Комментарии

Кома при травме - один из наиболее благоприятных вариантов данного состояния. Более, чем в 20% случаев восстановление сознания происходит через стадию апаллического (вегетативного) статуса. Данная категория больных требует особенного терпения в реабилитации и тщательного ухода в течение длительного времени, так как после травмы полное восстановление сознания возможно даже через 8-12 месяцев. Исходя из этого, решения о паллиативной помощи или отказе от реанимации должны приниматься крайне ответственно.

Кома при опухолях

Опухоли в настоящее время обычно диагностируются до появления нарушений сознания и являются относительно редкой причиной комы неизвестной этиологии. Однако все же иногда диагностические трудности возникают, особенно при отсутствии анамне­стических данных и нарушениях сознания такой степени, когда выяснение анамнеза не­возможно.

Кома при опухолях может развивается в результате действия различных механиз­мов:

1. Опухоли могут сопровождаться судорогами с последующим постприпадочным состоянием, которое отмечается при судорожных синдромах и другой этиологии.

2. Кровоизлияние в опухоль, осложняя клинику последней, приводит к таким же нарушениям, которые наблюдаются при кровоизлияниях в мозг. Этот механизм относи­тельно редок.

3. Опухоль прогрессивно увеличивается в размерах и сопровождается развитием отека и смещения мозга, приводя к развитию синдромов вклинения. Характер опухоли влияет только на скорость развития этих синдромов.

4. Опухоль может внезапно перекрывать пути циркуляции спинномозговой жид­кости. При этом происходит сдавление и смещение вниз ствола мозга.

5. Опухоль непосредственно инфильтрирует и разрушает активирующие системы мозга. При этом наблюдается клиническая картина прогрессирующего углубления со­стояния оглушения.

Наибольшей информативностью при диагностике опухолей обладают компьютерная или магнитно-резонансная томографии, которые в стадии коматозного состояния не всегда технически возможны. В такой ситуации большое значение приобретает люмбальная пункция, при которой может быть получена белково - клеточная диссоциация, то есть высокое содержание белка при минимальном лейкоцитозе.

Комментарии к лечению

В качестве специфических мероприятий следует использовать инъекции гидрокортизона 125 мг в/м х 3 раза в день и дегидратацию лазиксом 20мг х 1-2 раза в день с соответствующей коррекцией гипокалиемии.

Прогнозирование исхода коматозных состояний Обзор проблемы

В случае комы прогноз важен, по крайней мере, в двух аспектах: решение деонтологиче­ских вопросов для родствен­ников больного и принятие тактических решений при состав­лении про­граммы интенсивной терапии.

В условиях высокого дефицита реанимационного коечного фонда и высокой стоимости затрат на лечение больного в коме, особен­но в хроническом вегетатив­ном состоянии, прогноз приобрета­ет особое значение для планирования пребывания больного в отделе­нии реани­ма­ции. По данным D.A.Shewmon, средняя стои­мость лечения больно­го в коме составляет 50 000 долларов (в среднем для реанимацион­ного больного общего профиля ‑ 2841 доллар). Значительно дешевле обошлось бы пребы­вание больного в менее дорогостоящем сестрин­ском отделении ухода или дома в окруже­нии родствен­ников, подготовленных к правильному уходу. Подобный разумный подход требует достаточно точной ориентировки в перспективах и степени восста­новления боль­ного.

Особую группу тактических решений представляют так называе­мые "Do Not Resuscitate (DNR)" решения (см. выше). Это не означает, что больному прекраща­ется оказание помощи. Просто при возникнове­нии терминаль­ного состоя­ния, такому больно­му не проводятся реани­мационные мероприятия.

Актуальность в последние годы приобрело развитие службы транспланто­логии. Поиск ранних признаков небла­гопри­ятного исхода позволит своевременно начинать отбор потенциаль­ных доноров для пересадки органов.

В приведенных соображениях лежит объяснение того обстоя­тельства, что в тече­ние 10 последних лет большая группа исследова­телей, в числе которых и автор настоящего пособия, ведет поиск ключевых признаков прогноза.