E.Вегетативное состояние (вс)31

1.Определение

Подострое или хроническое состояние, характеризующееся восстановлением бодр­ствования при полной утрате познавательных функций.

2.Диагностика

• Возникает спустя 2-3 недели после коматозного состояния

• Открывание глаз без познавательной деятельности и фиксации взора.

• Невыполнение даже примитивных инструкций.

• Отсутствие адекватных эмоциональных реакций.

• Наличие медленных движений в конечностях без какой-либо цели.

• Формирование циклов сна и бодрствования.

• Повышение мышечного тонуса.

• Двигательные автоматизмы типа жевания, лизания, сосания.

• Хватательные рефлексы в конечностях.

• Компенсация витальных функций, не требующая протезирования или постоянной кор­рекции.

• Диффузные патологические ЭЭГ- признаки в виде диффузного замедления ритма и от­сутствия ответа на стимуляцию

3.Лечебная программа

Принято разделять ВС на преходящее и персистирующее. Судить о том, какой вариант ВС имеется у конкретного больного, можно только ретроспективно, но не ранее чем через 3-6 месяцев от начала ВС. Чаще всего вегетативное состояние как этап восстановления сознания демонстрируют больные после тяжелой черепно-мозговой травмы (до 20%) , поэтому этим больных полный объем помощи оказывают в течение 12 месяцев.

Ведение больных с ВС состоит из 3 этапов:

A)Реанимационный этап

Представляет стандартный протокол нейрореанимационной реабилитации и церебротропной терапии в полном объеме. После его выполнения, при условии адекватности спонтанного дыхания (обычно это бывает на исходе 4 недели после развития коматозного состояния), их переводят в соматическое отделение.

B)Постреанимационный этап

Этап соматического (чаще неврологического или нейротравматологического) отделения, где есть возможность для полноценного ухода (см. соответствующий раздел настоящего пособия). При этом обязательно участие родственников или лиц, которым предстоит осуществлять этот уход в течение длительного времени. На этом этапе осуществляются мероприятия, позволяющие обеспечить в дальнейшем независимость больного от необходимости постоянного медицинского ухода (гастростомия, деканюляция или установка стальной трахеостомы при отсутствии эффективного кашлевого рефлекса).

Продолжительность этапа обычно составляет не более 2 - 3 недель.

C)Этап домашней реабилитации

В период пребывания дома в привычной для больного обстановке существует вероятность положительной динамики в восстановлении познавательной деятельности. На фоне минимальной поддерживающей терапии (ноотропы, антиконвульсанты, антидепрессанты) продолжающегося общего ухода особое внимание уделяется вербальной стимуляции в окружении близких и знакомых больного. Особое значение в этой ситуации имеет поддержание позитивного настроя у всех участников лечения. Негативизм, раздражение со стороны ухаживающих заметно тормозит восстановление.

Наблюдение данной категории больных осуществляет служба ЭСТС путем очных и заочных периодических контактов. При необходимости в домашних условиях проводятся нейрофизиологические исследования (ЭЭГ, транскраниальная доплерография и т.д.) для уточнения показаний и дозировок соответствующих препаратов (вазоактивные, ноотропы, антиконвульсанты, антиспастики). В отдельных случаях для проведения специфических процедур у больные, демонстрирующие положительную динамику восстановления сознания, госпитализируются в специализированные отделения (например, для лечения контрактур).

При отсутствии положительной динамики в значимые сроки (6-12 месяцев) проводится магнитно-резонансная томография для подтверждения персистирующего характера вегетативного состояния. В этом случае, по согласованию с родственниками, больному назначается максимально паллиативный протокол и отказ от реанимации (ООР).