в анестезиологии метод TOF (train of four) - стимулированной экспресс миометрии аппаратом TOF GUARD.

15 Органическое (анатомическое нарушение целостности в результате спинальной травмы, инсульта) или функциональное (диффузная церебральная гипоксия, ишемия, головного мозга) нарушение активности проводящих путей спинного мозга. Может быть стойким и преходящим.

16 Подробнее о порядке обращения в ЭСТС смотрите в приложении.

17 Если у больного углубится угнетение сознания или нарастет очаговая симптоматика, незамедлительно назначайте маннитол 1-2 г/кг.

18 Следует помнить, что отек соска зрительного нерва может быть и при дыхательной недостаточности, ведущей к задержке в крови СО₂

19 Следует помнить о кумулятивном эффекте барбитуратов, что приводит к длительному (более 12 часов) периоду полувыведения препарата

20 Приведенный протокол может быть использован в любых отделениях, независимо от наличия мультирежимных вентиляторов последнего поколения. Высочастотная вентиляция обеспечивает эффективный вибромассаж при санации и позволяет компенсировать неизбежно возникающую при этом значимую для ВЧД гипоксию.

21 Дисфагия (нарушение кровообращения в вертебробазилярном бассейне, черепно-мозговая травма, миастения, полирадикулоневрит и т.д.) – нарушение глотания из-за пареза мышц глотки и языка. Входит в синдромокомплекс бульбарных нарушений. Опасно из-за аспирации слюны или пищи.

22 Начало энтерального кормления через 24 часов после поступления в ПИТ.

23 Утренняя клизма снижает риск непроизвольного опорожнения кишечника в течение дня, после нее больному достаточно подстелить прокладки.

24 Добиться стерилизации пузырной мочи часто добиться не удается, поэтому цель терапии - уничтожить бактерии в верхних мочевых путях.

25 Целесообразно написать расписание с указанием точного времени поворота или изменения положения тела больного в постели. Для простоты контроля используется схема перемещения подушки, предусматривающая на каждый момент времени строго регламентированное ее положение под каким-то сегментом (ягодицы, плечи, голова и т.д.) тела, измененяемое каждые 3 часа.

26 Приведенная схема рассчитана на неосложненное течение коматозного состояния средней степени тяжести (восстановление сознание начинается в течение 3 суток). Если восстановление сознания не укладывается в приведенные временные рамки, следует консультироваться со службой ЭСТС.

27 Подобное рецидивирующее течение коматозного состояния, как правило, связано с диагностической или лечебно-тактической ошибкой

28 Подробный текст наиболее важных документов можно прочитать в приложении 1

29 "Инструкция по констатации смерти мозга", приложение №2 к приказу МЗМП №189

30 Не исследуется при подозрении на травму шейного отдела позвоночника

31 Это состояние также называют апаллическим, т.е.»без коры». В общей реаниматологии термин ВС более распространен.

32 Единственным в России препаратом этой группы является НИМОТОП (производитель фирма Bayer) , флаконы с раствором для инфузии содержащие 10 мг нимодипина, таблетки по 30 мг нимодипина.

33 Под неблагоприятным исходом понимается смерть, вегетатив­ное состояние, полное отсутствие самостоятельности в быту.

22

Andrew A. Belkin MD, Ph.D.