Приложения a.Приказ уз г. Екатеринбурга от 16.01.96. № 21 "Об организации экспертной службы терминальных состояний".

На основании приказа городского управления здравоохранения №52 от 05.03.1990 “Об организации городского неврологического центра сосудистого профиля” на базе неврологического отделения ГКБ 40 был создан блок нейрореанимации для оказания помощи больным с сосудистыми заболеваниями ЦНС. За прошедший период через указанный блок прошло более 1,8 тысяч больных не только с сосудистыми, но и другими заболеваниями, осложненными тяжелым неврологическим дефицитом в виде коматозного состояния. Анализ деятельности блока показал, что госпитализация больных в коматозном состоянии на фоне острого нарушения мозгового кровообращения в специализированное отделение нейрореанимации позволила снизить летальность на 12%, но в то же время увеличила число выживших больных, оставшихся в хроническом бессознательном состоянии или с тяжелой инвалидизацией, исключающей самообслуживание.

С другой стороны, нейрореанимационная помощь больным в коматозном состоянии, вызванном диабетом, травмой, интоксикацией, менингитом, постреанимационной болезнью, эклампсией, острой дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточностью и т.д. позволила на 30% улучшить исход с минимальным неврологическим дефицитом. Анализ показал также, что наилучшие результаты были достигнуты у больных, которым была оказана ранняя специализированная помощь, что позволило предупредить развитие необратимых изменений со стороны ЦНС и формирования вегетативного состояния. Поэтому возникла настоятельная необходимость наряду с оказанием помощи сосудистым больным, создать систему специализированной нейрореанимационной помощи больным с несосудистой патологией.

В связи с вышеуказанным, а также с учетом решений медицинского совета “О совершенствовании реанимационно-анестезиологической помощи населению г. Екатеринбурга” N 15 от 12 августа 1995 и методических рекомендаций МЗ СССР 10-11/14 02.02.90. “О неврологическом обеспечении отделений реанимации общего профиля и кардиореанимации”, а также на основании действующего приказа №52 от 05.03.1990 “Об организации городского неврологического центра сосудистого профиля” приказываю:

1. Создать с 01.01.96. в составе МУ “Скорая медицинская помощь” городскую экспертную службу терминальных состояний (ЭСТС) для решения следующих задач:

• Мониторное наблюдение за больными с нарушениями сознания любой этиологии в стационарах города с момента госпитализации до исхода заболевания.

• Консультативная помощь в диагностике и лечении неотложных неврологических состояний в ЛПУ города.

• Экспертная помощь по установлению прогноза исхода ком и разработке тактики их лечения.

• Экспертиза смерти мозга.

• Учебно-методическое обеспечение неврологических и реанимационных отделений по вопросам неотложной неврологии и нейрореанимации.

2. Назначить главного внештатного невропатолога УЗ к.м.н. А.А.Белкина руководителем городской службы экспертизы терминальных состояний.

3. Утвердить положение “Об оказании неотложной неврологической лечебно-консультативной помощи в ЛПУ г. Екатеринбурга” (приложение 1) и “Положение о городской экспертной службе терминальных состояний” (приложение 2) .

4. Определить в качестве клинических баз ЭСТС блок нейрореанимации городского неврологического центра сосудистого центра ГКБ 40 для больных сосудистого профиля и отделение реанимации объединения “Новая больница” для больных несосудистого профиля.

6. Назначить общим научным руководителем ЭСТС д.м.н. Зислина Б.Д.

7. Руководителю ЭСТС, главному невропатологу УЗ- Белкину А.А:

7.1. Подготовить к 01.02.96. смету расходов ЭСТС и перечень необходимого оборудования.

7.2. Принять на себя организационно-методическое руководство деятельностью клинических баз. Представить к 01.02.96. на утверждение план работы на 1996.

7.3. Представить к 01.02.96. в отдел медицинской техники заявку на оборудование отделений нейрореанимации ГКБ 40 и “Новой больницы” на 1996.

8. Директору МУ "Скорая медицинская помощь” - Шапошникову А.Ю:

8.1. Ввести должность руководителя службы экспертизы терминальных состояний в статусе заместителя директора МУ “Скорая медицинская помощь”. Назначение и освобождение от должности начальника ЭСТС осуществлять по согласованию с начальником ГУЗ на контрактной основе. Ввести на общих основаниях должность старшей сестры ЭСТС.

8.2. Утвердить до 01.02.96. штатное расписание и положение об ЭСТС, обеспечить к 01.06.96. подбор и обучение кадров ЭСТС.

8.3. Обеспечить к 01.02.96. выездную бригаду ЭСТС компьютерной техникой, программным обеспечением для сбора, хранения и обработки информации по мониторингу.

8.4. Заключить до 20.01.96. договоры на круглосуточное обеспечение специальным санитарным автотранспортом выездную бригаду и легковым автомобилем руководителя ЭСТС. Предусмотреть оснащение реанимационным оборудованием. Обеспечить соответствующую диспетчерскую поддержку.

8.5. Заключить до 01.02.96 договоры с диагностическими центрами на лабораторное и диагностическое обеспечение ЭСТС.

8.6. Заключить до 01.02.96. договоры на сервисное обслуживание и ремонт оборудования ЭСТС.

9. Главному врачу ГКБ 40- Каюмову Г.Г.:

9.1. Внутренним приказом с 01.02.96. преобразовать блок нейрореанимации неврологического центра сосудистого профиля в отделение нейрореанимации и интенсивной терапии в пределах утвержденного штатного расписания.

9.2. Представить на утверждение к 01.02.96. окончательную редакцию “Положения о городском неврологическом центре сосудистого профиля” с учетом организации и деятельности ЭСТС.

9.3. Обеспечить выполнение п. 6 приказа УЗ №52 от 05.03.90. о научном руководстве городского неврологического центра сосудистого профиля.

10. Заместителю начальника управления по медицинской технике - Цикину А.Ю-:

10.1. Обеспечить к 01.02.96. закупку необходимого лабораторного и диагностического оборудования для ЭСТС.

10.2. Утвердить и включить в план на 1996 год заявку на оборудование отделений нейрореанимации ГКБ 40 и “Новой больницы”.

11. Директору МП “Санавтотранс” - Овечкину Г.И.

Выделить 1 легковой автомобиль МУ “Скорая медицинская помощь” для обеспечения ЭСТС. Режим работы согласовать с МУ “Скорая медицинская помощь”.

12. Главным врачам ЛПУ

12.1. Обеспечить (приложение 1) круглосуточную передачу старшему врачу СП информации о всех случаях клинической смерти, сердечно-легочной реанимации не позднее 3-6 часов от начала указанных событий, а о больных в коматозном состоянии другой этиологии не позднее 48 часов.

12.2. Обеспечить предоставление полной информации о больных и круглосуточный доступ в отделения сотрудникам ЭСТС.

12.3 Обеспечить неотложную госпитализацию больных из нейрореанимационных отделений ЭСТС после оказания специализированной помощи.

13. Заместителю начальника управления по экономике - Ясногородской И.Б.:

Утвердить к 01.02.96. штатное расписание и смету расходов ЭСТС на 1996 г. (Приложение 3).

14. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника управления здравоохранения Щербинина В.О.

Начальник управления здравоохранения: С.А.Акулов

Приложение 1

«Утверждаю”

Начальник управления здравоохранения

администрации г. Екатеринбурга: С.А.АКУЛОВ

ПОЛОЖЕНИЕ

об оказании неотложной неврологической лечебно-консультативной помощи в лечебно-профилактических учреждениях г. Екатеринбурга.

В соответствии с рекомендациями МЗ СССР 10-11/14 от 02.02.90. “ О неврологическом обеспечении отделений реанимации общего профиля и отделений кардиореанимации” и приказом УЗ N “Об организации городской службы экспертизы терминальных состояний (ЭСТС)” все вопросы диагностики, тактики, прогноза исхода первичных и вторичных неотложных неврологических состояний у больных, находящихся в ЛПУ г. Екатеринбурга, передаются экспертной службе терминальных состояний.

Клинические состояния, развившиеся в ЛПУ, требующие участия ЭСТС:

• первичные неврологические катастрофы, развившиеся в период нахождения в ЛПУ:

острые нарушения мозгового кровообращения;

судорожные состояния неясной этиологии;

энцефалиты, менингиты и пр. инфекционно-воспалительные заболевания тяжелой степени;

полирадикулоневрит с восходящим типом течения типа Ландри;

миастеническое состояние;

• энцефалопатии критических состояний, возникших на фоне:

политравмы;

острая кровопотери;

эклампсии;

экзогенной или эндогенной интоксикации;

острой дыхательной недостаточности;

состояния после реанимации ;

• состояния угнетенного (оглушение-сопор-кома) или измененного сознания неясного генеза.

Система взаимодействия ЭСТС с ЛПУ и управлением здравоохранения:

-при возникновении указанных выше показаний первичный вызов немедленно производится из ЛПУ от имени заведующего соответствующего отделения, дежурного врача, начмеда;

- приказом УЗ утверждено, что заведующим отделениями или лицам, их заменяющим, надлежит информировать диспетчера ЭСТС по телефону ст. врача СП о всех случаях клинической смерти, сердечно-легочной реанимации не позднее 3 часов от начала указанных событий, а о больных в коматозном состоянии любой этиологии не позднее 2 суток;

- после первичного осмотра бригада ЭСТС определяет индивидуально необходимость и форму последующего мониторинга состояния больного;

- после каждого посещения бригады ЭСТС заведующий отделением или дежурный врач подписывает акт вызова, где указываются все проведенные манипуляции;

- при необходимости дообследования больного путем компьютерной или ядерно-магнитно резонансной томографии или специализированного нейрореанимационного ухода больной переводится на 3-7 дней в отделение нейрореанимации ГКБ 40 или его филиал в “Новой больнице”, где уточняется диагноз и разрабатываются рекомендации по дальнейшему лечению бол­ьного. В случае необходимости больному проводится нейрохирургическое лечение;

-после выполнения требуемого объема дообследования или лечения больной возвращается в первоначальное отделение, причем, любой перевод осуществляется без задержки в неотложном порядке;

-межбольничные перевозки осуществляются в зависимости от состояния больного трансопортом ЛПУ или на хозрасчетной основе линейной или реанимационной бригадой СП;

-вопрос о переводах больных в нейрореанимационное отделение решает только ответственный врач ЭСТС, полностью контролирующей оборот нейрореанимационной койки;

- по всем случаям, где неотложное неврологическое состояние развивалось как ятрогенное осложнение, в лечебный отдел подается экспертный отчет за подписью директора ЭСТС;

Объем оказываемой консультативной, диагностической, лечебной помощи:

• Консультативно-диагностическая помощь:

- углубленный неврологический осмотр по методике, принятой в госпитале имени Джонса Гопкинса (окулоцефалические и окуловестибулярны пробы, осмотр глазного дна, вегетативные пробы под контролем кардиомонитора);

- люмбальная пункция с ликворометрией и пробами по Л.М.Поповой;

-электроэнцефалография (при необходимости холтеровское мониторирование) с использованием методики вызванных потенциалов;

- транскраниальная доплерография;

- церебральная оксиметрия;

- исследование кислотно-основного состояния, газового и электролитного состава крови и ликвора;

- осмометрия крови и ликвора;

- спирометрия;

- использование дополнительного обследования:

коагулография

компьютерная томография

ядерно-магнитно резонансная томография

миография

бактериологическое и вирусологическое исследование

исследование медиатров и гормонов

- формирование итогового экспертно-консультативного заключения о состоянии больного, создание индивидуального плана тактических и лечебных мероприятий, направление на перевод в нейрореанимацию.

В случае наличия у больного состояния угнетенного сознания он включается в систему дистанционного мониторинга коматозного состояния (ДМКС).

Дистанционный мониторинг коматозного состояния (ДМКС)

Система включает компьютерную программу мониторинга, в которую информация о больном включается по сигналу врача скорой помоши сразу после первого осмотра на месте. В дальнейшем мониторинг больного осуществляется путем периодического диалога по телефону с соответствующим лечебным учреждением в 1, 3, 7, 14 сутки. Диалог ведется по телефону с использованием формализованного опросника. Вся информация фиксируется в виде текстового файла в базе данных.

На основании вводимой информации о больном система выдает несколько вариантов оценки его состояния:

а) динамика состояния положительная;

б) состояние без изменение;

в) отрицательная динамика.

В ситуации а) и б) больной остается на мониторировании и осматривается нейрореаниматологом в плановом порядке до момента наступления исхода: выздоровление, инвалидизация, смерть. В течение всего периода наблюдения нейрореаниматолог не только фиксирует изменения состояния, но и принимает активное участие в лечебном процессе: делает назначения по медикаментозному, респираторному, реабилитационному ведению, организует проведение дополнительных обследований, привлечение консультантов.

В ситуации в) высока вероятность лечебной или диагностической ошибки. К такому больному нейрореаниматолог выезжает экстренно с соответствующим оборудованием, позволяющим уточнить диагноз и провести специальные лечебные мероприятия. В частности, использование транскраниальной доплерографии, компьютерной энцефалографии и углубленного неврологического осмотра позволит с точностью до 80% определить уровень поражения мозга, степень функционального дефекта и прогноз на восстановление.